急性肺栓塞的规范化治疗_王峰
急性肺栓塞的治疗
急性肺栓塞的治疗1.一般治疗对高度疑诊或者确诊的PE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应该适当使用镇定剂，胸痛者予止痛药治疗。
动态监测心电图，动脉血气分析。
确诊后尽可能避免其他有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
2.呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。
当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。
对右心功能不全，心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可使用血管加压药物，如去甲肾上腺素等。
对于液体负荷疗法需要谨慎，以免加重右心室扩张进而影响心排血量。
3.抗凝治疗对于高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗。
常规抗凝方案为华法林与普通肝素或低分子量肝素联用方案。
普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中的和优点，推荐用于高危PE，拟直接再灌注的患者。
目前较多新型口服抗凝剂陆续上市，建议临床医生根据各药物说明书及相关指南正确使用。
4.溶栓治疗适用于高危PE患者，既有血液动力学不稳定，出现休克或低血压者，一旦确诊PE，应尽早开始溶栓治疗。
而对于部分中危PE 患者，结合心功能、心肌受损情况以及抗凝治疗效果等，酌情考虑补救性溶栓。
5.特殊治疗有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。
对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗。
6.静脉滤器有抗凝药禁忌症或接受规范抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入。
对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。
急性肺栓塞的治疗方案
急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。
肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。
本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。
治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。
在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。
治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。
溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。
治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。
这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。
肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。
术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。
治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。
手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。
肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。
手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。
综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。
急性肺栓塞的治疗方案
急性肺栓塞的治疗方案背景急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称PE）是由血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支引起的临床综合征。
PE的病因多样，常见原因为深静脉血栓形成并移行至肺循环。
临床表现不一，从无症状到剧烈呼吸困难甚至心搏骤停。
正确的诊断和紧急治疗对于患者的生命安全至关重要。
治疗方案1. 一般治疗患者被确诊为PE后，应立即转入重症监护室，并进行以下一般治疗措施：•维持呼吸道通畅，给予氧气吸入以维持血氧饱和度在90%以上。
•静脉通路的建立，保持静脉通路通畅以便于应急药物的应用。
•卧床休息，减少体力活动，避免进一步加重肺血管阻塞。
•给予液体支持，纠正低血容量状态。
•监测心电图，观察心律失常的发生。
2. 药物治疗药物治疗是PE的基本治疗方法，主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
抗凝治疗抗凝治疗是PE患者治疗的基础，旨在阻止血栓的进一步扩展，并预防新的血栓形成。
常用的抗凝药物有：•肝素：肝素通过激活抗凝酶减少凝血活性，阻止血栓的形成。
可持续静脉泵注肝素或皮下注射肝素。
•低分子肝素（LMWH）：LMWH具有与肝素相似的抗凝效果，但相对更为方便和安全。
可在住院期间用于替代肝素治疗。
溶栓治疗溶栓治疗是针对已形成的血栓进行溶解，恢复肺循环的治疗方法。
适用于高危PE患者，即存在血流动力学不稳定的情况下。
常用的溶栓药物有：•组织型纤溶酶原激活剂（tPA）：tPA通过激活纤溶酶溶解血栓，是溶栓治疗的首选药物。
静脉滴注给药，但需密切监测出血风险。
•尿激酶（UK）：UK也是一种溶栓酶，可以选择性地溶解血栓。
适用于患者对tPA存在禁忌或相对禁忌的情况下。
3. 机械栓塞导管支架置入术机械栓塞导管支架置入术适用于有禁忌症不能经药物治疗的PE患者，可通过置入导管支架来解除肺动脉的阻塞。
4. 外科手术治疗极少数PE患者需要外科手术来处理血栓，通常发生于伴有大量血块堵塞肺动脉，并伴有不稳定血流动力学的情况下。
随访及预后对于PE患者的治疗，后续的随访非常重要。
肺动脉栓塞的影像诊断与介入治疗
肺动脉栓塞的影像诊断与介入治疗
王峰
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2003(015)009
【摘要】@@ 肺动脉栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征.肺动脉栓塞在西方国家的发生率仅次于冠心病和肿瘤,居第三位.我国虽然没有确切的流行病学统计报告,但越来越多的资料表明在我国肺动脉栓塞并不少见.急性肺动脉栓塞起病急,病情进展快,病死率高.
