肺部感染性疾病-PPT课件

(二)医院获得性肺炎(HAP)
指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 后48小时后在医院内发生的肺炎 诊断依据同CAP 临床表现实验室和影像学无特异性 注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵 犯，药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、金葡菌 、大肠杆菌和肺克等 有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单 胞菌、肠杆菌、肺克等
第三节其他病原体所致肺炎
肺炎支原体肺炎
由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急 性炎症 占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因 引起的肺炎的10%
病因和发病机制
在无细胞培养基上生长的最小微生物之一 通过呼吸道传播 以儿童及青年人居多，婴儿间质性肺炎应考虑本 病 病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质， 通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上 皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞 其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过 敏反应有关
金黄色葡萄球菌
葡萄球菌
表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌
金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素 具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用 外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶 解酶、β -内酰胺酶、凝固酶等 院内感染占11～25% 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）
病理
吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合 的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气 胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓 性心包炎、脑膜炎等 血源性感染： 败血症 皮肤感染灶 肺脓肿
第二节细菌性肺炎
肺炎链球菌肺炎
高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变
病因和发病机制 肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致 病菌多属1～9型，以第3型毒力最强 以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行， 患者多为青壮年、老年和婴幼儿 吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺 陷者均易受侵袭 致病力 菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织 坏死或形成空洞
（二）经纤支镜或人工气道吸引 细菌培养浓度≥105cfu/ml认可，低于此 浓度为污染菌 （三）防污染样本毛刷 ≥103cfu/ml认可 （四）支气管肺泡灌洗 ≥104cfu/ml认可 （五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好 （六）血和胸液培养 临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培 养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素
病因与发病机制
病原体 宿主因素 社区获得性肺炎： 1、病原体由空气吸入 2、血流播散 3、邻近感染部位蔓延 4、上呼吸道定植菌的误吸 医院获得性肺炎： 1、误吸胃肠道的定植菌 2、人工气道吸入环境中的致病菌
病理
病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细 血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及 细胞浸润 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克 雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空 洞 肺炎治愈后多不遗留瘢痕
分
类
一、解剖分类 1 大叶性（肺泡性）肺炎
典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。X 线胸片示肺叶或肺段的实变阴影
2
小叶性（支气管性）肺炎
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密 度浅而模糊
3
间质性肺炎
X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影
来自百度文库 、病因分类
1 细菌性肺炎
需氧革兰氏染色阳性球菌 需氧革兰氏染色阴性杆菌 厌氧杆菌
抗生素治疗的评价 体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常 72小时症状无改善原因： （1）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 （2）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等 （3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免 疫抑制） （4）非感染性疾病误诊为肺炎 （5）药物热
预防
加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射肺炎疫苗
诊断
全身毒血症状 咳嗽、脓血痰 白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多 X线表现 痰、胸液、血和肺穿刺物培养
血源性金黄色葡萄球菌肺炎
治疗
早期引流原发病灶 选用敏感的抗菌药物： 1、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 （苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等） 2、联合氨基糖苷类（阿米卡星） 阿莫西林、氨苄西林与β -内酰胺抑制剂组 成的复方制剂对产酶金葡菌有效 3、对MRSA，应选用万古霉素、替考拉宁等 4、疗程6～8周
病理
充血期：12～24小时 红肝变期：发病后1～2天 灰肝变期：发病后3～5天 消散期：3～5天 病变消散后不留纤维瘢痕。 机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全 未及时抗生素5～10％并发脓胸 肺外感染：脑膜炎、心包炎等
临床表现
诱因 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、 病毒感染史 1、寒战、高热：稽留热 2、胸痛： 3、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色
3 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜ 4×109/L N计数＜ 1×109/L PaO2 ＜60mmHg、PaO2 /FiO2＜300、PaCO2＞ 50mmHg Cr＞ 106μ mol/L或BUN＞7.1mmol/L；HB＜90g/L 血细胞比容＜0.3； 血浆白蛋白＜25g/L 有感染中毒症或DIC证据 例：血培养阳性、 代酸、凝血酶原时间和部分激活 的凝血活酶时间延长证据；血小板减少 X线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞 病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
实验室和其他检查
X线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性 分布，以肺下野为多见 血WBC正常或略增高 冷凝集试验阳性＞1：32 血清支原体抗体IgM测定 单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及PCR技 术等
诊断与鉴别诊断
临床表现、X线表现、血清学检查 与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别 与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别
临床表现
