中心静脉导管的临床应用及意义

在这些例子中，CVP有助于诊断心房低压 的原因。
舒张末期ECG上的P波消失的诊断意义并 不如CVP上炮形波的特征性改变。
三尖瓣病变:
三尖瓣返流时：
由于瓣膜关闭不全而使心房的收 缩期出现异常的灌注，在CVP波 形的收缩期早期出现宽而高的CV波，而收缩期x谷消失。 CVP波形被认为是反映右心室 压力的波。
适当补充血容量
强心、给氧、利尿，纠正酸中 毒，适当控制补液或谨慎选用 血管扩张剂 控制补液，用血管扩张药扩张 容量血管及肺血管
强心、补液试验，血容量不足 时适当补液。
补液试验：等渗盐水250ml于5~10min内经静脉注入，如血压升高而CVP不变，提示血容
量不足，如血压不变而CVP升高0.29~0.49kpa（3~5cmH2O)则提示心功能不全
❖ 形成心房压力的Y谷,又称心房舒张期萎陷
CVP的关注点
CVP波形的时限 记住CVP的几种波形 收缩期和舒张期 压力、流量和容量的关系
CΒιβλιοθήκη BaiduP监测的临床意义
1．心律失常 2.三尖瓣病变
3.右心室心肌缺血与梗死 4.心包缩窄 5.心包压塞
心律失常
❖ 窦性心动过速：a、c波融合 ❖ 房颤：a波消失，c波更为明显
正常CVP波形形成的机制
右房压力的变化
CVP波形组成
一般由a、c、x、v、y5个波组成。
a波：
❖ 由心房收缩引起 ❖ 位于ECG的P波之后 ❖ 反映右心房收缩功能 ❖ 其作用是在右心室舒张末期向右心室排血
C波：
❖ 是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房 突入，而导致右心房压一过性增高所致
❖ 因而它一定应对于ECG上的QRS波开始出现的 时刻
谢 谢！
精确测量CVP的关键
如何决定压力传感器零点的位置
腋中线
最常采用的位置
但它与胸腔内心脏的位置（或右房的位置）间 也没有必然的联系 压力传感器被固定在这个位置传导CVP值比实际 值平均要高出5mmHg
Courtois等认为传感器的首选位置应与右心房的顶部相水平， 这个位置应在第四肋间，胸骨水平以下约5cm处。
三尖瓣狭窄时：
舒张期心房排空和右心室的灌注受限，这时平均CVP升 高，舒张期右心房和右心室之间产生的压力梯度增加， 表现为a波异常明显，y谷降低。
引起右心室弹性下降的情况（如肺动脉高压）也可导致
舒张末期的a波明显，但一般不会降低y谷的幅度。
右心室心肌缺血与梗死
这些情况可导致体循环低血压 与PA 楔压相比：CVP异常升高，出现明显的a波和 v波。 前者是由于心房收缩，向僵硬的右心室射血所引 起；后者是因为常同时存在的三尖瓣返流所致。 当右心房和右心室同时梗死时，CVP波形变钝，心 排血量下降
X波：
❖ 在C波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始 舒张，使右心房压快速下降所致
❖ 形成心房压力的X谷，又称心房收缩期萎陷
V波：
❖ 位于X波之后，是由于右心房舒张，快速充盈结果 ❖ 此时相当于收缩晚期，三尖瓣仍处于关闭状态 ❖ 相对应于ECG的T波之后。
Y波：
❖ 位于V波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快 速排空所致
中心静脉导管的临床应用及意义
中心静脉穿刺置管
（Central venous catheterization, CVC）
适应症： 需要进行静脉营养、抗生素治疗、 化疗、血液透析、无法建立外周 静脉通路的危重病人 需要监测中心静脉压、大量快速 补液的严重创伤或急性循环衰竭 病人 中心静脉置管数量逐年上升 美国每年就有六百万的CVC，以 至于有人质疑CVC是否被滥用
CVC常用穿刺入路
颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 颈外静脉、肘前静脉等 外周静脉入路
正确的中心静脉尖端位置
导管正确位置: 上腔静脉下部 右心房上部 锁骨下静脉穿刺 置管导管异位发 生率最高 达10－30％
中心静脉压（Central venous pressure, CVP）监测
血容量
右心前负荷
右心功能
争议
有关使用肺动脉（PA）导管和中心静脉压（CVP） 监测的争议还在继续 中心静脉直接置管监测无疑比临床猜测要准确的 多
即使在最理想的临床情况下，颈外静脉体检对CVP的 判断也是十分不精确的。最多只能用来判断CVP是否 升高。
中心静脉直接测压并观察其波形的变化可为诊断 心血管疾病血液动力学的变化提供宝贵的信息
✓ 因为没有了心房的收缩，心房容量在舒张末期和收缩早期变得更 大，当房颤心室率低时：CVP波形上可见到房颤波
❖ 房室收缩同前或出现交界性节律时：
✓ 心房收缩先于心室收缩的正常顺序被改变，取而代之是心房与心 室同步收缩。此时三尖瓣处于关闭状态，导致CVP波形上出现高炮 形的a波。
❖ 室性心律时：
✓ 正常房室收缩的同步性消失，在CVP波形上也可找到相似的高炮样 波形。
心包缩窄：
心包缩窄限制了静脉血向心脏的回流，使每 搏量和心排出量均下降 ，CVP升高
波形与右心室梗死相似，明显的a波、v波,陡 峭的x谷和y谷（使波形呈现M型或W型）。
心包压塞
由于心包积液压迫心脏而使舒张早期，血 流从心房向心室的移动发生障碍
CVP波形呈现单相的均匀的变化,仅有x谷 而y谷降低甚至消失.
在容量输液过程，CVP不高
表明右心室能排出回心脏的血量 可作为判断心脏对液体负荷的安全指标
引起CVP变化的原因及处理
CVP
低 低 高 高
正常
AP
低 正常 低 正常
低
原因
处理
血容量不足
补充血容量
心功能良好，血容不足
心功能差，心排血量减少
容量血管过度收缩，肺循 环阻力增高
心脏排血功能减低，容量 血管过度收缩，血容量不 足或已足
CVP监测与临床应用
正常值:CVP 4～12cmH2O CVP的高低取决于心功能、血容量、静脉血管 张力、胸内压、静脉血回流量和肺循环阻力等 因素 其中尤以静脉回流与右心室排血量之间的平衡 关系最为重要。
监测CVP的目的
是根据提供适当的充盈压以保证心排血 量 由于心排血量不能常规测定，临床工作 中，常依据动脉压的高低、脉压大小、 尿量及临床症状、体征结合CVP变化对病 情作出判断，指导治疗。