【总页数】3页(P535-536,534)
【作者】王峰
【作者单位】116011,辽宁省大连医科大学附属第一医院
【正文语种】中文
【中图分类】R56.3.5;R815
【相关文献】
1.肺动脉血栓栓塞的影像诊断新进展及介入治疗研究 [J], 刘磊;徐克;肖亮
2.局部灌注瑞替普酶溶栓在高危肺动脉栓塞患者行经肺动脉内导管碎栓介入治疗中的效果与安全性研究 [J], 罗祥;宋韵;郭春丽;和建武;秦皓
3.肺动脉栓塞影像诊断的现状和展望 [J], 刘贝; 唐聪
4.64排CT肺动脉造影在肺栓塞影像诊断中的应用价值评估 [J], 孟凡东
5.64排CT肺动脉造影在肺栓塞影像诊断中的应用价值评估 [J], 孟凡东
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急性肺动脉栓塞的介入治疗
急性肺动脉栓塞的介入治疗王峰;张中和;纪东华;黄伟;郎志谨;赵力;马季娜;王晓陶;杜敏安;李贵海【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2002(002)0z1【摘要】目的探讨通过介入方法治疗急性肺动脉栓塞的临床疗效. 方法对38例急性肺动脉栓塞的病人,经肺动脉造影明确诊断,通过旋转猪尾导管碎栓、抽吸导管抽吸和局部溶栓来开通肺动脉.观察临床症状、动脉血氧分压(PaO2)、肺动脉平均压(PAPM)和肺动脉开通情况. 结果术后症状即刻缓解36例,完全开通30例,与术前相比PaO2明显升高(P<0.05),PAPM明显降低(P<0.05),并发脑出血1例, 死亡2例,36例存活. 结论介入放射学方法是诊断、治疗及预防急性肺动脉栓塞有效、微创的方法.【总页数】4页(P91-94)【作者】王峰;张中和;纪东华;黄伟;郎志谨;赵力;马季娜;王晓陶;杜敏安;李贵海【作者单位】大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院呼吸内科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院呼吸内科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院呼吸内科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011;大连医科大学附属第一医院放射科,大连,116011【正文语种】中文【中图分类】R654.3;R815【相关文献】1.急性肺动脉栓塞介入治疗49例临床体会 [J], 李祺熠;侯培勇;苏奕明2.17例急性肺动脉栓塞的介入治疗及临床疗效观察 [J], 杜德坤3.下肢深静脉血栓致急性肺动脉栓塞的双介入治疗分析 [J], 张鹏飞;钟志雄;李斌4.两种肺动脉压测量方法在急性中高危肺栓塞介入治疗中的临床价值对比研究 [J], 夏风飞;孙振棣;王新安;夏家林;王清国;黄平超;张成德;李凯述;李洪福5.50例急性肺动脉栓塞介入治疗临床观察及护理 [J], 冯培芳;刘香;王炜因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
急性肺栓塞的规范化诊断治疗
急性肺栓塞的规范化诊断治疗作者：黄岚武晓静来源：《中国社区医师》2011年第27期急性肺栓塞（PE）是由内源性或外源性栓子（气体、羊水、脂肪等）堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。
PE在西方国家是常见病，住院病人PE的发生率为0.4%，美国每年新发PE人数超过90万，在我国也并不少见，PE占尸检总数的4%～11%。
但由于其临床表现和常规检查缺乏特异性，PE的误诊和漏诊率长期高达80%。
PE在发达国家是常见的致死性急症，未经治疗病死率高达25%～30%，而合理、及时的救治能使病死率降至2%～8%。
因此，提高医生对PE的认知度、早期识别PE、制定规范化诊疗程序，对提高我国PE的诊治水平、降低病死率和改善预后均显得极为重要。
PE的临床表现PE往往继发于下肢深静脉血栓（DVT），DVT患者尤其是近端血栓患者40%可并发肺栓塞。
肺栓塞往往发生于DVT形成后3～7天，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉而引起肺循环障碍。
PE因栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，可有多种临床表现，从1～2 个肺段栓塞的无任何症状，到十几个肺段栓塞引起的急性肺源性心脏病，甚至猝死。
约10%的大块肺栓塞患者于症状出现后1小时内猝死；5%～10%的患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱，其肺血管床堵塞范围往往超过30%～50%；>50%的患者出现右心衰竭或心肌损伤；0.5%～5%的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压。
高危患者常见临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，其中呼吸困难、胸痛、咯血为肺梗死三联征。
