科室质量管理与改进记录2016年度

科室日常医疗质量管理与持续改进记录

科室日常医疗质量管理与持续改进记录检来自日期2016、5、31
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目责任人：杨凯肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
5、病历书写简单无内涵责任人：肖晓鹏、文倩珍
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习
2、全科晨会通报，强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进，需继续加强
质控员签字
韦玉萍 2016年5月31 日
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
3、选药不适宜、溶媒不当：如红花黄色素责任人
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚

科室医疗质量管理小组成员及职责分工及检查整改记录2016

科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：贺志忠主任
成员；张宇护士长、牟海峰主治医师
质控员：贺志忠主任（兼）
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：
贺志忠主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

牟海峰主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

张宇护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
.科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录
科室医疗质量与改进记录。

2016年科室质控活动记录手册(临床版)

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度2015科室____________目录科室质控小组名单 0科室质控小组职责 (1)科室质控小组工作制度 (1)每月医疗质量控制计划主题 (2)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (3)5月份质控小组活动记录 (4)2月份质控小组活动记录 (7)3月份质控小组活动记录 (10)4月份质控小组活动记录 (12)5月份质控小组活动记录 (14)6月份质控小组活动记录 (16)上半年质控小组活动总结 (18)7月份质控小组活动记录 (20)8月份质控小组活动记录 (22)9月份质控小组活动记录 (24)10月份质控小组活动记录 (26)11月份质控小组活动记录 (28)12月份质控小组活动记录 (30)年度质控小组活动总结 (32)科室质控组织变更信息 (34)53+2022--h+y7段施工现场采用环保、消防文明、等施工技术措施方案主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

护理质量与安全会议记录

护理质量与安全会议记录会议记录：护理质量与安全管理委员会会议2016年7月12日下午，中会议室召开了2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议。

会议由XXX主持，XX 副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。

会议主题是加强护理质量管理，保证护理安全。

一、科室护士长述职一）外一科护士长：护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理。

QCC项目完成了“提高对患者疼痛正确评估率”。

存在问题是陪护椅管理和人员问题。

下一步计划是“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。

二）外二科护士长：科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。

上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等。

存在问题是健康教育不到位。

计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平。

QCC项目是降低输液患者静脉炎发生率。

三）外三科护士长：围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等。

存在问题是护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强。

计划是QCC项目，提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理。

液体核对分则是：摆药30%、加一药30%，执行者40%。

四）内四科护士长：加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、研究标准。

QCC项目是降低留置胃管非计划性拔管率。

存在问题是个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高，尤其是复岗人员的培训。

措施是医生讲解辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力。

计划是提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。

五）内五科护士长：加强礼仪培训、护理常规研究、6S管理、患者满意度提高。

于3月20日实行护士站前移，加强责任护士工作质量监管。

医务督查反馈持续改进

常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表常州市第一人民医院医务处现场督查记录表医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全督导检查反馈表注：此表一式两份，原件（B5纸）放在科室台账中，复印件（A4纸）留在医务处科室负责人：2016年月日常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录常州市第一人民医院医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录医务处医疗质量与安全持续改进督导记录。

2016年11月份护理质量检查结果反馈

“宋月凤”护理评估单评估不全，无医保付费方式
2 98
“寇银红"护理评估单评估不全，无医保付费方式
2 98
“赵有”体温单皮试名称记录不全，头孢哌酮舒巴坦记录 1
为舒巴坦
98
“路井福"危重患者病情变化未评估
1
“于淑杰" 体温单皮试未记录 “赵俊艳”护理评估单评估不全,无联系人、地址
1 97
2
“王亚杰”7/11 体温单皮试未记录 “仲丹丹"护理记录单记录不全,无入院主诉
本月检查重点:
1、体温单：重点查录入是否及时，与病情是否相符，皮试有无登记 2、医嘱单:皮试是否双签字，是否按要求进行查对，皮试结果登记是否及时 3、护理记录单：记录是否及时,完整 4、护理评估单:评估项目是否齐全，是否建立连续评估记录 5、交接班报告：入院患者是否有入科方式，护士长是否及时批阅、签字 6、危重护理记录单：记录是否规范
11
赤峰学院第二附属医院护理部
原因分析
护士方面
护士没养成规范操作习惯
护理人员少工作量大
监察力度不够
医院方面
科室方面
平时口护时间
集中、量大，
口
简化作业程序
腔
护
理
技
分术
析操
科室培训少培作
训质量不高
失分
原
科室平时考
因
核不够
整改措施
1、护理质控组对存在问题进行原因分析，各位护士长针对自己存在的问题整改。 2、护理部随机抽查，评价整改效果。 3、护理操作质控组将在 2016 年 12 月份 10-20 日组织人员对各科室静脉输液操作存在问题整改情况进行检查。
2 评估

