内脏疾病的分类、康复和治疗
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内脏疾病的分类、康复和治疗
内容
❖第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 ❖第二节 慢性阻塞性肺疾病的康复 ❖第三节 糖尿病的康复
第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病康复
❖内容
概 述 康复评定 康复治疗
概述
❖定义
脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞
心绞痛 心肌梗死 心源性猝死
❖病理生理机制
外周效应：肌肉适应性效应
毛细血管密度及数量
毛细血管开放数和口径
血液－细胞气体交换面积和效率
外周效应
肌细胞线粒体数量及质量 线粒体氧化酶活性 肌细胞胰岛素受体激活数量 葡萄糖进入细胞速率和数量
运动肌对氧的利 用能力及代谢能 力
外周效应：神经适应性效应
交感神经兴奋性下降 血液儿茶酚胺含量下降
❖危险因素控制
改善脂质代谢异常 改善高血糖及糖耐量异常 控制高血压 改善血液高凝状态 帮助戒烟
……
冠心病康复评定
❖运动试验
心电运动试验 超声心动图运动试验
❖行为类型评定
行为类型评定
❖评估患者的行为特征 ❖Friedman和Rosenman (1974)
A类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧 迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺 乏耐心、易激惹、情绪易波动。——应激反应较强烈， 冠心病发病率较高
运动心率增加在20次/分钟左右，继续同一级别的 运动
运动心率增加超过20次/分钟，或出现任何不良反 应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训 练
❖概述——急性心肌梗死
指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆 的组织坏死
诊断标准参见中华医学会2010年标准
❖冠心病的主要功能障碍
循环功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍
❖冠心病的康复意义
生理、心理、社会活动等方面均达理想状态 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或猝死的危险 影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识, 有利于
治疗方案 循序渐进增加活动量 生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始 根据患者的自我感觉 可以耐受的日常活动 一般在心脏科进行
❖I 期康复治疗
床上活动 呼吸训练 坐位训练 步行训练 大便 上楼 心理康复与常识宣教
❖康复方案调整与监护
训练过程中无不良反应，运动时心率增加<10次 /min，次日训练可进入下一阶段
心肌耗氧和供氧失平衡
供氧
需氧
❖发达国家，冠心病成为第一位死亡原因
功能障碍？
残疾人？
❖概述——心绞痛
以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床 综合征
心绞痛分为稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）和不稳定型心绞痛 不稳定心绞痛：
静息性心绞痛 新近发作性心绞痛 恶化性心绞痛
心绞痛分级法 (加拿大心血管学会，CCSC)
200
心肌缺血阈
150
100
中心效应 运动能力提高 心肌缺血阈提高
外周效应 运动能力提高 心肌缺血阈不变
康复前 康复后
50
运动负荷水平
中心效应 心肌氧需求与供应失衡
毛细血管扩张
改
ห้องสมุดไป่ตู้
压力梯度增加
毛细血管微血管化、小血管化
善
形成侧支循环
中心效应 动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心 效应 最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的 保护作用 反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练，其研究 也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段
B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己 、不受时间驱使、无过度的竞争性
冠心病的康复治疗
❖I期康复治疗 ❖II期康复治疗 ❖III期康复治疗
❖I 期康复治疗
治疗目标 低水平运动试验阴性 可按正常节奏连续行走100~200米或上下1~2 层楼而无症状和体征 运动能力达到2~3 MET 能够适应家庭生活 患者理解冠心病的危险因素及注意事项， 生理和心理上适应疾病发作
尚未患冠心病的人改变不良生活方式, 预防疾病