部分患者还有下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等。
PE的规范化诊疗程序PE的临床表现不具有特异性，与许多其他心肺疾病类似，常规检查如胸片、心电图、超声心动图也缺乏特异性，放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但造价高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。
重症医学科急性肺栓塞抢救流程及规范
重症医学科急性肺栓塞抢救流程及规范
1.评估生命体征。
（1）吸氧、心电血压监测，测动脉血气、血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、BNP、心肌酶、心梗两项、D－二聚体，监测心电图、心肌酶、心梗两项变化。
有心衰及休克实行血流动力学监测。
必要时呼吸机治疗。
（2）缓解疼痛及焦虑：必要时可给予吗啡。
（3）维持静脉通道，建立两条以上静脉通道。
（4）急诊心脏超声检查，病情允许行CTA检查。
2.评估肺栓塞程度。
大面积：伴有血流动力学不稳，循环障碍休克的，给予尿激酶100万～150万U溶栓。
次大面积：伴有右室大、肺动脉高压的，视病情可溶栓或抗凝治疗。
小面积：肝素抗凝治疗。
3.抗休克。
合并休克者给予多巴胺5～10μg/（kg·min）、多巴酚丁胺3.5～10μg/（kg·min）或去甲肾上腺素0.2～2.0μg（kg·min），迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。
维持平均动脉血压＞80mmHg，心脏指数＞2.5L/（min·m3）及尿量＞50ml/h。
4.改善呼吸。
（1）可应用氨茶碱、喘定等支气管扩张剂。
（2）呼吸衰竭严重低氧血症患者应用机械通气治疗。
5.其他对症治疗。
积极处理原发病、去除诱因、避免及治疗合并症、注意营养支持及水电平衡。
6.中医治疗。
丹红注射液40ml入液体中静脉点滴，每日1次。
若疼痛剧烈，汗出肢冷，血压骤降，脉微欲绝，阳气欲脱者，予以参附注射液100ml人5%葡萄糖注射液250ml中静脉点滴。
急性肺栓塞的规范化治疗
• 术前
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45
病例5 男性，73岁，双侧PTE
•术后
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46
编辑课件
47
病例6，女性，43岁
• HTD
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48
病例6
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49
病例6
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50
病例7，男性，75岁
• HTD
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51
病例7
• HTD
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52
病例7
• HTD
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53
并发症及处理
• 术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室 有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发 生率不超过3%。
• 并发症：出血
• 绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内 出血
• 相对禁忌症：2个月内的颅内出血、颅及脊 柱手术、10天内的外科大手术、活动性的肠 道出血、分娩等。
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PTE的溶栓治疗
• 尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h 或负荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,维持12-24h
• 血气分析：低氧血症。 • CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段
及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部 其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价 值，为诊断PTE提供依据。
• 下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断 PTE提供依据。
编辑课件
13
肺栓塞的诊断策略与方案
