肺部感染【通用】.ppt

• 1 生活起居 忌辛辣刺激及油腻食品。萝卜、黄瓜、百合 、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。
• 2、戒烟。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响 。
• 3、保暖，防受凉感冒。 • 4、心理：乐观心态
2.疾病知识指导
遵医嘱按时服药，了解药物的作用，用法，疗程和不良反 应，定期随访。出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等 症状时，应及时就诊。
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护理诊断
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一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关 目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解
1.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量1～2L/min，并给与无创呼吸机辅 助呼吸，必要时行气管插管。 2.休息与活动：指导绝对卧床休息，床上解二便，协助生活 3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。 4.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。 5.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不 良反 应。 6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸
， ４．预防感染 严格执行无菌技术操作规程 遵医嘱全身应用有效抗
生素 。
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七、体温过高：与肺部感染有关 目标：体温恢复正常
1、降温的护理 物理：逐渐降温 ；药物：注意三系，防止虚脱 2、病情观察 :生命体征：重点是热型 ；药物副作用 3、一般护理：（环境、饮食、休息）
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健康指导
1.疾病预防指导
和加强监护和治疗可认为重症肺炎
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危险判断因素
一、病史：年龄、存在基础疾病。 二、体征：呼吸频率、脉搏、血压 、体 温、意识状态等。 三、实验室和影像学异常：血白细 胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、血尿 素氮和肌酐等。
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重症肺炎标准 （０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）
符合一项主要标准或三项次要标准 可诊断： 一 、主要标准：
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流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄 球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致 病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症 或不典型的病例较为多见。在非细菌 性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常 见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性 肺炎亦逐渐上升。
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是否发生肺炎取决于两方面因素
一、病原体 高细菌负荷 细菌的致病力
二、宿主 抗病力：防御力（支气管内粘液-纤
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治疗
控制感染 一经诊断立即用抗生 素 治疗，不必等待细菌培养结果。青 霉素为首选药物。用药剂量及途径 视病情轻重、有无不良征兆和并发 症而定。对青霉素过敏，可用红霉 素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用 复方新诺明、四环素类、氯霉素等 。
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耐药菌 轻度耐药：可增加青霉素的用量。 中度耐药：可选用头孢菌素类， 头孢菌素类对耐药菌株有效。 重度耐药：可用万古霉素，万古 霉素对多重耐药菌株有效。
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确定病原体
痰液镜检+培养:病原菌浓度≥107CFU/ml 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养
(≥105CFU/ml) 防污染样本毛刷（PSB） 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养（BAL） 血和胸腔积液培养 肺组织活检找病原体 血清学检查
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治疗
抗感染：是肺炎治疗最主要环节。
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理想的抗菌药物
必须具备①对病原体有效。②使用方 便，既可口服，又可注射。③对人类肠道 菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌 株的产生。④对全身组织有良好的渗透性 。⑤有良好的药代动力学特性。⑥毒性低 ，妊娠、哺乳妇女能安全使用。⑦价格低 廉。精选肺部感染抗菌 Nhomakorabea物的选用
主要原则：是高效、低毒，对病 变组织有良好的渗透性，不易产生耐 药菌株
方法：有经验性选药和病原学诊断 选药。
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抗菌药物在肺的分布
β-内酰胺类抗生素在支气管分泌物中 药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖 甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度 稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮 类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气 管分泌物中具有较高药物浓度，达血药 浓度的50%以上
局部表现：呼吸系统的症状、体征
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确定肺炎诊断
首先，把肺炎与上呼吸道感染和下 呼吸道感染区别开来。
其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾 病区别开来。
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评估肺炎严重程度
肺炎严重性取决于 ① 局部炎症程度 ② 肺部炎症的播散 ③ 全身炎症反应程度 目前还没有普遍认同的标准 如果患者需要通气支持、循环支持
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病因
肺部感染的病原体为生物性因素
，主要有微生物和寄生虫。以微生物 常见，微生物以病毒、细菌感染常见 ，肺炎以细菌感染常见。
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肺炎的细菌变化趋势
