门诊病历书写规范

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新版门诊病历处方书写规范

姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊疗、开具日期等。
• 2、正文：以R标示，分列药品名称、规格、数量、使用方法、用量。
• 3、后记：医师署名和/或加盖专用签章，药品金额及审核、调配、查对、发药药学专业技术人员署名。
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第15页
四、处方药要求
处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应该遵照安全、有效、经济标准，并注意保护患者隐私权。
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第34页
第二十三条为门（急）诊患者开具麻醉药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。
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第一类精神药品注射剂，每张处方为一次惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出3日惯用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超出15日惯用量。
• 4.患者在其它医院所作检验，应注明该医院名称及检验日期。
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第4页
• 5.急危重患者必须统计患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊疗和抢救办法等。
• 对收入急诊观察室患者，应书写观察病历。抢救无效死亡病例，要统计抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊疗等。
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第二类精神药品普通每张处方不得超出7日惯用量；对于慢性病或一些特殊情况患者，处方用量能够适当延长，医师应该注明理由。
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第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3 日惯用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日惯用量；其它剂型，每张处方不得超出7日惯用量。

门诊病历书写管理制度

4.医务人员应熟练掌握病历信息系统操作，提高工作效率。
十、病历的审查与评估
1.医疗机构应设立病历审查与评估小组，定期对病历进行审查，确保病历内容的准确性和完整性。
2.审查内容包括病历书写的规范性、诊断的准确性、治疗的合理性等方面。
3.审查过程中发现的问题应及时反馈给相关医务人员，并指导其进行整改。
4.审查结果应作为医疗机构质量管理和医务人员绩效考核的重要依据。
3.病历管理能力应作为医务人员职业发展的重要评价指标，纳入职称评定体系。
4.建立激励机制，对在病历管理方面表现优异的医务人员给予表彰和奖励。
二十、病历的总结与反馈
1.医疗机构应定期对病历书写和管理进行总结，查找存在的问题和不足。
2.将总结结果及时反馈给相关医务人员，指导其改进病历书写和管理方法。
3.总结和反馈过程应注重实效，确保改进措施得到有效落实。
4.通过病历总结与反馈，不断提升医疗机构的整体病历管理水平。
二十一、病历的监督与评价
1.医疗机构应建立健全病历监对病历质量进行评价，评估病历管理制度的执行情况和效果。
3.监督与评价结果应作为医疗机构内部管理、质量改进的重要依据。
4.对病历管理中存在的问题，应制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。
3.病历统计与分析结果应作为医疗机构管理、政策制定和科研教学的依据。
4.提高病历统计分析的准确性和时效性，为医疗服务改进提供参考。
十八、病历的应急处置与风险评估
1.医疗机构应制定病历应急处置预案，确保在突发公共卫生事件等紧急情况下的病历管理。
2.定期进行病历风险评估，识别潜在的风险因素，制定相应的防范措施。
（4）既往史：患者既往重要疾病、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族中是否有类似疾病患者，以及其他重要家族病史。

门诊病历与处方书写规范

门诊病历与处方书写规范协议签订方: [医院名称]居民姓名: [姓名]就诊日期: [日期]本协议旨在规范医生在门诊病历和处方书写中的行为，以提高诊疗质量，保护患者权益。

双方均同意遵守以下规定：1.病历书写规范1.1 医生应该使用规范的病历书写方式，包括但不限于患者个人信息、主诉、现病史、既往史、实验室检查结果、体格检查所见、诊断、治疗计划等内容。

