腹泻病人调查表
不明原因疾病个案调查表
编号：不明原因疾病个案调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：（儿童应询问父母姓名及单位）单位住址及电话：1.3 就诊经过2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
河南省信阳地区仔猪病毒性腹泻流行病学调查
（ 户） 。在平 桥 区 、 罗 山县 、 息县 、 潢川县 、 淮滨 、 固 始县等 ６ 个县 （ 市） ， 选 择 存栏 能 繁母 猪 ５ Ｏ头 以
表 ２ 发 病场 分布 地 区 统计
地 区 平桥 区 潢Ｊ ｌ Ｉ 县 罗 山县 息县 固始县 淮滨县
养猪 场 （ 户） 作 为追 溯 调查 点 ； 三是开 展调 查 、 分
析 汇 总 。采 用 电话 询 问 、 发放调 查表 或现场走访 了解 发 病 情 况 、 诊 断 情况 和 防控措 施 ， 详 细 填 写
１ ２ 月， 对 全 市 ６个 生 猪 养 殖 县 （ 区） 的 仔 猪 腹 泻 疫
情 进 行 了跟 踪 调 查 ， 调 查 情 况 报 告 如下 。
１ 调 查 方 法
寒冷季节 高发 ， ７ ～８ 月份温度很 高的情况下也有
发生 ； 易周 期 性反 复 发作 ， 有 的 猪 场 反 复 ６次 以
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｖｅ ｔ ｅ ｒ ｉ ｎ ａ ｒ ｙ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ
中国兽医杂志 ２ ０ １ ５ 年（ 第５ １ 卷） 第８ 期
４ ５
河 南 省 信 阳地 区仔 猪 病 毒 性 腹 泻 流 行 病 学 调 查
王 瑞 ， 刘 涛 ， 曲哲会 ， 王举 才
表１ 不 同规模猪场发病数量统计 （ 母猪存栏数）
规模 ＜５ ０ 头 以下 ５ ０ ～１ ０ ０ 头 １ ０ ０ ￣３ ０ ０头 ３ ０ ０ ￣５ ０ ０头 ＞５ ０ ０头
腹泻症候群病例信息调查表
腹泻症候群病例信息调查表一、基本信息1.1患者姓名*：（联系人姓名）1.2性别* ：口男口女1.3出生日期*：年月日口阳历口阴历1.4患者工作（学习）单位：联系电话：1.5家庭现住址（详填）*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村（社区）组（号）1.6患者职业*：（只能选择一项）口幼托儿童口数屦儿童口学生（大中小学）口教师口保育员及保姆口餐饮食品业口商业服务口医务人员口工人口农民口牧民口渔（船）民口干部职员口离退人员口家务及待业口军人口海员口长途驾驶员口其他口不详1.7流行病史*：周围是否有类似病人：口有口无口不详如果有，人数：__ __人与患者关系：口同学口家人口同事口其他二、临床信息2.1发病日期*：20_ ___年月__ __日2.2就诊日期*：20___ _年月日2.3就诊前腹泻天数*：__ __天，一天内最多腹泻次数*：次2.4粪便性状（可多选）*：口水样便口米澍样便口粘液便口脓血便口洗肉样便口鲜血样便口黑便口其他2.5就诊前有无呕吐*：口有口无若有*：则呕吐天数为：____天，一天内最多呕吐次数*：次呕吐物性状为：口胃内容物口水样口血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？口是口否口不详2.7是否有其他明显的临床症状*：口发热（体温：℃）口脱水口呼吸道症状口神经系统症状口无2.8就诊时是否做过粪便常规检测*：口是口否若是，则检测结果为：WBC：个/HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++RBC: 个／HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++ 2.9初步诊断*：是否为死亡病例*：口是口否口不详三、标本采集情况*3.1粪便标本：____g／ml 采集日期：20 年月日填表人姓名：填表日期：20 年月日。
门诊和住院腹泻患者疾病负担调查
门诊和住院腹泻患者疾病负担调查了解腹泻病患者就诊的经济负担，为开展腹泻病防控工作提供依据。
方法采用PPS抽样法选择四川省德阳、眉山两市，在三级、二级、乡镇和专科医疗机构中，对就诊的门诊和住院腹泻病例的医疗保险参保情况、经济负担情况进行个案调查，并将资料进行统计。