致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌 ，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来， 由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生 了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有 所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌 感染则有所上升，尤其是院内感染，如 肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、
条件致病菌，G-杆菌 吸入，误吸，空气-飞沫传播 缓慢 不典型 双下叶，散在，成小叶、灶性分布
弥漫性结节状、斑点状、小片状阴 影，内有小透亮区，病变范围不清 对抗生素耐药，疗效欠佳
疗程 预后
短 较好，多可治愈
迁延 不佳，死亡率高
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大叶性肺炎
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小叶性肺炎
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间质性肺炎
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临床表现
全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、 发热等。
1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治 疗。
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二、次要标准
1、呼吸频率＞30次/分 2、 氧合指数PaO2/FiO2＜250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症（BUN≥20mg/dL) 6、白细胞减少＜４.０×１０９／Ｌ ７、血小板减少＜１０.０×１０９／Ｌ ８、低体温３６℃ ９、低血压需要强力的液体复苏
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经验性选药必须遵循的原则
①参考流行病学、病原学、以及临 床资料推测可能感染的病原体。②熟悉 抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力 学、不良反应等。③了解病情的严重程 度和影响用药的有关因素如肝、肾功能 。④本地区细菌的耐药情况及细菌的变 迁。⑤既往用药史及疗效。
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治疗
一、经验性治疗 1.青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体
肺部感染的护理
肺部感染（亦 称下呼吸道感染或 支气管-肺感染）是 最常见和最重要的 感染之一。
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肺炎是肺
部感染的代表 性疾病，包括 终末气道、肺 泡腔及肺间质 等在内的肺实 质炎症
肺炎
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近二三十年来，虽然抗生素 和其它抗微生物药物迅速发展，重症 护理水平不断提高，但由于病原体的 变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的 老化以及免疫损害宿主的增多等，使 肺部感染的总体死亡率并没有明显下 降。
、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌
素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟沙星 、司帕沙星、曲伐沙星等)。
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2.老年人、有基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌 、卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、 β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环 内酯类、新喹诺酮类。
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3. 医院获得性肺炎患者： 常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌(包 括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择：①第三代头孢菌素; ② 或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；③ β内酰 胺类/β内酰胺酶抑制剂；④碳青霉烯类类。
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4.重症肺炎： 常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴 性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足 量联合用药。①大环内酯类联合头孢噻肟或 头孢曲松；②具有抗假单胞菌活性的广谱青 霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前 二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类③碳 青霉烯类；④必要时万古霉素
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主要线索
呼吸道局部或
肺炎
进入
下呼吸道
链球菌 全身抵抗力下降 生 繁
长殖
寒战、高热； 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困难、肺实变征
炎症
充血 水肿 渗出
炎症性实变 精选
诱因
诱发机体抵抗力
下降的因素
先驱症状 上呼吸道感染表现
呼吸系统 咳嗽、咳痰、呼吸 表现 困难、肺实变征等；
休克、心肌炎、弥 肺外表现散性血管内凝血等。
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病原学诊断选药
是指根据细菌培养及其药物敏感 试验结果，选择敏感抗生素进行治疗 的选药方法。在选择药物时，当药物 敏感试验结果显示同时对数种药物敏 感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低 毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价 廉的药物。
精选
经验性选药
是指根据临床资料，结合以往积累 的病原学诊断和治疗经验，以及本地区 肺部感染的常见病原体及其耐药规律， 分析本次可能感染的病原体和药物敏感 特点，选择可能敏感的抗生素，积极进 行抗感染治疗的选药方法。
应
精选
三、活动无耐力：与心肺功能减退有关 目标：病人活动耐力逐渐提高。
1.休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢 复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒 适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼 提高活动耐力。
2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势； 卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。
精选
精选
毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免 疫力。
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分类
病因：细菌性、病毒性、真菌性 患病环境：社区获得性、医院获得性 解剖：大叶性、小叶性、间质性
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社区获得性 医院获得性
发病时间 住院前或住院后48小 住院后48小时后 时内
病原学 感染方式 发病情况 症状体征 病变分布
X线表现
治疗反应
常见致病菌，G+球菌 空气-飞沫传播 急 典型 局限型，大叶或肺段 分布 大片致密影，界线清 楚 对抗生素敏感，疗效 好