疑诊肺栓塞
病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图
• 脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血 时间变化，控制正常对照值，延长1.5-2.5倍，发 生率不超过3% 。
• 血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应 控制出血总量一次不应大于400毫升。
急性肺栓塞血气及CTPA诊断分析
急性肺栓塞血气及CTPA诊断分析王东东;张通;吴新彦;宋修峰【期刊名称】《中国中西医结合影像学杂志》【年(卷),期】2010(008)005【摘要】目的:分析急性肺栓塞(APE)患者基础疾病、实验室及CTPA检查资料,探讨低氧分压及栓子栓塞肺动脉分支差异的机制.方法:分析APE患者基础疾病、血气及CTPA检查资料,观察肺叶及肺段各动脉分支栓子部位、数量.15例正常人作为对照组.采用χ2检验对各分支动脉栓塞率比较;对照组与APE组比较用两组独立样本t检验;以P＜0.05为差异有统计学意义.结果: APE组各项血气分析PaO2 、PaCO2 及SaO2 均较对照组减低(P＜0.05);本组APE患者,栓子共累及240处肺动脉,右肺动脉153条(栓塞率24.0%),左肺动脉87条(栓塞率17.8%).右肺上叶动脉累及31条(栓塞率15.8%), 右肺中叶动脉累及27条(栓塞率8.4%),右肺下叶动脉累及95条(栓塞率32.3%);左肺上叶动脉累及肺动脉23条(栓塞率15.6%),左肺下叶动脉累及64条(栓塞率18.6%).结论:临床疑诊APE患者,要重视实验室及CTPA 检查,并合理进行应用.【总页数】3页(P420-422)【作者】王东东;张通;吴新彦;宋修峰【作者单位】青岛大学医学院,山东,青岛,266021;山东省青岛市立医院放射科,山东,青岛,266071;山东省青岛市立医院放射科,山东,青岛,266071;山东省青岛市立医院放射科,山东,青岛,266071【正文语种】中文【中图分类】R563.5;R814.42【相关文献】1.急性肺栓塞所致右心功能不全的CTPA诊断作用探讨 [J], 王健;高万勤;关文华;陈殿森2.多层螺旋CTPA 对急性肺栓塞所致右心功能不全的研究进展 [J], 王浩;王刚;周怀琪;卢星如;李芸芝3.心电图、超声心动图与CTPA在诊断急性肺栓塞中的应用 [J], 张亚斌; 陈丽媛; 陈殿森4.心电门控双源CTPA评价急性肺栓塞及其右心室功能 [J], 朱洪基; 余建群; 彭礼清5.急性肺栓塞临床预警体系与CTPA相关性研究 [J], 苑群[1];耑冰[2]因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
肺栓塞临床诊断的研究进展
肺栓塞临床诊断的研究进展
王峰
【期刊名称】《中国疗养医学》
【年(卷),期】2013(022)003
【摘要】肺栓塞(PE)是指来自深静脉或肺血管的血栓阻塞肺动脉及其分支所引起
肺循环障碍性疾病.栓子主要来源于下肢深静脉血栓(DVT),它是PE的主要病因,95％的PE来自下肢DVT.因PE的症状不典型而且缺乏特异性,所以诊断困难,漏诊、误
诊率很高.若未及时发现,病死率很高,所以它的早期诊断、治疗是改善PE的关键.【总页数】2页(P235-236)
【作者】王峰
【作者单位】呼和浩特市第一医院,010050
【正文语种】中文
【相关文献】
1.肺栓塞的影像学研究进展及临床诊断策略 [J], 陈爱萍;于红;肖湘生
2.生物标志物在临床诊断肺栓塞中使用价值的研究进展 [J], 王秋桐;门剑龙;吴爽
3.肺栓塞的临床诊断及诊疗研究进展 [J], 张杰;王雅岩
4.肺栓塞的临床诊断及诊疗研究进展 [J], 张杰;王雅岩
5.多层螺旋CT在肺栓塞患者的临床诊断中的应用分析 [J], 刘玉霞
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急性肺栓塞规范化诊治(完整版)
急性肺栓塞规范化诊治（完整版）据国外统计肺栓塞（pulmonary embolism，PE）发病率约0.6％至2.8％不等；美国每年约有60万人新发PE，美国住院患者中PE患病率为0.4％；法国每年发病率为6.0/10000人。
PE发病率居心血管疾病第3位；其中肺血栓栓塞症是其最常见的类型，主要是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征；当血栓栓塞超过肺动脉横截面积的30％－50％时会导致肺动脉压力增高。
肺栓塞的主要特点可归结为“三高一有效”：①误诊漏诊率高，据不完全统计约有80％以上的肺栓塞被误诊，而仅7％的PE患者得到及时诊治；②再栓塞发生率高，约1/3的PE患者可发生再栓塞；③死亡率高，但治疗有效：未治者死亡率达25％－30％，而有效治疗后死亡率可降为2％－8％。
在我国，肺栓塞的诊治工作在临床中常常不被重视，漏诊、误诊率较高，且多数PE患者得不到及时有效的治疗，因此规范化诊治很重要；规范化的诊治可以减少误诊、漏诊率，减少死亡率，改善患者预后。
本文将从以下几个方面具体阐述肺栓塞的规范化诊治。