科室质量与安全管理小组专题活动记录

科室质量与安全管理小组专题活动记录门诊日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期：2016年3月30日检查内容：医患沟通制度存在问题：1、医务工作者缺乏责任感。

2、不能更好地运用沟通技巧。

3、技术性沟通多，缺少人文关怀。

4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。

5、医患文化知识水平差距大，医务人员讲解缺乏耐心。

改进措施：1、提高医生的沟通水平，重视医学生沟通能力的培养。

2、进一步完善医疗保障制度。

3、重视医患沟通的培养和教育。

4、加强健康教育。

5、医患双方应换位思考，互相理解。

效果评价：1、医疗保障制度有待实施。

2、医务人员培训后，效果显著。

医务人员责任感加强，了解了医患关系的重要性。

3、医疗技术和人文关怀相辅相成。

质控员签字：XXX科主任签字：XXX科室质量与安全管理小组专题活动记录检查时间：2016年3月4日地点：科主任办公室主持人：XXX副主任医师（科主任）记录人：XXX参加人员（签字）：本次活动内容：医务人员职责落实存在问题：1、医务人员服务意识淡化。

2、不能更好地运用沟通技巧。

3、技术性沟通多，缺少人文关怀。

4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。

5、同患者家属沟通缺乏。

改进目标和措施：1、加强监管，改善医务人员服务态度。

2、加强医务人员沟通技巧培训。

3、加强沟通的各个环节，包括：入院、住院、出院。

4、加强细节方面的规范化管理。

效果评价：1、医务人员培训后，效果显著。

医务人员责任感加强。

2、合理运用沟通技巧。

3、医疗技术和人文关怀相辅相成。

4、提高医务工作者对患者的沟通态度。

科室质量与安全管理小组专题活动记录检查时间：2016年2月7日地点：科主任办公室主持人：XXX副主任医师（科主任）记录人：XXX参加人员（签字）：本次活动内容：开展“医院安全教育”存在问题：1、“医院安全教育”内容不完善。

2、“医院安全教育”没有得到重视。

3、安全工作防范意识淡薄。

改进目标和措施：1、强化安全意识，实行系统化管理。

医疗质量管理会议记录

2016年一季度医疗质量及病案质量管理委员(扩大)会议记录时间：2016年3月7日17：00地点：五楼会议室参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、陈项辉、温志强、杨永清、高克江会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄记录人：赵杰发言人：石振清:今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议.主要是公布医务科制定2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是“责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了.通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。

由于民营医院人员变动较大。

老大夫不多了，有必要重申医疗系统考核细则.赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室,比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责,按照考核目标要求，做好今年工作.下面由赵主任布置2016年医疗质量管理与持续改进工作考核细则.赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的2016年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。

现公布如下：妇产科医疗质量考核评分细则科别：妇产科检查日期：年月日评分标准:1。

不达标准该项不得分。

2。

达标项目按该得分比率计分.3。

第17.20项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期检查计分。

麻醉科手术室医疗质量考核评细则科别：麻醉科手术室检查日期：年月日评分标准：1.不达标准该项不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

3. 第12项在本考核年度第二、四季度考核.4.非数量指标以不定期检查计分。

检验科医疗质量考核评分细则科别：检验科检查日期年月日评分标准:1.不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分.3。

