腹泻病人调查表

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细菌性痢疾个案调查表

细菌性痢疾个案调查表表号：甬卫统BD

制表机关：宁波市疾病预防控制中心

1、编号

a.病例编号 B1A□□□□□□□□□□□□

b.调查日期

c.调查单位

d.调查者

2、基本情况

a.病人姓名

b.性别

c.出生日期

d.文化程度

e.职业

f.住址

g.工作单位

h.联系电话

i.发病地点j.发病日期k.就诊单位l.报告日期m.住院日期n.出院日期

3、临床表现

a.起病

b.发热

c.食欲减退

d.恶心

e.呕吐

f.腹泻

g.大便性状

h.腹痛

i.腹痛性状

j.腹胀

k.里急后重

4、实验室检验

a.大便培养

b.显微镜检查

年月日

1、男

2、女

年月日

1、文盲

2、小学

3、初中

4、高中

5、大专以上

1、工人

2、农民

3、干部

4、学生

5、饮服行业

6、其它

年月日

1、急

2、缓

1、是

2、否

1、是

2、否

1、是

2、否

1、是

2、否

1、是

2、否

1、水样

2、稀便

3、米泔样

4、粘液便

5、洗肉水样

6、脓血便

7、其它

1、是

2、否

1、阵发性绞痛

2、隐痛

3、胀痛

4、持续性疼痛

5、其它

1、是

2、否

1、是

2、否

1、阳性

2、阴性

3、未检

1、阳性

2、阴性

3、未检

B1B □□/□□/□□

B2B □

B2C □□/□□/□□

B2D □

B2E □

B2J □□/□□/□□

B2L □□/□□/□□

B2M □□/□□/□□

B2N □□/□□/□□

B3A □

B3B □

B3C □

B3D □

B3E □

B3F □

B3G □

B3H □

B3I □

B3J □

B3K □

B4A □

B4B □

5、流行病学

a.曾否患过本病

b.发病时间

c.发病地点

d.诊断单位

e.饮水来源

f.饮用水有无消毒

g.饮用同一水源的人群中

诺如病毒个案调查表

附表1

诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表

编号□□□□

一、基本情况：

1、单位名称：

2、单位电话：

3、单位地址：

4、患者姓名：被访家长/家属姓名

5、性别： a.男 b.女□

6、年龄（岁）：□□

7、部门/班级/班组：

8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托□

9、现住址：

10、联系电话：

二、发病及就诊情况：

1、首发症状：

发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

3、就诊医院：

4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：

b.自行用药（药物名称及剂量）：

c.未治疗

三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）

四、临床及实验室检验结果：

五、流行病学：

1、发病前3天有无接触同类病人：a 有 b.无 □ 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动 □ 最后接触时间：：月日时

密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切 □ 有无接触过患者呕吐物或粪便：a 有 b.无 □ 最后接触时间：月日时有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a 有 b 无 □

有无共用厕所：a 有

b 无

□ 最后接触时间：月日时

2、同住人，发病人（不含患者本人）若有，家庭发病情况为：

注：性别：a.男b.女；

接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；□

是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否□

4、72小时前饮水史：

饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水g.瓶装水h.其它□

7、生活习惯

腹泻症候群病例信息调查表

一、基本信息

1.1患者姓名*：（联系人姓名）1.2性别* ：口男口女1.3出生日期*：年月日口阳历口阴历

1.4患者工作（学习）单位：联系电话：

1.5家庭现住址（详填）*：省地（市）县（区）乡（镇、街道）村

（社区）组（号）

1.6患者职业*：（只能选择一项）

口幼托儿童口数屦儿童口学生（大中小学）口教师口保育员及保姆口餐饮食品业口商业服务口医务人员口工人口农民口牧民口渔（船）民口干部职员口离退人员口家务及待业口军人口海员口长途驾驶员口其他口不详1.7流行病史*：周围是否有类似病人：口有口无口不详