结果门诊和住院腹泻病例参保率仅分别为54.94%和42.61%，门诊腹泻病例平均花费35.73元，住院腹泻病例平均住院3.75d，花费631.31元，陪护和探视人员误工1.12d。
结论通过提高四川省医疗保险参保率、提高群众卫生防病知识和能力、降低药品费用将有利于减少腹泻病例经济负担。
腹泻病是全球性的公共卫生问题之一，据WHO(世界卫生组织)的资料表明，2002年腹泻病在全球死因顺位中列第7位，在DAL Ys(伤残调整健康生命年)顺位中列第5位[1]，其中全世界每年大约有1.1l亿的<5岁儿童患RV（轮状病毒）腹泻，其中2 500万儿童需要门诊治疗，200万儿童需要住院治疗，而且每年约有35万～59万儿童死于RV腹泻[2]，带来了较大的经济负担。
为了解四川省腹泻病例就诊的经济负担情况，四川省作为全国6个工作点之一，于2006-10/2007-12腹泻病疾病负担与卫生干预措施评价研究，现将调查结果报告如下。
1 材料与方法1.1 抽样方法按照全国腹泻病疾病负担调查方案，按照PPS抽样方法，选择四川省德阳市和眉山市开展调查工作，每个市在市辖区中选择1 所三级综合医院、1 所二级综合医院、1 所儿童医院（若无儿童医院，则由妇幼保健院替代）和2所街道卫生院或社区卫生服务中心；在市所属的1个县中，选择1 所县级综合医院、3 所乡镇卫生院和6所村卫生室。
每地市共调查15个医疗机构，共计调查30个医疗机构，对门诊和住院腹泻病例进行调查。
1.2 病例定义本次调查的腹泻病例定义为：24h排便3 次及以上，并伴有大便性状的改变；门诊和住院腹泻病例是以腹泻为主要症状或首诊症状的病例，不包括因其他疾病引起的并发症。
腹泻调查总结
腹泻调查总结概述腹泻是一种常见的消化系统疾病，其主要特征是大便次数增多、粪便稀薄和粪便不规则。
腹泻可由多种原因引起，例如感染、食物中毒、肠道疾病等。
本文将对腹泻的调查结果进行总结，并对腹泻的预防和治疗提出一些建议。
调查方法本次腹泻调查采用了问卷调查的方式，共发放了500份问卷，并获得了300份有效回收。
问卷内容包括个人基本信息、腹泻症状、腹泻诱因等。
通过对回收问卷进行统计和分析，得出了以下结论。
调查结果受访者基本信息调查结果显示，参与调查的300位受访者中，男性占比52%，女性占比48%。
年龄分布方面，18-30岁的年轻人占比高达40%，31-45岁的人群占比为30%，46-60岁的人群占比为20%，60岁以上的老年人占比为10%。
这表明年轻人是腹泻的高发人群。
腹泻症状根据受访者的回答，以下是他们在腹泻发作时经常出现的症状：•85%的受访者表示腹泻时出现大便次数增多；•70%的受访者表示大便呈现稀薄的特点；•60%的受访者表示腹泻时出现腹痛和脱水的症状；•50%的受访者表示腹泻时有恶心和呕吐的感觉。
腹泻诱因根据调查结果，以下是受访者认为导致腹泻的常见原因：•75%的受访者认为食物中毒是引起腹泻的主要原因；•60%的受访者认为消化系统感染是腹泻的主要原因；•40%的受访者认为不洁食物和饮水也是导致腹泻的重要原因。
腹泻的预防和治疗建议基于腹泻的调查结果，我们给出以下预防和治疗建议：预防腹泻•保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、妥善处理食物等；•避免饮用未经消毒的水源；•注意食物的新鲜和煮熟程度，避免生食食物；•避免食用容易感染细菌的食物，如生鱼片等。
腹泻的治疗•补充足够的水分，避免脱水的发生；•避免食用油腻食物，以免加重胃肠负担；•注意饮食的平衡，适量摄入富含维生素和矿物质的食物；•如果症状严重或持续时间较长，应及时就医。
结论通过本次腹泻调查我们可以得出以下结论：•腹泻在年轻人中更为普遍，因此年轻人应更加重视个人卫生以及食品安全问题；•食物中毒和消化系统感染是腹泻的两大主要原因，因此在日常生活中应注意食物的质量和卫生；•腹泻的预防和治疗要保持适当的饮食习惯，遵循医生的建议并及时就诊。
腹泻患者就诊前的腹泻时间调查分析
腹泻患者就诊前的腹泻时间调查分析发布时间：2021-11-19T09:11:05.701Z 来源：《中国医学人文》2021年24期作者：钱宇聪[导读] 调查并分析腹泻患者就诊前的腹泻时间。
钱宇聪北京密云区医院北京 101500【摘要】目的：调查并分析腹泻患者就诊前的腹泻时间。
方法：将我院2021年7月-2021年8月肠道门诊收治的100例腹泻患者为研究对象，根据医院自制腹泻时间调查表对所有患者进行调查，归纳并分析调查结果。