❖冠心病的康复疗效
有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康 复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低 20%~30%。同时致死性心肌梗死发生率也显著 降低
❖冠心病的康复治疗分期
I期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复 II期：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止 III期：指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病
心率运动反应下降 收缩压运动反应下降
运动时心肌耗氧量下降
外周效应：生物力学效应
肌肉收缩动作合理性增加 肌纤维收缩效率增加
定量运动时肌肉功率输出较大 能耗相对较小
❖III期康复治疗机理
中心效应 训练对心脏的直接效应 心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加 心肌内在收缩力提高
中心效应
250
患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病
适应证
❖ I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率<110次 /分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常 ，体温正常
❖ II期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以 上，家庭活动时无显著症状和体征
❖ III期：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型 劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型 术后，心脏移植术后，安装起搏器后
禁忌证
❖凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列 为禁忌证
❖稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术 水平、训练监护条件、治疗理念都有关系
❖不理解或不合作者不宜进行康复治疗
❖冠心病康复治疗原理
I期康复 通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所 带来的不利影响
绝对卧床的弊端
❖ 血容量下降 ❖ 每搏量和心输出量下降 ❖ 动脉血流速度降低（除冠状动脉外） ❖ 血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加 ❖ 体位性低血压 ❖ 肺的活动障碍 ❖ 运动能力减弱 ❖ 情绪障碍
II期康复 保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待 病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼
III期康复 外周效应 中心效应 危险因素控制
❖III期康复治疗机理
外周效应：外周肌肉、循环系统效应 肌肉适应性效应 运动肌氧利用能力和代谢能力改善 交感神经兴奋性降低 肌肉收缩作功的效率增加 最大运动能力提高
内容
❖第一节 冠状动脉粥样硬化性心脏病的康复 ❖第二节 慢性阻塞性肺疾病的康复 ❖第三节 糖尿病的康复
第一节冠状动脉粥样硬化性心脏病康复
❖内容
概 述 康复评定 康复治疗
概述
❖定义
脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成管腔狭窄或闭塞
心绞痛 心肌梗死 心源性猝死
❖病理生理机制
外周效应：肌肉适应性效应
毛细血管密度及数量
毛细血管开放数和口径
血液－细胞气体交换面积和效率
外周效应
肌细胞线粒体数量及质量 线粒体氧化酶活性 肌细胞胰岛素受体激活数量 葡萄糖进入细胞速率和数量
运动肌对氧的利 用能力及代谢能 力
外周效应：神经适应性效应
交感神经兴奋性下降 血液儿茶酚胺含量下降
❖危险因素控制
改善脂质代谢异常 改善高血糖及糖耐量异常 控制高血压 改善血液高凝状态 帮助戒烟
……
冠心病康复评定
❖运动试验
心电运动试验 超声心动图运动试验
❖行为类型评定
行为类型评定
❖评估患者的行为特征 ❖Friedman和Rosenman (1974)
A类型：工作主动、有进取心和雄心、有强烈的时间紧 迫感（同一时间总是想做两件以上的事），但是往往缺 乏耐心、易激惹、情绪易波动。——应激反应较强烈， 冠心病发病率较高
运动心率增加在20次/分钟左右，继续同一级别的 运动
运动心率增加超过20次/分钟，或出现任何不良反 应，应退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训 练
❖概述——急性心肌梗死
指长时间心肌缺血导致心肌组织出现不可逆 的组织坏死
诊断标准参见中华医学会2010年标准