1.2 病历应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

1.3 病历中的各项内容应尽量完整、准确，不得故意遗漏或虚假记录。

1.4 医生应当按照时间顺序书写病历，明确每一次就诊的具体日期、时间，如有修改或补充，应注明修改或补充的时间。

2.处方书写规范2.1 医生应该使用规范的处方书写方式，包括但不限于患者个人信息、药物名称、用量、用法、频率等内容。

2.2 处方应具有辨识度，保证文字清晰、端正，避免模糊不清或出现涂改现象。

2.3 处方中的药物名称应使用通用名称，避免使用商标名称或缩写，以确保患者正确理解和使用。

2.4 医生应根据患者的具体情况，合理选择药物、用量和疗程，并注意患者的过敏史和禁忌症。

2.5 医生应根据药物剂型的特点，清晰地标注用法和用量，包括如何服用、如何涂抹、如何注射等。

2.6 医生应当向患者解释药物的使用方法、注意事项和可能的副作用，并记录在病历中。

3.法律责任和争议解决3.1 双方同意遵守国家有关医疗法律法规和规范，如《医疗纠纷处理条例》，并承担由违反法律法规造成的相应法律责任。

3.2 如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可向相关卫生主管部门申请调解或提起诉讼解决。

3.3 未尽事宜由双方协商解决或参照相关法律法规办理。

医院代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________患者代表: [姓名] 签字: ________ 日期: ________1.门诊病历书写规范示例2.处方书写规范示例法律名词解释:1.医疗纠纷处理条例: 国家法律，规定了医疗纠纷的处理程序和责任分配。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。

本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。

一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。

每一个部分都应该详尽、准确地记录。

2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。

避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。

3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。

使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。

4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。

二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。

2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。

3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。

4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。

5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。

6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。

7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。

8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。

三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。

2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。

门诊病历规范和评价细则

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。

良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。

下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

门诊病历书写规范及常见错误

治疗：
（１）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。（３）进一步的检查项目。（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
缺——主诉
病程
体格检查
必要的辅助检查
诊断
门诊病历存在问题及对策
门（急）诊病历内容
三、书写时限
– 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。
– 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。
– 急诊病历记录。
门诊病历格式（初诊记录）：
年月日科别：
姓名：性别：年龄：主诉：现病史：既往史：（过敏史）体格检查：辅助检查：
职业：
门诊病历格式（初诊记录）：
诊断：
中医诊断：（疾病诊断）
（证候诊断）
西医诊断：
治疗：（１） ຫໍສະໝຸດ 医论治：记录治法方药、方药、用法等。
（２）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
门诊病历格式（初诊记录）：
（３）进一步的检查项目。（４）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：ＸＸＸ
门诊病历存在问题及对策
二、门诊病案书写必须规范化
– 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。
– 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。
– 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就诊日期各科别）、逐项书写病历记录。

门诊病历书写与签名制度

门诊病历书写与签名制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。

本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。

2. 术语定义•门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。

•医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。

•医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。

3. 书写要求3.1 书写工具和格式•门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。

•门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。

3.2 病历内容•门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。

不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。

•病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。

•病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。

3.3 病历修改和涂改•病历一经签名，任何部分都不得再修改。

如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。

•涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。

任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。

4. 签名要求4.1 签名与医生身份•门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。

•医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。

•医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。

4.2 签名时间和次序•签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。

如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。

•签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。

门诊病历书写规范

择。
患者或家属签字确认环节
确认患者或家属身份
在签署知情同意书前，务必核实患者或家属的身份，确保其具有法定签署权限。
充分解释与沟通
在患者或家属签署前，医生应详细解释知情同意书内容，确保其对治疗过程、风险、收益等有充分了解。
提供签署时间与地点
记录患者或家属签署知情同意书的具体时间与地点，以备查验。
门诊病历书写规范
汇报人：汇报时间：
目录
• 病历书写基本原则 • 病历书写格式与要求 • 诊断与治疗部分书写要点 • 手术操作相关记录要求 • 知情同意书签署注意事项 • 电子病历管理系统使用指南
01 病历书写基本原则
准确、完整、及时
准确描述病情
医生在书写病历时应准确描述患者的病情，包括症状、体征、检查结果等，避免使用模糊或不确
支持用户名密码、指纹识别、面部识别等多种登录方式，确保系统安全。
权限设置
根据医生、护士、管理员等不同角色，设置相应的读写权限，保障病历数据安全。
密码管理
定期更换密码，避免密码泄露，提高系统安全性。
电子模板选择和填写技巧
模板选择
系统内置多种常见病历模板，用户可根据科室和病种选择适合的模板，提高书写效率。
使用ICD-10标准诊断名称
01
确保诊断名称与国际疾病分类第10版（ICD-10）相符，提高病
历信息的准确性和一致性。
避免使用简称和俗称
02
书写诊断名称时应使用全称，避免使用简称、俗称或缩写，以
免产生歧义。
注明主要诊断和次要诊断
03
在多个诊断并存时，应明确主要诊断和次要诊断，以便医生了
解患者病情的轻重缓急。
填写技巧
利用系统提供的快捷输入、智能联想等功能，快速准确填写病历内容。注意避免复制粘贴操作，确保病历真实性。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范在医疗领域，门诊病历是医生记录患者就诊情况和治疗过程的重要文件。