症状 咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、 胸痛、发热、呼吸困难等 体征 重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀 肺实变体征 ；并发胸腔积液体征 肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点 肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可 波及胸膜
诊断与鉴别诊断
一、确定肺炎诊断 肺炎与上、下呼吸道感染区别 肺炎与其他类似肺炎区别 鉴别诊断 1 肺结核 2 肺癌 3 急性肺脓肿 4 肺血栓栓塞症 5 非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、 肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎
第三章 肺部感染性疾病
蚌埠医学院附属医院呼吸科 刘 超
肺炎概述
肺炎（pneumnia）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病因 病原微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物 细菌性肺炎是最常见的肺炎
流行病学
欧美： 社区获得性肺炎（CAP）年发病率为12/1000 医院获得性肺炎(HAP)年发病率为５～10／1000 肺炎病死率门诊患者为＜1%～5%，住院为12% 原因： 人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下 病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素--耐药性增加 部分人群贫困化加剧
病理
肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间 质性肺炎、细支气管炎 肺泡内可含少量渗出液 可发生灶性肺不张 肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及 浆细胞浸润 支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空 泡形成，有坏死和脱落 胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液
临床表现
症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、 食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等 体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋 巴结肿大 胸部体检无明显体征 肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）
实验室检查
白细胞计数有10～20×109/L 中性粒细胞在80%以上 核左移或中毒颗粒 痰涂片、培养 PCR检测和荧光标记抗体检测 重症患者做血培养 有胸液者做胸腔抽液培养
X线检查
早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍 模糊 典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充 气征 肋膈角有少量胸腔积液征 肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收 “假空洞”征 机化性肺炎
临床表现
症状：高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重 症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。 体征：不平行 胸部X线： 肺段或肺叶实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊 腔。脓胸或脓气胸 四大X线征象： 肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。 易变性。
实验室检查
1、WBC 15～25×10 9 /L （高达50×10 9 /L） N:90%，核左移并有中毒颗粒 2、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为金 葡菌，凝固酶阳性 3、胸部X线
体征 急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。 败血症、脑膜炎症 肺部早期：可无异常
肺实变典型体征： 消散期：湿罗音
严重感染可伴发休克、ARDS及神经精神症状 自然病程约1～2周 使用抗生素，体温在1～3天内恢复正常
并发症
感染性休克： 血压降低、四肢厥冷、多汗、心动 过速、心律失常 胸膜炎 脓胸 肺脓肿
二、评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素：
局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度
下列因素会增加严重程度和死亡危险 1 病史：年龄＞65岁 ；有基础疾病或相关因素 2 体征： R＞30次/分 P ＞120次/分 BP＜90/60mmHg T ≤40℃ 或≤35℃ 意识障碍 存在肺外感染
三、确定病原体 （一）痰：室温采集2小时内送检 1、“合格标本”：鳞状上皮细胞＜10个， 白细胞＞ 25个；或两者的比值＜1：2.5 2、痰定量培养分离的致病菌 浓度≥107cfu/ml为致病菌 ≤ 104cfu/ml为污染菌； 介于二者之间，复查 如分离到相同细菌，浓度105～ 106cfu/ml 两次以上，认可
重症肺炎标准（未认同） 需要呼吸支持 需要循环支持 需要加强监护和治疗 重症肺炎诊断标准（我国） ⑴意识障碍； ⑵ R＞30次/min ⑶PaO2 ＜60mmHg、 PaO2 /FiO2＜300 ⑷BP＜90/60mmHg ⑸胸片示双侧或多叶受累，或入院48小时内病变 扩大≥50% ⑹少尿：尿量＜20ml/h或＜80ml/4h 、或急性 肾衰需要透析
三、并发症的处理
用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退 或下降 如体温降而复升或3天后仍未降，考虑有并 发症 肺外感染如脓胸、心包炎和关节炎 其他：混合细菌感染 药物热
葡萄球菌肺炎
葡萄球菌
急性肺部化脓性感染
易患者： 糖尿病、血液病、肝病、营养不良、 酒精中毒、艾滋病、支气管-肺病患者
病因和发病机制
治疗
经验性治疗和抗病原体治疗 青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青 霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获 得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β -内 酰胺类/ β -内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或 碳青霉烯类
重症肺炎治疗： 选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 社区获得性肺炎： 大环内酯类联+第三代头孢菌素，或联合广谱青霉 素/β 内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类 青霉素过敏者用喹诺酮类+氨基苷类 医院获得性肺炎： 喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的β -内酰 胺酶类、广谱青霉素/β -内酰胺酶抑制剂、碳青 霉烯类、必要时联合万古霉素
2 非典型病原体所致肺炎
军团菌、支原体 、衣原体
3 病毒性肺炎
4 真菌性肺炎 5 其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等 6 理化因素所致的肺炎 放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎
三、患病环境分类
(一)社区获得性肺炎(CAP)
指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎 1 临床诊断依据 （1） 新近出现的咳嗽、咳痰症状 （2） 发热 （3） 肺实变体征或湿罗音 （4）WBC＞10×109/L或＜4×109/L （5）胸部X线示片状 、斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 1～4项中任1项加第5项 除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等 常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病 原体
诊断与鉴别诊断
干酪样肺炎 其他病原体所致的肺炎 急性肺脓肿 肺癌 其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞 与胆囊炎、阑尾炎等鉴别
治疗
一、 抗菌药物治疗：青霉素为首选 重症：头孢唑啉4～6g/d。 氟喹诺酮类药物 头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素 疗程：14天，或在退热后3天停药改口服 二、支持疗法：卧床休息；营养、鼓励饮水 观测生命体征；一般不用退热药 重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂 等