如果有，人数：__ __人与患者关系：口同学口家人口同事口其他

二、临床信息

2.1发病日期*：20_ ___年月__ __日

2.2就诊日期*：20___ _年月日

2.3就诊前腹泻天数*：__ __天，一天内最多腹泻次数*：次

2.4粪便性状（可多选）*：

口水样便口米澍样便口粘液便口脓血便口洗肉样便

口鲜血样便口黑便口其他

2.5就诊前有无呕吐*：口有口无

若有*：则呕吐天数为：____天，一天内最多呕吐次数*：次

呕吐物性状为：口胃内容物口水样口血性呕吐物

2.6就诊前是否采用口服补液治疗？口是口否口不详

2.7是否有其他明显的临床症状*：

口发热（体温：℃）口脱水口呼吸道症状口神经系统症状口无

2.8就诊时是否做过粪便常规检测*：口是口否

若是，则检测结果为：WBC：个/HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++

RBC: 个／HP; 检测结果：口阴性口+口++口+++口++++ 2.9初步诊断*：是否为死亡病例*：口是口否口不详

腹泻病人调查表

洛阳市重点肠道病传染病监测——腹泻病人采样登记表

一、一般情况

1、监测年份：重点监测月份：

2、监测县区名称：

3、监测医院名称：

二、发病情况

1、病例采样序号：

2、病人姓名：

3、性别：

4、年龄：

5、职业（1幼托儿童2散居儿童3学生4教师5保育员及保姆6餐饮食品业7公共

场所服务人员8商业服务9医护人员10工人11农民工12农民13牧民14渔船民

15海员及长途司机16干部职员17离退人员18家务及待业19不详20其他）

6、现住址：

7、发病日期：

8、采样日期：

三、临床症状

A11、腹泻次数：（24小时内最多腹泻次数，≥3次）

A12、发热：（1有2无9未登记） A121、最高体温：℃

A13、腹疼：（1有2无9未登记）

A14、腹胀：（1有2无9未登记）

A15、呕吐：（1有2无9未登记）

A16、脱水：（1有2无9未登记）

A17、其他：（1有2无9未登记）

B、大便性状

B11、水样便：（1有2无9未登记）

B12、稀便：（1有2无9未登记）

B13、脓血便：（1有2无9未登记）

B14、黏液便：（1有2无9未登记）

B15、血便：（1有2无9未登记）

B16、米泔水样便：（1有2无9未登记）

C、食入可疑食物名称：

D、临床诊断：

四、实验室检测项目和结果

1、样品采集：样本名称：粪便

2、采样前是否使用抗生素：1使用2未用3未登记

3、霍乱弧菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出

4、志贺杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出

5、伤寒/副伤寒杆菌：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出

6、O157出血性大肠：1检测0未检测检测结果：1检出0未检出

腹泻调查总结

概述

腹泻是一种常见的消化系统疾病，其主要特征是大便次数增多、粪便稀薄和粪

便不规则。腹泻可由多种原因引起，例如感染、食物中毒、肠道疾病等。本文将对腹泻的调查结果进行总结，并对腹泻的预防和治疗提出一些建议。

调查方法

本次腹泻调查采用了问卷调查的方式，共发放了500份问卷，并获得了300

份有效回收。问卷内容包括个人基本信息、腹泻症状、腹泻诱因等。通过对回收问卷进行统计和分析，得出了以下结论。