良好的门诊病历书写规范可以提高医疗质量，减少医疗纠纷的发生。

本文将探讨门诊病历的书写规范，以确保病历的准确性和可读性。

一、基本信息每份门诊病历都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息应准确无误地填写在病历开头的指定位置。

患者的身份证件号码也应包含在内，以确保患者身份的真实性。

此外，门诊病历还应标明就诊日期和医生的姓名以及与患者之间的关系。

二、主诉和病史在门诊病历的正文部分，医生应如实记录患者的主诉和病史。

主诉是患者自述的症状和不适感，医生应准确无误地记录下来。

病史包括既往病史、家族病史和个人习惯等信息，这些信息对于诊断和治疗非常重要，医生应该认真询问患者并妥善记录。

三、体格检查门诊病历中还应包含医生针对患者进行的体格检查结果。

可能涉及到的内容包括身高、体重、血压、体温等常规检查项目。

针对患者主诉的相关检查结果和医生的体验性评估也应该包含在内。

这些信息有助于医生评估患者的身体状况和制定合理的治疗方案。

四、辅助检查门诊病历还需要记录患者进行的各种辅助检查，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

医生应将检查项目、结果和医学解读做出准确记录。

同时，医生应在病历中标明检查的时间和地点，便于日后查阅和参考。

五、诊断和治疗方案在门诊病历中，医生应准确记录对患者的诊断和制定的治疗方案。

诊断应包括病名和确诊的依据，治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

医生需要清楚描述治疗的方法、频率、剂量、疗程和注意事项。

六、医嘱和复诊医生在门诊病历中应明确写出患者的医嘱，包括用药指导、饮食禁忌、活动限制等。

此外，医生还应提醒患者需要复诊的时间和地点，便于患者及时进行复诊。

七、签名和盖章门诊病历必须由医生亲自签名并盖上医疗机构的印章。

医生签名要清晰可辨认，印章要完整不模糊。

这一步骤是为了确保病历的真实性和医生对患者情况的负责。

门诊病历书写规范

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历填写规范

门诊病历填写规范第一章总则第一条为规范门诊病历的填写，确保医疗质量，提高医疗效率，本规章订立。

第二条本规章适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士和行政人员。

第三条门诊病历是医生对患者进行诊疗的紧要记录，应当真实、准确、完整。

第四条门诊病历填写应符合法律法规和相关医疗行业的规定，严禁私自删改、伪造、窜改病历内容。

第二章病历填写要求第五条医生在填写门诊病历时，应当使用黑色或蓝色的签字笔，不得使用铅笔或者其他颜色的笔。

第六条门诊病历应包含以下必需内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗方案、医嘱等。

第七条患者基本信息应包含姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、联系电话等，确保患者身份的准确性。