第9项在本考核年度第二、四季度考核。

4.非数量指标以不定期计分。

超声、心电图室医疗质量考核细则科别:B超、心电图室检查日期：年月日评分标准：1。

不达标准项目不得分。

2.达标项目按该得分比率计分。

护理质量管理与持续改进记录本

护理质量管理与持续改进记录本科室：__护理部 ___年度：___2016_____护理质量管理与持续改进记录本填写要求1、科室成立以护士长为组长的护理质量控制小组;2、本质量控制记录本由各科室护士长负责填写;3、每年度科室要制订年度护理质量控制计划、实施方案及护理质量控制指标;5、科室根据医院的护理质量控制重点内容制订各科室每月护理质量控制重点内容;6、日常科室质量控制记录本要求每月至少检查4次,并做好记录,根据存在的问题制订相关整改措施,并对整改措施进行效果评价,由护士长阅后签字负责;7、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月护理质量控制总结,护士长签字后交护理部审查;8、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结;护理质量控制与持续改进制度一护理部将日常督察与月检查相结合,坚持每周1—2次深入病房督查各病区的护理工作落实情况,特别是危重病人的护理工作落实情况,对发现的各类隐患及时纠正,现场处理,并有针对性的提出有效、可行的防范措施;每周进行单项重点质量检查,每月组织一次全面质量检查,对存在的问题进行登记,提出整改措施,限时整改,并随时下科室督察落实整改情况;二各科室质控员根据护理质量标准,每日对分管的护理项目进行自查、发现问题及时纠正,并与护士长联系,分析原因,提出改进意见;三各科护士长根据护士长手册上的工作要求,每日有重点的检查,有目的地跟班检查,把好医嘱关、查对关、交接关、特殊检查诊疗关、护理记录关、健康教育实施关,对发现的问题进行登记,及时反馈当事人立即整改;四护理部每月在护士长会上汇报、讲评当月质控结果,指出在检查中发现的问题,以供代鉴,对共性问题制定可行的改进措施;五护理部每月初将日常督查以及月检查结果进行分析汇总后,报送医院信息科进行奖惩;科室护理质量管理小组成员及职责分工护理质量控制小组成员名单：蓝正英杜小丽凌智聪涂汉梅邓春燕黄春燕邓素芳古月霞具体职责分工：职责：一.根据“二级医院评审标准”结合科室实际情况,制定相应的操作性强的科内质控方案;二.定期组织科室人员学习专业理论,操作规程等;强化质量意识和安全意识;三.严格执行各项护理工作程序;四.按护理质量标准及考评分办法,每位成员每周按质量控制范围对本科室护理质进行考评1-2次,并做好记录;把存在的问题通知责任人即使进行整改;同时向护士长汇报,评价改进情况;五.每月总结一次质控检查中发现的护理问题的原因和整改措施是否有效;对改进情况进行评价;六.每月向护理部报告本科护理质量,质控结果;质控小组成员分工：护理管理：蓝正英新生儿管理：邓春燕抢救物品管理：杜小丽病房管理：涂汉梅氧气管理：杜小丽物资管理：涂汉梅“三基”训练：凌智聪院内感染：凌智聪护士长签字：蓝正英2016年 01 月 10 日___2016__年度科室质量控制计划一. 加强护士在职教育,提高护理人员的综合素质;1.按护士规范化培训及护士在职继续教育实施方案抓好护士的“三基“及专科技能训练及考核工作;2.加强人文知识的学习,提高护士的身体素养文化意识;3.更新专业理论知识,提高专科护理水平;二. 加强护理管理,加强护理质量过程控制,确保护理工作安全有效;1.提高发现问题,解决问题的能力,同时又发挥科室质控小组的质量作用,明确各自的质控点,增强全员参与质控管理的意识,提高护理质量;2.建立检查,考评,反馈制度,发现护理工作中的问题,提出整改措施;3.进一步规范护理文件书写,从细节上抓起;定期进行护理记录缺陷分析与改进;4.加强护理过程中的安全管理,严格查对制度;三. 深化亲情服务,提高服务质量;1.在培养护士日前礼仪上,进一步规范护理操作用语,护患沟通技能,培养护士树立良好的职业形象;2.注意收集护理服务需求信息,发放满意度调查表,获取病人的需求及反馈信息及时提高整改措施;四．做好教学,科研工作1.指定有证护士对新进行带教工作;2.定期召开业务学习及护理查房等工作;每月份护理质量控制重点1月份科室日常护理质量管理与持续改进记录2月份科室日常护理质量管理与持续改进记录3月份科室日常护理质量管理与持续改进记录4月份科室日常护理质量管理与持续改进记录5月份科室日常护理质量管理与持续改进记录6月份科室日常护理质量管理与持续改进记录7 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录8 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录9 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录10月份科室日常护理质量管理与持续改进记录11 月份科室日常护理质量管理与持续改进记录12月份科室日常护理质量管理与持续改进记录月份科室护理质量管理持续改进总结护士长签字：年年度护理质量控制总结护士长签字：年月日。