调查结果

受访者基本信息

调查结果显示，参与调查的300位受访者中，男性占比52%，女性占比48%。年龄分布方面，18-30岁的年轻人占比高达40%，31-45岁的人群占比为30%，

46-60岁的人群占比为20%，60岁以上的老年人占比为10%。这表明年轻人是腹

泻的高发人群。

腹泻症状

根据受访者的回答，以下是他们在腹泻发作时经常出现的症状：

•85%的受访者表示腹泻时出现大便次数增多；

•70%的受访者表示大便呈现稀薄的特点；

•60%的受访者表示腹泻时出现腹痛和脱水的症状；

•50%的受访者表示腹泻时有恶心和呕吐的感觉。

腹泻诱因

根据调查结果，以下是受访者认为导致腹泻的常见原因：

•75%的受访者认为食物中毒是引起腹泻的主要原因；

•60%的受访者认为消化系统感染是腹泻的主要原因；

•40%的受访者认为不洁食物和饮水也是导致腹泻的重要原因。

腹泻的预防和治疗建议

基于腹泻的调查结果，我们给出以下预防和治疗建议：

预防腹泻

•保持良好的个人卫生习惯，如勤洗手、妥善处理食物等；

•避免饮用未经消毒的水源；

•注意食物的新鲜和煮熟程度，避免生食食物；

食物中毒事故报告登记表

食物中毒事故发生单位：地址：

发病时间：日时分进食时间：日时分中毒人数：进食人数：死亡人数：

可疑中毒食品：

中毒表现：（在横线上打√或者填写具体描述）

1.恶心

2.呕吐（次／天）

3.腹痛

4.腹泻（次）

5.头痛

6.头晕

7.发热（℃）

8.脱水

9.抽搐10.青紫11.呼吸困难12.昏迷

若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样2）米泔水样3）糊状4）其他其他症状：

救治情况：

主要治疗措施：

用药情况：

治疗效果：

其他事项：

报告人姓名：工作单位：

联系地址：联系电话：

处理情况记录：

记录人签字：记录时间：年月日

食物中毒事故个案调查登记表

被调查人姓名：性别：年龄：

家庭住址：家庭电话：

工作单位：单位地址：单位电话：

调查地点：调查时间：年月日时

发病时间：月日时

主要体症：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）

发热（℃）恶心呕吐次／天腹痛腹泻头痛头晕持续时间

若有腹痛，部位在：上腹部脐周下腹痛其他

腹痛性质：绞痛阵痛隐痛其他

若有腹泻，腹泻次／天，腹泻伴随体症

腹泻物性状：洗肉水样米泔水样糊状其他

其他症状：脱水抽搐青紫呼吸困难昏迷

治疗情况：1）治疗单位：

临床诊断：

用药情况（药物名称及剂量）：

2）自行服药（药物名称及剂量）

3）未治疗：

若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：

被调查人签字：调查人（2人）签名：调查日期：年月日

食物中毒事故调查报告表

（章）地址：邮编：

报告人：电话：报告时间：年月日注：1.每起食物中毒事故都应填报本表。2.在有“□”的项目内划“√”或在划横线的项目上填写具体说明。3.本调查表由食物中毒发生地负责调查的卫生行政单位负责填报，并在接到食物中毒报告后的一个月内分别上报上级卫生行政部门和中国预防医学科学院信息中心。调查尚未结束的也应先按期进行初报。

病毒性腹泻监测流调表

附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表

编号□□□□□□□□□□

一、基本情况

1、患者姓名：身份证号码:

2、性别：男□女□

3、年龄：（周岁）；若不到1周岁：月就餐小饭桌：

4、工作单位/学校：

5、工作部门/班级/班组：

6、职业：托幼儿童□散居儿童□学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□

医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他

7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他

8、现住址(具体到门牌号)：

二、发病情况、临床表现、医疗机构检验结果

1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□

2、发病时间：年月日时（24小时制）

3、初诊时间：年月日时（24小时制）

4、就诊医院：

5、主要临床表现(可多选)：发热□，体温 (最高)℃恶心□呕吐□，次/天

腹泻□，次/天腹痛□其它（如神志不清等）

6.粪便性状(可多选) ：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□

洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他

7、检验项目及检验结果：

大便常规：WBC计数个/HP 检测结果：□+ □-

RBC计数个/HP 检测结果：□+ □-

血常规： WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

轮状病毒快检结果：□+ □-

粪便ELISA抗原检测结果:轮状□+ □-；诺如□+ □-

粪便PCR核酸检测结果：轮状□+ □-；诺如□+ □-

三、流行病学

1、发病前3天有无接触同类病人：□有□无；

如有，接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；

有无接触过患者呕吐物或粪便：□有□无；

如有，最后接触时间：月日时

腹痛腹泻问诊报告模板

患者基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

主诉：

1.腹痛描述：

2.腹泻描述：

现病史：

患者于（时间）开始出现腹痛和腹泻的症状，具体表现为（详细描述症状）。未伴有发热、呕吐、血便等症状。

既往史：

1.有无类似症状史：

2.有无消化系统疾病史：

3.有无过敏史：

4.有无药物过敏史：

家族史：

患者是否有家族性疾病病史，如肠炎、肠道感染等。

个人史：

1.饮食习惯：

2.生活习惯：

3.工作环境：

4.旅游或近期饮食变化：

体格检查：

患者一般情况好，无明显发热。腹部压痛（具体部位），未见明显包块。肠鸣音正常。

初步诊断建议：

根据患者的症状表现和体格检查，初步怀疑为（可能的疾病）。但需进一步检查以排除其他疾病的可能性。

辅助检查：

根据临床需要，对患者进行进一步的辅助检查，如（常规血液检查、粪便常规、肠道菌群检查、大便培养等）。

诊断结果：

根据患者的症状表现和辅助检查结果，确诊为（最终诊断结果）。

治疗建议：

1.药物治疗：

2.饮食调理：

3.个人卫生：

4.避免致病因素：

预后评估与随访：

根据疾病的特点和患者的临床表现，评估预后良好，并安排随访。如症状加重或持续超过（时间），请及时复诊。

感染性腹泻流调表

感染性腹泻病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：

1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中

（6）大学及以上（7）不详

1.6现住址：

1.7户口地：

1. 8工作（学习）单位：

1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口2.2发病地点

2.3首诊时间：年月日口口口口口口2.4首诊单位：

2.5诊断医院：

2.6报告时间：年月日口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口

2.8出院时间：年月日口口口口口口

3.临床资料

3.1临床症状

3.1.1腹泻（l）有（2）无

3.1.2每天最多腹泻次数：

3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜

（5）脓血（6）其他

3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.2.3粪便量（1）多（2）少