主诉应清楚明确，描述患者的重要症状以及症状的发生时间、连续时间、变动等情况。

第九条现病史应认真描述患者目前所患疾病的发生过程、症状表现、治疗情况等。

第十条既往史应包含患者的手术史、住院史、药物过敏史、疾病史等，医生在填写既往史时应做到全面详实。

第十一条家族史应描述患者的直系亲属是否有遗传性疾病或常见疾病。

第十二条个人史应包含患者的吸烟史、饮酒史、药物史等，医生在填写个人史时应做到认真准确。

第十三条体格检查应包含患者的生命体征、系统检查等，医生在填写体格检查时应客观描述患者的体征。

第十四条辅佑襄助检查应将患者所做的各项辅佑襄助检查结果记录清楚，包含试验室检查、影像学检查等。

第十五条初步诊断应依据患者的主诉、现病史、体格检查和辅佑襄助检查结果进行推断，并做出初步诊断。

第十六条治疗方案应依据初步诊断结果，订立合理的治疗方案，并认真记录医嘱内容。

医嘱应依据患者的实际情况，明确引导患者的用药、检查和注意事项等。

第三章病历填写流程第十八条医生在门诊诊疗过程中，应当依照以下流程填写病历：患者接待登记→ 主诉和现病史记录→ 既往史、家族史、个人史记录→ 体格检查记录→ 辅佑襄助检查记录→ 初步诊断→ 治疗方案订立→医嘱记录→ 签名和确认。

门诊病历书写要求及规范(范本)

门诊病历书写要求及规范
1.要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。

2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3.重要检查化验结果应记入病历。

4.每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5.病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准只写“成”字。

6.根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

门诊病例书写规范

门诊病例书写规范一般质量要求19条1.门诊病历的封面内容填写完整,包括姓名、性别、年龄岁、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整,字迹工整易认,一般书写要求同病历书写规范要求;2.每次就诊均应填写就诊日期年月日和就诊科别;急危重患者应注明就诊时间年月日时分24小时计3.儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系;4.患者在其他医院所做检查,应注明该医院名称及检查日期;5.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等;对收入急诊观察室的患者应书写观察病历;抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等6.初步诊断、诊断、医师签名写于右下方;如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔;医师应签全名,字迹应清楚易认;处理措施写在左半侧;7.法定传染病应注明疫情报告情况;8.门诊患者住院须填写住院证;9.门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;10.使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“ 年月日医院科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写;11.主诉：主要症状或体征+时间,不超过20字,能产生第一诊断12.病史：简明扼要记录发病情况,发病时间,主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法,伴发症状；诊治过程和疗效；简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、家族史不需列题13.体格检查：详尽记录病变的阳性体征包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等,与本病有鉴别意义的阴性体征14.诊断：诊断名称规范,按主要诊断、次要诊断排列,未明确诊断,可在病名后根据病变可能性大小顺序排列15.16.辅助检查：必要的辅助检查项目和结果、会诊记录医院时间结果17.处理：详细记录处理意见包括必要的辅助检查结果等；药物治疗药名、剂型、剂量、总量、用法；进一步检查措施或建议,处理后注意事项等休息方式期限、饮食、复诊随访要求等18.医生签名;字迹清晰19.复诊病例：上次诊治后的病情变化、治疗反应；不可用“病情同前”；年月日医院科门诊；复诊,患者仍腹泻,无腹痛;体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征,需补充的辅检,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名;20.诊断：对上次已确诊的患者,如诊断无变更,可不再写诊断;处理措施要求同初诊通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者,应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历中医针灸骨伤科专科主治：颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎等各种颈肩腰腿痛；关节炎、骨质增生、腰肌劳损等各种急慢性损伤；各种骨折、脱臼等特色：面瘫、中风后遗症等康复心血管、糖尿病专科主治：高血压病、肺心病、心力衰竭、心律失常、冠心病、先天性心脏病、糖尿病等;。

