慢阻肺患者的规范化社区管理和随访

高危人群
行肺功能检测
使用支气管舒张后 FEV1/FVC<70%
诊断为慢阻肺
无条件行肺功能检测
吸烟、年龄等病史特征和根据 慢性咳嗽等主要症状及持续时 间可作为重要线索，提示慢阻
肺临床诊断的可能
慢阻肺社区慢病管理流程框架
• 初诊患者按照急性 加重风险将慢阻肺 患者分为三个管理 等级
评估
• 根据慢阻肺管理等 级制定不同的随访 方案
流感疫苗 肺炎疫苗
流感疫苗 肺炎疫苗
D组 吸入糖皮质激素联合长效β2受 戒烟（可包 体力活动 流感疫苗
体激动剂（布地奈德/福莫特罗） 含药物治疗）
肺炎疫苗
或/和 长效抗胆碱能药物：噻托溴铵
肺康复治疗
什么是慢阻肺急性加重？
定义
危害
治疗目标
慢阻肺急性加重是指 患者呼吸道症状恶化 的程度超出正常的日 间变异，并导致需要 改变治疗措施。
2
来的急性加重风险。
积极倡导全民戒烟。
主要治疗目标是缓解症
3
状和降低未来急性加重
的发生风险。
慢阻肺稳定期管理不应
4
仅限于药物治疗，应辅 以适当的非药物干预。
GOLD 2017
慢阻肺稳定期的治疗
药物治疗
非药物治疗
推荐方案
基本治疗
推荐
A组 短效抗胆碱能药物（需要时） 戒烟（可包 体力活动
如：异丙托溴铵或
稳定期高风险患者
• 稳定期患者 • GOLD C组+D组
急性加重患者
• 呼吸系统症状恶化 • 导致需要改变药物
治疗方案
项目
一级管理
二级管理
管理对象 建立健康档案 非药物治疗
A，B组 立即 立即开始
药物治疗（确诊后） A组按需或酌情使用； B组立即开始
随访周期
6个月一次
Baidu Nhomakorabea随访肺功能
1年一次
随访症状
6个月一次
CT 提示肺气肿、肺大泡或慢性支 糖尿病及代谢性疾病
生物燃料接触
气管炎
焦虑、抑郁
40 岁及以上
血气分析提示慢性呼吸衰竭 肺癌
家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿等） 心脏超声提示右心功能不全 骨质疏松
儿童时期下呼吸道感染史
B 超提示肝肾功能受损（淤血性 营养不良
非药物干预方案
服药情况
慢阻肺询问
.询问项目
询问日期 询问方式 询问机构 询问人员 症状 吸烟量（支/周） 并发症 伴随疾病 措施描述 目前评估 是否转诊 转诊机构及科别 转诊原因
年度评估：每年对肺损害及并发症变
一般情况
化进行评估 肺损害年度评估
其他器官损害年度评估
新发共存疾病评估
健康指导
慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理
分级 管理
转诊
• 急性加重需调整现 有治疗方案和出现 严重并发症等转诊 指征时及时转诊上 级医疗机构
随访
• 按计划定期随访 • 重复评估患者急性
加重风险和症状控 制水平
慢阻肺诊断标准和评估流程
过去一年
综合评估为慢阻肺个体化治疗基础
≥2急性加重史 或 ≥1因急性加重住院
C 高风险 少症状
D 高风险 多症状
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017
谢谢聆听！
稳定后1年一次 必要时
首诊：建立慢阻肺健康档案
一般情况
现病史
问卷评估
建档信息
服药情况
首诊：根据慢阻肺评估分级指导随访
方案
评价
检查频率
问卷评估频率
其他健康指导
随访复诊：记录检查结果、评估及决
基本信息
定转诊体征
辅助检查
问卷评估
依从性、药物不良 反应、并发症
随访结果
随访复诊：记录检查结果、评估及决 定转诊（续）
1.戒烟 2.减少职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护 3.减少生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风 4.降低儿童时期的重度下呼吸道感染 5.合理膳食，保持营养均衡摄入 6.适量运动 7.保持心理平衡
慢阻肺双向转诊标准——上转
A
确诊
初次筛查疑诊慢阻肺患者
出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治
肝硬变）
肺栓塞和下肢深静脉血栓
形成
肺结核
支气管扩张
支气管哮喘（ACOS）
目录
1 规范化社区管理的必要性 2 慢阻肺规范化社区全程管理 3
慢阻肺的社区随访要求
健康评 估问卷
签约
肺功能 筛查
社区管理流程
建立随 访计划
确诊患 者建档
执行随访 转诊
确诊
年度评估
稳定期低风险患者
• 稳定期患者 • GOLD A组+B组
1 规范化社区管理的必要性 2 慢阻肺规范化社区全程管理 3
慢阻肺的社区随访要求
慢阻肺分级诊疗流程
年度病情评估 治疗方案调整
确诊 治疗方案制定
转
阳
诊
性
肺功能筛查
定期随访
慢阻肺急性加重患者
急性加重住院 并发症处理
病 情 稳 定 后
慢阻肺高风险人群
年龄大于40岁 吸烟
粉尘接触史 反复下呼吸道感染史
持续喘憋、咳痰
含药物治疗）
短效β2受体激动剂（需要
时）：特布他林
B组 长效抗胆碱能药物：噻托溴 戒烟（可包 体力活动
铵或 长效β2受体激动剂： 含药物治疗）
福莫特罗
肺康复治疗
C组 吸入糖皮质激素联合长效β2受 戒烟（可包 体力活动
体激动剂(布地奈德/福莫特罗) 含药物治疗）
或
肺康复治疗
长效抗胆碱能药物：噻托溴铵
疫苗 流感疫苗 肺炎疫苗
GOLD 2017
≤1急性加重史 且 未因急性加重住院