3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭

3.1.3呕吐（1）有（2）无

呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状

感染性腹泻病流行病学个案调查表

国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况

1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：

1.2性别（1）男（2）女口

1.3年龄（岁、月）：口口

1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他：（18）不详口口

1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口

1.6现住址：

1.7户口地：

1. 8工作（学习）单位：

1.9联系人：，联系电话（办公室）：（住宅）：（手机）：

2.发病情况

2.1发病日期：年月日口口口口口口口2.2发病地点

2.3首诊时间：年月日口口口口口口口2.4首诊单位：

2.5诊断医院：

2.6报告时间：年月日口口口口口口口2.7住院时间：年月日口口口口口口口

2.8出院时间：年月日口口口口口口口

3.临床资料

3.1临床症状

3.1.1腹泻（l）有（2）无口

3.1.2每天最多腹泻次数：口口

3.1.2.1粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜

（5）脓血（6）其他口

3.1.2.2腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口

3.1.2.3粪便量（1）多（2）少口

3.1.2.4粪便气味（1）恶臭（2）无恶臭口

3.1.3呕吐（1）有（2）无口

呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.4全身中毒症状

2019年急性胃肠炎调查表格填写

[1]是 [2]否
治疗情况
N33 您是否被要求提供粪便样本？[1]是 [2]否（跳至N34.1）
N33.1 实验室检测结果（若进行了检测，但不清楚检测结果，则该处填不详）
治疗情况
N34 未就诊原因
N34.1 症状轻，无需就诊
[1]是 [2]否
N34.2 自我药疗
[1]是 [2]否
N34.3 没有时间
N35.1 药店自购药
[1]是 [2]否
N35.2 根据医生处方在医院拿药 [1]是 [2]否
N35.3 家庭自备药物
[1]是 [2]否
N35.4 其他，请注明
• 若N35选[1]，则N35.1-N35.3都必须填。
N36 使用药物治疗天
治疗情况
N37 药物名称
（若不清楚则填不详）
药物所属类别
N37.1 止泻药 [1]是 [2]否
N39.2 探视时用于往返的交通费总计填0）
元人民币（没有则
N39.3 探视时额外的食宿费总计
元人民币（没有则填0）
N39.4 探视时误工时间总计天（没有则填0）
社会经济影响
N40 陪护人员
N40.1 在患者治疗期间共往返人次（没有则填0并跳至N41）
N40.2 陪护时用于往返的交通费总计填0）
N37.2 抗生素 [1]是 [2]否

肠道传染病流行病学个案调查表

一、基本情况：

患者姓名家长姓名性别

出生日期职业(工作单位)

住址

发病时间发病地点

就诊时间就诊医院

初诊确诊

报告时间报告单位病人转归

二、接触史：

发病前天与同样病人接触过，病人姓名，与患者关系该病人发病地点发病前饮食情况：品名，来自何地进食时间月日时，进食数量，有

人同吃，同样病人数，此次发病日期月日时。

三、即往史：

以前有、无患此病，最后一次患病日期月日时

四、主要症状：

发热天，食欲不振、失眠、畏寒、头痛、腹胀、便秘、表情淡漠、神志迟钝、耳鸣、昏睡、谵妄、玫瑰疹，腹泻有、无，每天次腹痛有、无，腹痛部位：腹泻有、无，最多次，粪便性状：粘液脓血便、暗红色果酱样、含粘液及血液，量多、少，里急后重有、

无，腐败腥臭味有、无。脾有、无肿大，肝有、无肿大；

体温：正常、37.2-38℃、38.1-39℃、39.1-40℃、40℃以上五、实验室检查：

血象：WBC 中性单核

粪便检查：采样时间结果

肥达氏反应：第一病周：“O”抗体“H”抗体

第二病周：“O”抗体“H”抗体

第三病周：“O”抗体“H”抗体

第四病周：“O”抗体“H”抗体

六、诊断依据：

实验室诊断：(1)粪便 (2)血清 (3)粪便+血清

临床诊断：(1)典型体征

(2)症状

调查单位调查人调查时间

各类传染病流调表(全)