❖冠心病的主要功能障碍
循环功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 行为障碍
❖冠心病的康复意义
生理、心理、社会活动等方面均达理想状态 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程 减少再次心梗或猝死的危险 影响患者周围人群对冠心病风险因素的认识, 有利于
治疗方案 循序渐进增加活动量 生命体征一旦稳定，无合并症时即可开始 根据患者的自我感觉 可以耐受的日常活动 一般在心脏科进行
❖I 期康复治疗
床上活动 呼吸训练 坐位训练 步行训练 大便 上楼 心理康复与常识宣教
❖康复方案调整与监护
训练过程中无不良反应，运动时心率增加<10次 /min，次日训练可进入下一阶段
心肌耗氧和供氧失平衡
供氧
需氧
❖发达国家，冠心病成为第一位死亡原因
功能障碍？
残疾人？
❖概述——心绞痛
以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床 综合征
心绞痛分为稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）和不稳定型心绞痛 不稳定心绞痛：
静息性心绞痛 新近发作性心绞痛 恶化性心绞痛
心绞痛分级法 (加拿大心血管学会，CCSC)
200
心肌缺血阈
150
100
中心效应 运动能力提高 心肌缺血阈提高
外周效应 运动能力提高 心肌缺血阈不变
康复前 康复后
50
运动负荷水平
中心效应 心肌氧需求与供应失衡
毛细血管扩张
改
ห้องสมุดไป่ตู้
压力梯度增加
毛细血管微血管化、小血管化
善
形成侧支循环
中心效应 动物实验已经证明高强度的运动训练可以取得中心 效应 最近有研究证明缺血预适应对于心肌缺血有一定的 保护作用 反复缺血预适应的实质是生理性缺血训练，其研究 也获得积极的结果，正在深入到临床研究的阶段
B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己 、不受时间驱使、无过度的竞争性
冠心病的康复治疗
❖I期康复治疗 ❖II期康复治疗 ❖III期康复治疗
❖I 期康复治疗
治疗目标 低水平运动试验阴性 可按正常节奏连续行走100~200米或上下1~2 层楼而无症状和体征 运动能力达到2~3 MET 能够适应家庭生活 患者理解冠心病的危险因素及注意事项， 生理和心理上适应疾病发作
尚未患冠心病的人改变不良生活方式, 预防疾病
❖冠心病的康复疗效
有效的康复治疗可使死亡率降低，积极参加康 复锻炼者比不运动者的死亡率可以降低 20%~30%。同时致死性心肌梗死发生率也显著 降低
❖冠心病的康复治疗分期
I期：急性心梗或急性冠脉综合征住院期康复 II期：患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止 III期：指病情处于较长期稳定状态，或II期过程结束的冠心病
心率运动反应下降 收缩压运动反应下降
运动时心肌耗氧量下降
外周效应：生物力学效应
肌肉收缩动作合理性增加 肌纤维收缩效率增加
定量运动时肌肉功率输出较大 能耗相对较小
❖III期康复治疗机理
中心效应 训练对心脏的直接效应 心脏侧支循环形成，冠状动脉血流增加 心肌内在收缩力提高
中心效应
250
患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病
适应证
❖ I期：患者生命体征稳定，无明显心绞痛，安静心率<110次 /分，无心衰、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常 ，体温正常
❖ II期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3METs以 上，家庭活动时无显著症状和体征
❖ III期：临床病情稳定者，包括：陈旧性心肌梗死，稳定型 劳力性心绞痛，隐性冠心病，冠状动脉分流术和腔内成型 术后，心脏移植术后，安装起搏器后
禁忌证
❖凡康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列 为禁忌证
❖稳定与不稳定是相对概念，与康复医疗人员的技术 水平、训练监护条件、治疗理念都有关系
❖不理解或不合作者不宜进行康复治疗
❖冠心病康复治疗原理
I期康复 通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所 带来的不利影响
绝对卧床的弊端
❖ 血容量下降 ❖ 每搏量和心输出量下降 ❖ 动脉血流速度降低（除冠状动脉外） ❖ 血液粘滞度增加，血栓形成的概率增加 ❖ 体位性低血压 ❖ 肺的活动障碍 ❖ 运动能力减弱 ❖ 情绪障碍
II期康复 保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待 病情完全稳定，准备参加III期康复锻炼
III期康复 外周效应 中心效应 危险因素控制
❖III期康复治疗机理
外周效应：外周肌肉、循环系统效应 肌肉适应性效应 运动肌氧利用能力和代谢能力改善 交感神经兴奋性降低 肌肉收缩作功的效率增加 最大运动能力提高