科室自查、分析、整改

科室自查、分析、整改陇西县红十字眼科医院2016年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。

现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。

加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。

举办了“医疗质量安全”等培训。

安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

护理管理方面护理管理组织能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

护理人力资源管理每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。

按计划认真执行完成。

临床护理管理树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。

对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。

各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

、医院感染管理建立健全了医院感染管理组织根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。

给药错误持续质量改进

给药错误持续质量改进 Final approval draft on November 22, 2020
皮肤科持续质量改进记录表
一、改进前调查结果
二、３-６月病人住院病人给药错误发生率统计如下
100%三、解析（鱼骨图）
住院病人给药错误原因分析
四、改进方案
1.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

2.制定用药流程并监督实施。

五、改进措施
1.对护理人员进行给药风险管理知识的培训（6.2—6.10）
2.加强制度落实，制定用药流程。

(6.10--6.15)
3.增强核对程序，增用腕带识别。

(6.20—6.25)
4．规范护理书写，剂量书写。

（6.2—6.10）
5.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。

6．做好病人用药知识的相关宣教。

六、改进后效果
100%
七、住院病人给药错误持续质量改进前后
八、结论
1.住院病人给药错误由原来的
2.3%降低至0.8%。

2.落实查对制度及用药流程，监督有力。

3.定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录

放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录
放射科日常医疗质量管理与持续改进记录。

科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本内二科二零一六年要求1、科室成立以科室主任为组长的质量与安全管理小组。

2、本工作记录本由科室主任负责保管。

3、科室每年度要制订年度质量与安全管理计划，根据每月会议内容制定下月管理重点。

质量控制指标要细化，分配落实到管理人，并每月监控。

4、每月至少召开一次“科室质量与安全管理例会”，对质控指标进行汇报、分析，并做好会议记录。

会议要求科室全体医务人员参加。

质控指标应当包含：入院人次、门诊人次、手术台次、每床工作日、平均住院天数、交接班完成情况、会诊及时率、抢救成功率、危急值记录、合理用血情况（成份输血率大于95%）、业务学习情况、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、DDD值、I类切口抗生素使用率、细菌培养送检率。

每半年进行一次总结。

5、科室会议内容应当包括：上个月需要改进问题的整改情况反馈，本月的质控指标情况反馈，针对本月质控情况制定的整改措施等。

6、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范、临床操作规范以及科室质量管理指标为质量评价标准。

7、对于医务科及质控科的检查反馈，科室要制定针对性整改措施，并列入质量与安全管理计划。

目录1、科室质量与安全管理小组成员及职责2、科室医生情况一览表3、科室护士情况一览表4、科室质量与安全管理小组工作计划5、医疗质量控制指标及相关责任管理人6、科室质量与安全管理会议记录7、科室质量与安全管理小组总结8、医院质量与安全管理制度目录9、科室质量与安全管理会议模板一、科室质量与安全管理小组成员及职责科室质量与安全管理小组工作职责1、全面负责本科室质量和安全管理。