A 低风险
B
低风险
少症状
CAT < 10 mMRC 0-1
症状
多症状
CAT ≥ 10 mMRC ≥2
呼吸困难
慢阻肺个体评估标准
CAT评分
mMRC评分
GOLD 2017
慢阻肺稳定期应给予积极干预
慢阻肺稳定期的管理策略应
1
主要基于个体症状评估和未
及以上医院诊治
慢阻肺从稳定期到急性期的全程管理
→ 急性加重期
1.支气管舒张剂：反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方案；
2.雾化吸入高剂量ICS可降低慢阻肺急性加重炎症水平，缓解急性加重症状，改善肺功
能，其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低； 3. 祛痰药：对于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，联合短效支气管舒张剂与祛 痰药雾化吸入可协同排痰。
→ 稳定期长期规范治疗是改善慢阻肺患者预后的关键所在
1. ICS与LABA联合治疗比单药使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康状态，
并降低急性加重（A类证据）。 2. 长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（A类证据）。 3. 规律使用乙酰半胱氨酸和羧甲司坦在特定人群可降低急性加重风险（B类证据），没 有获益（A类证据）。
B
稳定期
症状控制不满意 药物不良反应 其他不能耐受治疗 每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估
C
急性加重期，需要改变治疗方案
呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜 色和（或）粘度改变，发热等。
出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。 出现口唇紫绀、外周水肿体征。 出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。 医生判断患者出现需上级医院处理的情况或疾病
B
吸烟史
C
危险因素暴露史
职业粉尘暴露史
化学物质接触史
生物燃料烟雾接触史
高于40岁的上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。
慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案 http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3594q/201702/50511229a68c41dda3c14cedfb92cdae.shtml
慢阻肺患者的规范化 社区管理和随访
目录
1 规范化社区管理的必要性 2 慢阻肺规范化社区全程管理 3
慢阻肺的社区随访要求
国家政策逐渐重视对慢阻肺的防控与管理
慢阻肺进入第二批分级诊疗试点疾病
4
慢阻肺预防、疑诊、
筛查
01
稳定期治疗 03
启动双向转诊 05
02 患者教育
康复治疗和长期
04 随访管理
目录
随访急性加重史（包 6个月一次 括住院史）
随访合并症 转诊
1年一次 必要时
C，D组 立即 立即开始 立即开始
3个月一次 6个月一次 3个月一次 3个月一次
1年一次 必要时
急性加重期管 理
急性加重患者 立即 立即开始 立即开始
随时，稳定后1个月 随时，稳定后1个月 随时，稳定后1个月 稳定后3个月一次
雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少1 可用于慢阻肺不同时期治疗
与其他吸入装置相比，雾化吸入：
对患者协同性无要求 潮式呼吸即有效 可使用高剂量 可调整剂量 不释放CFC 可同时辅助供氧 可实现联合药物治疗 （若药物之间无配伍禁忌）
*氟氯碳：(chlorofluorocarbon, CFC)
健康生活方式及危险因素控制
双向转诊标准——下转
初诊已明确诊断慢阻肺，制定了治疗方案和长期随访计划
慢阻肺急性加重治疗后病情稳定
慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且 病情已得到稳定控制
慢阻肺患病危险因素和影响预后的重要因素
危险因素
靶器官损害
合并其他临床疾患
吸烟
肺功能受损
心脑血管疾病
职业粉尘和化学物质暴露
二三级医院
社区卫生 服务中心
慢阻肺应给予规范化的全程管理
筛查
诊断
评估
干预
•识别高危人群
•明确慢阻肺诊断
•对于无条件行肺功 能检查者，可根据重 要线索拟诊
•根据症状和急性 加重风险进行综合 评估
•需为包括稳定期 和急性加重期的 全程管理
如何筛查慢阻肺高危人群？
A
症状
呼吸困难
慢性咳嗽
咳痰
慢性阻塞性肺疾 病急性加重期住 院后远期预后较 差，5年死亡率约 为50%。
减少当前急性加重 的影响
预防以后急性加重 的发生
GOLD 2017
慢阻肺急性加重基层治疗方案
1
慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在 基层医疗卫生机构治疗
病情变化，一旦初始治疗效果不佳，
2
症状进一步加重，需及时转送二级