举例

饮食状况个案调查表

1. 姓名性别年龄（岁）患病：是、否

2. 在下列的食谱中，您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√”，未

吃过者，打“×”）

食品名称①②③④⑤

⑥⑦⑧⑨⑩

3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①

②③

4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品？请列出①

②③

5. 就餐时，您是否发现有异味或变质的食品？有、无。如发现有异味或变质食品，请

列出该食品的名称①②③

6. 对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您

属于哪一种，请在上面打“√”来表示）

一般情况资料收集表

1.暴发点名称（地区或单位）

2.暴发点总人口数，男人，女人

3.人口构成（根据需要分年龄组）

4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理

时间年月日

5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人

6.发病升高时间月日，发病人数人

7.本次暴发疫情分布情况

7.1 男人，女人

7.2 发病年龄（岁）：成人人，儿童人

7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）

7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）

7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情

8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数

1. 一般情况

1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名

1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间

1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数

1.7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委

会）自然村（或单位）

腹泻评估标准表

腹泻评估标准表主要包括以下几个方面：

1. 病史：了解病人的年龄、性别、疾病史、药物使用史、饮食习惯等。

2. 临床表现：评估病人的症状，如腹泻的频率、粪便的性状、颜色、气味等。

3. 实验室检查：包括粪便常规、粪便培养、寄生虫检查、血液检查等。

4. 辅助检查：如腹部B超、X光、CT、结肠镜等。

5. 诊断：根据以上检查结果，结合病史和临床表现，给出腹泻的诊断。

6. 治疗方案：根据诊断结果，制定相应的治疗方案。

7. 预后评估：评估腹泻的治愈情况和复发可能性。

通过以上评估标准表，可以全面了解和评估腹泻病情，为制定治疗方案提供依据。

肠道传染病调查表

腹泻天数 1、1天 2、2天 3、3天 4、3天以上

2.粪便性状1.稀便2.水样便

3.米甘便

4.洗肉水样

5.脓血便

6.粘液便

7.鲜血便

8.其他

3.腹泻方式 1.无痛 2.通畅3.里急后重

4.失禁

5.喷射状

6. 其它

4.呕吐 1.有 2.无

5.呕吐方式; 1.喷射状 2.恶心 3.先泻后吐4.先吐后泻 5.吐泻同时

6.其他

6.呕吐物性状: 1.食物 2.水祥 3.米甘样 4.血水样

7.发热1.有2.无 (最高℃),持续时间天

8.腹痛 1.有 2.无

9.脱水 1.无 2.轻度 3.中度 4.重度

10.临床类型 1.轻 2.中 3.重 99.不详

11.其它症状 1.排肠肌痉挛2.玫瑰疹 3.脾肿大 4.乏力5.头痛 6。腹胀 7。

畏寒 8。精神萎靡9。食欲不振 10。相对缓脉 11。

四、临床检验资料

血象：1.白细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

2.中性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

3.嗜酸性粒细胞 1、正常 2、升高 3、下降99。不详

2.血清学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详

3.病原学检查 1。阳性 2。阴性 99。不详

4.其它项目 1。阳性 2。阴性 99。不详

五、流行病学调查

1．发病前5天是否接触过同样的病人:1.是 2.否 99。不详

接触时间接触地点

接触方式 1.同食 2.同宿 3.同工作、学习 4.护送、陪伴 5.其他

胃肠调查评估表

姓名：年龄：性别：日期：服务站：

消化道症状恶心呕吐嗳气泛酸烧灼感胃胀痛腹痛腹胀腹泻便秘里急后重感便血痔疮食欲：良好减退

其它：口干口苦排便次数：多(＞3次/日) 口臭口腔溃疡少(≤3次/日)

消化系统疾病史浅表性胃炎萎缩性胃炎肥厚性胃炎

胃溃疡十二指肠球部溃疡

慢性结肠炎结、直肠息肉黑肠病变

其它：反流性食管炎慢性胆囊炎急、慢性胰腺炎

其它系统疾病史

及症状高血压心绞痛心肌梗塞糖尿病高脂血症头疼、头晕胸痛、胸闷心慌乏力

其它：失眠嗜睡高尿酸蛋白尿

胃肠健康自我检测1、您每天的食欲如何？

A、非常好

B、时好时坏

C、不好

2、您喜欢吃蔬菜、水果吗？

A、很喜欢吃

B、一般

C、不喜欢吃

3、您最近的皮肤状态如何？

A、红润有光泽

B、一般

C、面色暗沉发黄或暗疮

4、您饭后的感觉怎么样？

A、很好、很轻松

B、一般

C、经常腹胀、打嗝，感觉不舒服

5、您的口腔健康吗？

A、健康、口气清新无异味

B、一般

C、不好，经常感觉口腔里有

异味

6、您排便状况良好吗？

A、很好，每天都按时排便

B、一般，不规律

C、不好，经常便秘

7、您生吃了水果、食物后会怎样？

A、正常

B、一般、偶尔会感觉不舒服

C、不好，一吃生鲜食物就

会腹泻

8、您肠道生病时，会选择那类药品？

A、微生态制剂

B、中药

C、西药

9、您家中常备的肠道用药是哪一类？

A、微生态制剂

B、抗生素类

C、速效止泻或导泻药

评估结论

备注：结合胃肠电图检测结果进行整体评估。建议与指导