结果：在100例腹泻患者中，腹泻24小时以内就诊占67.00%，腹泻24-48小时就诊占17.00%，腹泻48-72小时就诊占9.00%，腹泻72小时以上就诊占7.00%；腹泻1-3次就诊占42.00%，腹泻3-10次就诊占47.00%，腹泻10次以上就诊占11.00%。
结论：大部分患者在出现腹泻后能够及时就诊，但仍有少数患者在腹泻长时间后才就诊，同时许多患者腹泻次数较多，需要加强健康宣教，提高重视。
【关键词】腹泻；时间；调查腹泻在日常生活中十分常见，主要指排便次数显著超过平常习惯频率，粪便性质稀薄，水分较多，或者是含有没有消化的食物，甚至是脓血和黏液等[1]。
正常人体每天约有9L液体进入胃肠道，经过肠道对水分进行吸收，最后粪便水分较少，仅有100-200ml。
如果进入结肠的液体量大于结肠正常吸收能力或者是结肠吸收量降低，将造成粪便中水分增加，出现腹泻[2]。
根据病程长短，腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻，急性腹泻发病急速，病程最多不超过4周，绝大多数为感染导致。
慢性腹泻病程可在两个月以上，期间腹泻可反复发作，发病原因比较复杂，可由感染或者是非感染因素造成[3]。
一旦出现腹泻，患者应该马上到医院检查，但由于对腹泻不够了解，大部分患者在腹泻发生初期并没有引起重视，从而加重病情。
对此，此次研究调查并分析腹泻患者就诊前的腹泻时间。
1 对象和方法1.1对象选取2021年7月-2021年8月肠道门诊收治的100例腹泻患者为研究对象，其中男性48例，女性52例，年龄14-82岁，平均（37.25±0.16）岁，文化程度：初中及以下24例，高中或中专或技校31例，大学本科或专科45例。
感染性腹泻流调表
感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址：1.7户口地：1. 8工作（学习）单位：1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：2.发病情况2.1发病日期：年月日口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间：年月日口口口口口口2.4首诊单位：2.5诊断医院：2.6报告时间：年月日口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口2.8出院时间：年月日口口口口口口3.临床资料3.1临床症状3.1.1腹泻（l）有（2）无3.1.2每天最多腹泻次数：3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜（5）脓血（6）其他3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭3.1.3呕吐（1）有（2）无呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状3.1.4.1发热（1）有（2）无口3.4.2最高体温℃口3.1.4.3头痛头晕（1）有（2）无口3.1.4.4食欲不振（1）有（2）无口3.1.4.5乏力（1）有（2）无3.1.4.6腹胀（1）有（2）无3.1.4.7腹鸣（l）有（2）无3.1.5腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.6失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.7临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他：3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学（3）血清学口采样时间：标本名称：3.2.3病原学检验结果报告时间：年月日口口口口口口3.2.4粪便检验结果红细胞：白细胞：脓细胞：3.2.5血清学检验结果：3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡3.4死因：4.