2、负责制定科室质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。

3、负责制定科室年度质量安全持续改进计划及质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月质量安全控制重点内容。

4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室质量进行检查和考核。

2016超声科医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录

医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表
医疗质量安全管理管理与持续改进检查记录表。

科室医疗质量与安全管理工作记录

科室医疗质量与安全管理工作记录
医疗质量与安全管理是医院管理工作的重要组成部分，也是保障患者安全和健
康的重要环节。

作为医务人员，我们要时刻关注医疗质量和安全管理工作，不断完善管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的安全和健康。

首先，我们要加强对医疗质量的监控和评估。

定期对科室的医疗工作进行评估，发现问题及时整改，确保医疗服务的质量。

同时，建立健全的医疗质量管理制度，明确各项工作的责任人和具体操作流程，保证医疗服务的规范化和标准化。

其次，加强对医疗安全的管理。

医院要建立健全的医疗安全管理制度，对医疗
过程中可能存在的风险进行评估和控制，确保医疗过程的安全可控。

同时，加强对医疗设备的维护和管理，定期进行设备的检测和维修，确保医疗设备的正常运行，避免因设备问题导致的医疗事故。

另外，医务人员要不断提高自身的专业素养和医疗技能，加强医患沟通，提高
服务意识，做到以患者为中心，全心全意为患者服务。

要加强团队协作，建立和谐的医疗团队，共同致力于提高医疗质量和安全管理水平。

最后，要加强对医疗事故的管理和处理。

对于发生的医疗事故要及时进行调查
和处理，找出事故原因，采取有效措施防止类似事故再次发生，同时对医疗事故的处理要公开透明，及时向患者和社会公众通报，维护医院的声誉和患者的合法权益。

总之，医疗质量与安全管理工作是医院管理工作的重中之重，关系到患者的生
命安全和身体健康。

我们要时刻关注医疗质量与安全管理工作，不断完善管理制度，提高医疗服务水平，保障患者的安全和健康。

希望全体医务人员共同努力，为提高医疗质量和安全管理水平而不懈努力。

科室日常医疗质量与持续改进记录

科室日常医疗质量管理与持续改进记录
（一）
1.对知情谈话重要性认识不足。

2.知情谈话做得不到位不及时。

3.谈话的技巧掌握不够。

责任人全科同志
1.加强相关法律法规的学习提高认识
2.加强学习掌握谈话的技巧。

3.对每一个病人都要有谈话的意识谈话的责任。

1.应用抗菌药物的目的性不强。

2.用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。

3.有局部应用抗菌药物的现象如褥疮的局部用药。

责任人全科同志
1.加强相关法律法规的学习提高认识。

2.加强相关知识的学习。

1.体温单连线不清楚。

2.吸痰器清洁不到位。

责任人：护长、护士、护工。

1、加强相关制度的学习提高认识。

2、加强工作责任心。

3、加强相关知识的培训。

1、加强相关法律法规的学习提高认识。

2、加强业务培训提高对医院感染诊断的理解。

3、建章立制明确责任与奖金挂钩。

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容
每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度
二月份：病历书写
三月份：三级医师负责制度
四月份：抗菌药物临床应用指导原则
五月份：危重病人抢救流程
六月份：手术诊疗管理
七月份：病种质量监控管理
八月份：病种质量监控管理
九月份：麻醉工作程序
十月份：运行病历的监控与管理
十一月份：三级医师负责制度
十二月份：抗菌药物分级管理实施细则
科室医疗质量与安全管理小组工作记录
一、科室自查情况总结
二、专项质控评价
（一）科室病历书写质量评价
（二）合理用药评价
（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）
（四）核心制度执行情况
（五）住院超过30天患者管理与评价
（六）医疗不良事件及纠纷
（七）非计划二次手术分析
（八）科室诊疗组诊疗质量分析
（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）
（十）手术科室手术质量评价
（十一）“三基”培训和掌握情况
（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析
三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价
四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

科室日常医疗质量与持续改进记录表
科室日常医疗质量与持续改进记录表。