门诊病历书写标准

门诊病历书写标准1. 简介门诊病历书写是医生在门诊工作中必须具备的基本技能之一。

良好的病历书写可以保证医疗质量，减少误诊和漏诊的发生。

本文档旨在制定门诊病历书写标准，提供一些指导原则和规范，以帮助医生提高病历书写的质量和准确性。

2. 书写规范为了保证病历的准确性和可读性，医生应遵循以下规范进行病历书写：2.1 命名与标识- 病历应使用患者的真实姓名，并在每一页上标注病历号码和患者姓名。

- 每次就诊日期应明确标注在病历首页上，便于追踪诊疗历程。

2.2 填写内容- 病历的填写应全面、客观、准确，并避免主观臆断和不必要的个人观点。

- 医生应详细记录患者的个人信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见和治疗方案等内容。

2.3 笔迹与签名- 病历应使用工整、清晰的书写，以确保各项信息的准确和可读性。

- 医生在病历末尾应签名，并注明签名日期和职称。

2.4 其他要求- 病历应按照时间顺序进行书写，确保病程的连贯性和可追溯性。

- 在修改已填写的病历时，应使用划横线，并写明修改的内容，以便查阅和核实。

3. 注意事项- 医生在填写病历时应保护患者的隐私权，严格遵守医疗保密法相关规定。

- 病历应及时归档、妥善保管，确保信息的安全性和可追溯性。

- 医生需要不断研究和提高自己的病历书写技能，了解最新的规范和要求，并及时调整自己的书写方式。

4. 总结本文档旨在制定门诊病历书写标准，以提高医生的病历书写质量和准确性。

医生应遵循书写规范，注意填写内容的全面性和客观性，并保护患者的隐私权。

同时，医生需要不断学习和提高自己的病历书写技能，以适应不断变化的规范和要求。

通过遵守标准和要求，我们可以提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

门诊病历和处方的书写规范

门诊病历和处方的书写规范在医疗行业中，门诊病历和处方是医生与患者之间重要的沟通工具，对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

因此，在书写门诊病历和处方时需要严格遵循一定的规范，以保证信息的准确性和完整性。

本文将就门诊病历和处方的书写规范进行探讨，希望对相关医护人员有所帮助。

一、门诊病历的书写规范1. 患者基本信息：门诊病历的第一部分应包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，确保可以准确识别患者身份。

2. 主诉和现病史：医生应详细记录患者的主诉和现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率、诱因等，有助于对病情做出正确的判断。

3. 既往史和家族史：医生需了解患者的既往病史和家族病史，这对于诊断和治疗疾病至关重要，应详细记录在病历中。

4. 体格检查和实验室检查结果：医生应将患者的体格检查和实验室检查结果如血常规、尿常规等详细记录下来，以便跟踪病情变化和评估治疗效果。

5. 诊断和治疗方案：根据患者的病情和检查结果，医生应明确做出诊断和制定治疗方案，并在门诊病历中清晰明了地表述出来。

6. 医师签名和日期：医生应在门诊病历的末尾签上自己的姓名和日期，确保病历的真实性和完整性。

二、处方的书写规范1. 处方内容：处方中应包含药品的名称、剂量、规格、用法和用量等详细信息，确保患者能正确服用药物，并避免药物误用或滥用。

2. 医师签名和章：医生在开具处方时需签上自己的姓名和医师执业资格证编号，并加盖医疗机构的公章，确保处方的合法性和权威性。

3. 用药说明：在处方中应加入药物的作用、不良反应、禁忌症等相关信息，提醒患者注意药物的正确使用和可能的风险。

4. 药品勾选：医生在开具处方时应将药品名称勾选或写清楚，以避免患者因误读药名而导致用药错误。

5. 处方复制：医生应将处方复印一份留存医疗机构档案，确保患者再次需要时能够准确获取到药物信息。

通过本文的介绍，希望医护人员能够加强对门诊病历和处方书写规范的重视，提高书写质量和信息准确性，为患者提供更加规范、安全、有效的医疗服务。

医院门诊病历书写规范

（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出。
（7）处理措施：要求同初诊病历。
4、患者在其他医院所作检查或检验，应注明该医院名称及检查或检验项目、报告单号、日期和结果。
5、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
6、法定传染病，应注明疫情报告情况。
7、开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
（7）医师签名：字迹应清楚易认。
（1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉。
（2）现病史：主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。
（3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征。
（4）需补充的实验室或器械检查项目。
（5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
8、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
9、门诊患者住院须填写住院证，门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写，字迹应清楚易认。
（1）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。
（2）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、体征、他院诊治情况及疗效），并记录与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史。
门诊病历书写规范
1、门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号等项目并认真填写完整。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。