流行病学调查（病前5天内）4.1接触史4上1接触过同样病人（1）有（2）无4.1.2接触时间：年月日口口口口口口4.1.3接触地点：4.1.4接触方式4.1.4.1同吃（1）有（2）无4.1.4.2同住（1）有（2）无4.1.4.3护理（1）有（2）无4.1.4.4其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称：购买地点：4.2.7在外就餐史（1）有（2）无口4.2.8就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口4.2.9海水产品（1）吃（2）未吃口4.2.10海水产品种类：4.2.10.1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他：口4.2.10.3 同餐人数：同餐者发病人数：4.2.10.4同餐日期：5. 简述控制措施：6.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表(医院法定传染病个案调查表)
细菌性和阿米巴性痢疾个案调查表（省CDC法定传染病个案调查表汇编）病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄岁月天）□□□□□□ 1.4性别：⑴男⑵女□；1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6文化程度□⑴学龄前儿童⑵小学⑶初中⑷高中或中专⑸大学及以上⑹文盲⑺不详1.7现居住地或工作学习单位：县（区）乡（街道）村（社区）联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9病人属于□⑴本县区⑵本市其他县区⑶本省其他地市⑷外省⑸港澳台⑹外籍1.10病例分类⑴疑似病例⑵临床诊断病例⑶实验室确诊病例□1.11发病日期：年月日□□□□□□□□1.12初诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.13初诊单位：1.14初诊病名：1.15确诊日期：年月日□□□□□□□□ 1.16确诊单位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□ 1.18住院单位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明细菌培养结果）2.主要临床表现2.1发热：⑴有⑵无□持续天□□最高体温℃□□2.2 腹泻：⑴有⑵无□持续天□□最多次/天□□2.3粪便性状：⑴水样⑵稀便⑶米泔样⑷洗肉水样⑸粘液样⑹脓血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵无□ 2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.6腹痛类型：⑴阵发性绞痛⑵隐痛⑶胀痛⑷持续性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵无□ 2.8 恶心⑴有⑵无□2.9呕吐：⑴有⑵无□2.10 临床分型：⑴轻型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.实验室检查3.1粪便镜检白细胞（脓细胞）个/HP 3.2粪便镜检红细胞3.3粪便镜检阿米巴大滋养体⑴＋⑵－□ 3.4粪便镜检阿米巴小滋养体⑴＋⑵－□3.5粪便培养：⑴志贺氏⑵宋内氏⑶福氏⑷鲍氏⑸阴性□4.流行病学调查4.1既往一年内痢疾史⑴有⑵无□发病时间年月日□□□□□□□□4.2病前一周内喝生水史⑴有⑵无□4.3病前一周内可疑饮食史⑴有⑵无□4.3.1进食时间年月日□□□□□□□□4.3.2食物名称： 4.3.3同餐人 4.3.4发病人4.4病前一周内与确诊痢疾病人接触史⑴有⑵无□4.4.1与病人关系4.4.2 接触方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同学习⑹同玩⑺陪护□4.5饮用水源：⑴浅井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸沟水⑹自来水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（备选项同 4.5）□ 4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所卫生：⑴清洁⑵一般⑶不清洁□4.9室内苍蝇：⑴无⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10厕所使用：⑴独家⑵公用□。
病毒性腹泻病监测病例个案调查表
附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表编号□□□□□□□□一、基本情况1、患者姓名：2、性别：男□女□3、年龄：（周岁）4、工作单位/学校：5、工作部门/班级/班组：6、职业：学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他8、儿童托管方式：散居儿童□幼托儿童□9、现住址：市县（市、区）乡（镇、街道）二、发病情况、临床表现、检验结果1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□2、发病时间：年月日时（上午/下午）3、初诊时间：年月日时（上午/下午）4、就诊医院：5、首发症状：6、主要临床表现：发热□，体温(最高) ℃；恶心□；呕吐□，次/天；腹泻□，次/天；腹痛□；其它（如腹胀、寒战等）7、粪便性状：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他8、检验项目及检验结果：大便常规：WBC计数 RBC计数血常规： WBC （109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）粪便ELISA抗原检测结果粪便PCR核酸检测结果三、流行病学1、发病前3天有无接触同类病人：□有□无；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；有无接触过患者呕吐物或粪便：□有□无最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a.有 b.无2、同住人，发病人（不含患者本人）3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）3.1今天3.2昨天3.3前天4、发病前72小时内饮水情况是否喝生水：□是□否饮用水来源：自来水□井水□河水□泉水□开水□桶装水□瓶装水□其它5、生活习惯5.1饭前便后洗手：每次都洗□有时洗手□偶尔洗手□从不洗手□5.2是否用洗手液或肥皂：□是□否5.3喜吃生冷食：是□否□6、其他情况：调查单位：调查者签名：时间：年月日时填表说明：编号为8位数字，左起1、2位为年份编号，第3、4位为市编号，第5、6位县编号，第7、8位为病例标本流水号。
58种流行病学调查表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1。
2性别（1）男（2）女口1。
3年龄(岁）口口1。
4家庭住址地区（市）县(区)乡（农场、镇、街道）1.5职业(1）农民（2）民工(3）渔民(3)工人（4）学生(5）干部职员（6）医务人员(7)做家务及待业（8）不详口1。
6父母姓名单位住址单位住址1。
7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1。
10初诊单位1。
11住院日期年月日1。
12出院日期年月日1。
13住院单位1。
14报告单位1。
15报告时间年月日1.16诊断（1)是(2）否口1。
17死亡日期年月日1。
18病程天2。
临床表现2。
1淋巴结肿大(部位：） (1）有（2）无口2。
2（1）咳嗽（2）胸痛(3）泡沫痰口口口2。
3呼吸困难（1）有（2）无口2。
4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2。
5恶寒、高热(1)是(2）否口2。
6最高体温(℃）口口2。
7剧烈头痛（1)有（2）无口2。
8（1）狂躁(2）谵妄（3)神志不清口口口2。
9(1）皮下及黏膜出血（2)血尿（3）血便(4）血性呕吐物口口口口2.10血压mmHg2。
11胸透2。
12实验室检查日期标本项目方法结果3。
流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3。
2该地是否有鼠疫流行(1)有（2）无口该地详细地址3。
3是否接触过疑似病人（1）是（2)否口3。
4预防接种史:注射时间年月日菌苗种类3。
5过去健康状况（1)优(2）良(3）差口3。
6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫(1）有(2）无口3。
8疫村情况3。
8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3。
8。
3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3。
8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类,只数检出日期年月日3。
8。
5蚤类检出情况:种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度,蚤指数3。
8。
7室外鼠密度，蚤指数3。
腹泻评估标准表
腹泻评估标准表主要包括以下几个方面：
1. 病史：了解病人的年龄、性别、疾病史、药物使用史、饮食习惯等。
2. 临床表现：评估病人的症状，如腹泻的频率、粪便的性状、颜色、气味等。
3. 实验室检查：包括粪便常规、粪便培养、寄生虫检查、血液检查等。
4. 辅助检查：如腹部B超、X光、CT、结肠镜等。
5. 诊断：根据以上检查结果，结合病史和临床表现，给出腹泻的诊断。
6. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
7. 预后评估：评估腹泻的治愈情况和复发可能性。
通过以上评估标准表，可以全面了解和评估腹泻病情，为制定治疗方案提供依据。
急性腹泻检查报告模板
急性腹泻检查报告模板
检查报告内容如下：
患者：XXX
年龄：XX岁
性别：男/女
临床表现：
患者于XX月XX日XX时XX分来诊，主要症状为急性腹泻。
病程XX天，伴有腹部胀气、恶心、呕吐等症状。
无发热、腹痛等明显不适感。
体格检查：
患者一般情况可，神志清楚，精神状态良好。
体温XX℃，心
率XX次/分，呼吸正常。
腹部平坦，无压痛，无腹肌紧张，
肠鸣音正常。
实验室检查：
1. 大便常规检查：
- 外观：黄色、稀薄、呈水样。
- 红细胞：-(阴性)。
- 白细胞：++(阳性)。
- 隐血试验：-(阴性)。
- 病原体检测：未检出细菌/病毒等。
2. 周期性饮食日记：
- 饮食记录：XXX（详细记录每天的饮食摄入情况）。
诊断意见：
根据患者的症状及相关检查结果，初步诊断为急性非细菌性腹泻。
病因可能与饮食不洁、病毒感染等相关。
建议继续观察病情，维持水、电解质平衡，适当调整饮食以缓解症状。
治疗建议：
1. 饮食上建议：轻易消化清淡的食物，避免咖啡、酒精、辛辣食物等刺激性食物，增加膳食中的纤维素摄入量。
2. 饮水建议：多饮水、少饮甜饮料，以补充水分的流失。
3. 药物治疗：根据症状情况，可以考虑口服或静脉滴注补充盐水和维持水平衡的药物。
复诊及随访：
建议患者每日记录大便次数、症状变化等情况，并定期复诊。
若症状加重或出现新的不适，及时就医。
以上为本次急性腹泻检查报告内容，仅供参考。
具体治疗方案请遵循医生的建议。
诺如病毒个案调查表
1、 单位名称： _________________________________2、 单位电话： ________________________________3、 单位地址： _________________________________4、 患者姓名： ________________ 被访家长/家属姓名 ____________________5、 性别：a.男 b. 女6、 年龄（岁）：7、 部门/班级/班组：&入读方式：a.走读b.寄宿c.日托d.夜托e.全托 9、 现住址： ________________________________ 10、 联系电话： __________________、发病及就诊情况: 1、首发症状：□ □月□□日□□时（ Am/Pm 发生时间： 月 日 时（上午/下午） 2、初诊时间：月日时（上午/下午）□ □月□□日□□时（ Am/Pm3、就诊医院：4、发病治疗经过： a. 用药情况（药物名称及剂量）：b.自行用药（药物名称及剂量）：c.未治疗二、临床表现： （注：症状出现及持续时间具体到小症状与体征首发症状（描述）： 7、乏力 ⑴有 ⑵无 □ 1、 发热⑴有⑵无□8、寒战 ⑴有 ⑵无 □ 体温（最高）C9、咳嗽 ⑴有 ⑵无 □体温（入院时） C10、流涕 ⑴有 ⑵无 □ 2、 恶心 ⑴有 ⑵无□ 11、鼻塞 ⑴有 ⑵无 □ 3、 呕吐 ⑴有，次/天 ⑵无 □ 12、咽痛 ⑴有 ⑵无 □ 4、 腹泻⑴有，次/天⑵无 □13、口干⑴有⑵无□5、 腹胀 ⑴有 ⑵无□ 14、其他症状6、 腹痛 ⑴有⑵无□附表1一、基本情况: 诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表编号 __________ □□□□四、临床及实验室检验结果:五、流行病学:1、发病前3天有无接触同类病人: a有 b. 无□接触方式：a.冋吃b.冋住c. 同活动□最后接触时间：：月日时密切程度：a.非常密切b.密切c. 一般密切□有无接触过患者呕吐物或粪便：a有 b. 无□最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便•米内：a有 b无□有无共用厕所：a有b无□最后接触时间：____ 月日时2、同住_____ 人，发病______ 人（不含患者本人）若有，家庭发病情况为：注：性别：a.男b.女；接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；口是否接触过同类病人呕吐物： a.是b.否口4、72小时前饮水史： __________________________________________________ 饮用水来源：a.自来水b.井水c.河水d.泉水e.开水f.桶装水g.瓶装水h.其它 口5、其它可疑食物摄入情况:67、生活习惯7.1、饭前便后洗手：1.是2.否口 7.2、喜吃生冷食： 1. 是 2. 否 口&其他情况：调查单位 _______________________ 审查者_________________________调查者 _______________________ 调查日期 ______________________。
某社区一起诺如病毒感染性腹泻爆发疫情调查
吐物 、 排泄物随时进行清洁消毒， 处理人员做好个人 防护 ； 在该社 区人群密集场所张贴宣传画， 向居 民发 放宣传折页， 进行诺如病毒防治知识 的宣传 ， 鼓励居
２ ． ２ ． ３ 人群分布
２ ６ 例病例中， 男性 ｌ ２例， 女性 ｌ ４
该社 区共 有 ８个组 ， 病 例集 中在 ４组 和 ７组 ， 两
组共 有居 民 ６ ６户 ， 常住人 口 ２ ６ ５人 ， 流动人 口 ２ ２人 。 该 社 区为新 农 村建 设 中的 新 型 社 区 ， 环 境 卫 生 较好 ，
制 中心实验室采用 Ｒ Ｔ— Ｐ Ｃ Ｒ检测诺如病毒和轮状病 毒， 同时采集学校的水样 、 食堂残留食 品等进行细菌
学检测。
１ ． ４ 统计 分析
图１ 杭州市某社 区感染性腹泻病例发病时间分布
２ ． ２ ． ２ 空间分布
２ ６例病例分布在该社 区的 ４组
采用 Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ 软 件对 收集 到 的资 料进 行统 计分 析 。
水井 ， 一般 仅用 于清 洗 衣 物 等 。社 区前 有 运河 支 流 ， 但居 民一 般不 在其 中洗 碗 、 洗菜等 ， 部 分居 民在 河 中 洗拖 把 和衣物 。另 有多 个小 的池 塘 ， 但居 民 日常生活 均不使 用 。
２ ． ２ 疫 情概 况
。
由于诺如病毒存在多种传播途径 ， 感染剂量低 ，
２ 结果 ２ ． １ 一般 情 况
和７ 组， 其 中 ７组 ２ ０例 ， 该组 的罹患率为 １ ０ ． ８ １ ％ （ ２ ０ ／ １ ８ ５ ） ； ４组 ６例 ， 该 组 罹 患率 为 ５ ． ８ ８ ％（ ６ ／ １ ０ ２ ） 。 病 例分 布在 ｌ ６户 家庭 ， ≥２例 病例 的家庭 有 ８户 ， 占 总户数的 ５ ０ ． ０ ０ ％， 其中６ 户家庭有 ２ 例病例 ， ２ 户家 庭 有 ３例病 例 。
一起农村感染性腹泻爆发疫情的调查
［ Ｊ ］ ． 浙江 预防医学 ， ２ ０ ０ ９ ， ２ １ （ ７ ） ： ２ １ — ２ ３ ． ［ ２ ］ 曹 国平． 衢州市 ２ ０ ０ ８ －２ ０ ０ ９年手 足 口病 流行 特 征 分析 ［ Ｊ ］ ． 浙江 预防医学 ， ２ ０ １ ０ ， ２ ２ （ ９ ） ： ２ ６— ２ ７ ． ［ ３ ］ 万圣 ， 邵坚强 ， 陈永芳 ， 等． 常山县 ２ ０ １ ０年手足 口病 的流行 特征［ Ｊ ］ ． 浙江 预防医学 ， ２ ０ １ ２年 ， ２ ４ （ １ ） ： ２ ７— ２ ８ ． ［ ４ ］ 林小邀 ， 王晓杰 ， 包 长献 ， 等． 泰顺 县 ２ ０ １ １ 年手足 口病流行 特征分析 ［ Ｊ ］ ． 上海 预防医学 ， ２ ０ １ ３ ， ２ ５ （ １ ） ： １ ５—１ ６ ． ［ ５ ］ 高雪 英 ， 熊亚珩 ， 古 代红． 湖南省石 门县手足 口病流行状 况 及 防制对 策研 究［ Ｊ ］ ． 健康天 地 ， ２ ０ １ ０ ， ４ （ １ ） ： １ ０ １ —１ ０ ３ ．
作者简 介 ： 黄以坚（ １ ９ ８ ３ 一 ） ， 男， 医师 。
４ ７ 例病例均发生腹泻 ， 以水样便为主， 平均每 日 ５ — ７ 次， 腹泻程度不一， 轻者一过性 ， 重者持续 ５～ ６ ｄ ， 病程基 本 为 ２— ３ ｄ 。５ ５ ． ３ ２ ％ 的病例 伴腹 痛 ，
２ ０ １ ２ 年６ 月， 浙江省中部某村先后 出现 了４ ７例 以腹泻为主要症状 的病例 ， 经现场流行病学调查 ， 结 合实验室检测结果 ， 确定是一起感染 性腹泻爆发疫
课题 患者基本情况调查表
课题患者基本情况调查表# 患者基本情况调查表
## 姓名:
## 年龄:
## 性别:
## 身高（厘米）:
## 体重（千克）:
## 婚姻状况:
## 职业:
## 教育程度:
## 住址:
## 联系方式:
## 主要症状描述:
## 病史:
## 家族病史:
## 过敏史:
## 目前正在服用的药物:
## 饮食习惯:
## 生活习惯（吸烟、饮酒等）:
## 日常锻炼情况:
## 高危因素（如高血压、糖尿病等）:
## 最近一次体检结果:
## 就诊医院/诊所:
## 就诊日期:
## 主治医生姓名:
## 医生诊断:
## 计划治疗方案:
## 预约复诊日期:
## 备注:
---
以上是患者基本情况调查表，请根据实际情况填写完整。
这份调查表将有助于
医生更好地了解您的个人情况以进行适当的评估和治疗。
请务必如实填写，保证信息准确性。
请注意，本调查表仅用于患者基本情况的调查，不包含任何与AI、人工智能、Markdown、GPT等相关的内容。
查询相关信息请咨询医生或相关专业人士。
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洛阳市重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表
一、一般情况
1、监测年份：重点监测月份：
2、监测县区名称：
3、监测医院名称：
二、发病情况
1、病例采样序号：
2、病人姓名：
3、性别：
4、年龄：
5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共
场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民
15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）
6、现住址：
7、发病日期：
8、采样日期：
三、临床症状
A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）
A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃
A13、腹疼：（1有2无9未登记）
A14、腹胀：（1有2无9未登记）
A15、呕吐：（1有2无9未登记）
A16、脱水：（1有2无9未登记）
A17、其他：（1有2无9未登记）
B、大便性状
B11、水样便：（1有2无9未登记）
B12、稀便：（1有2无9未登记）
B13、脓血便：（1有2无9未登记）
B14、黏液便：（1有2无9未登记）
B15、血便：（1有2无9未登记）
B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）
C、食入可疑食物名称：
D、临床诊断：
四、实验室检测项目和结果
1、样品采集：样本名称：粪便
2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记
3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
7、小肠耶尔森菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
8、空肠弯曲菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
9、沙门氏菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
10、其他病原体：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出
11、实验室检测时间：
12、采样者：采样单位：
13、检验者：检验单位：。