一.提高诊断意识全球每年确诊的肺栓塞和深静脉血栓形成患者约数百万人。
美国致死性和非致死症状性静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）发生例数每年超过90万，其中约29.64万例死亡，其余非致死性VTE包括37.64万例深静脉血栓栓塞（DVT）和23.71万例PE；在致死性病例中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗。
我国目前尚缺少肺栓塞的确切的流行病学数据，但在住院患者中肺栓塞的发病率约为0.4％。
由此可见肺栓塞绝非少见病，所以我们应当提高诊断意识，减少漏诊和误诊。
二.注重危险因素肺栓塞患者常见危险因素依据其危险程度不同大致可分为三类：高危、中危和低危。
高危因素主要包括下肢骨折、髋膝关节置换术等骨科手术，较大创伤和外科手术以及脊髓损伤等；膝关节镜手术、起搏器、ICD 植入及中心静脉置管、慢性心脏或呼吸衰竭、恶性肿瘤及口服避孕药等则构成了PE患者的中危因素；而高龄、肥胖、抽烟、久卧等属于PE的低危因素。
急性肺栓塞的处理流程与规范
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急性肺栓塞的规范化诊治
名词与定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括 肺血栓、脂肪、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）
肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺血栓栓塞症
发病率分析
国外： 美国70万/年 国内：发病率逐渐上升，并非罕见病
临床漏诊情况分析
国外：漏诊67% 国内：漏诊76.8 %
“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治
临床分型
大面积PTE（massive PTE）: 休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基 础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上 ;
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）
相关概念
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础 上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉， 并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间 空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减 慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。 长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE， 所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。
心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）<30%
急性肺栓塞的规范化治疗选择(全文)
急性肺栓塞的规范化治疗选择（全文）病例摘要主诉：男性，36岁，“突发意识丧失3小时”于2011年11月18日由神经外科转入。
既往史：下肢静脉曲张病史6年，2011年11月13日因脑垂体瘤入神经外科手术治疗，手术顺利，术后卧床休息2日，期间间断室内活动；否认其他疾病史。
体格检查：血压106/64 mmHg SaO2 96％神志清晰，颈静脉怒张，双肺呼吸音清晰，心浊音界无扩大，心率124次/分，律齐，P2亢进，心前区未闻及明确杂音；腹软，肝脏于肋下3cm可触及，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢可见曲张静脉团块。
辅助检查：意识丧失后即刻测血浆D-二聚体0.5g/L，cTnI 0.16ng/ml，磷酸肌酸激酶同工酶8.6 ng/ml，动脉血气分析PaO2 52 mmHg；BNP 320 pg/ml，1.5小时后重复测D-二聚体显著上升至2.5g/L，PaO2 86 mmHg，肝肾功能正常，心电图TV2-4倒置。
床旁超声心动图示肺动脉主干可见大块血栓影并延伸至双侧肺动脉，主肺动脉内径27mm，右室轻度扩大，右室游离壁收缩较心尖部减弱，双下肢静脉超声未发现明确血栓形成。
初步诊断：1. 急性肺动脉栓塞（高危型）1.1肺动脉高压1.2右心功能不全2.垂体瘤术后诊疗经过：患者神经外科垂体瘤术后第3日于如厕时突发意识丧失、肢体抽搐，转移至病床测血压显著降低40/0mmHg，SaO2 80％，心电监护示快速心房颤动，给予多巴胺20mg静注并持续输注后血压升至96/60mmHg，意识恢复，快速心房颤动自发转复为窦性心动过速，转入心血管内科监护病房。
给予肝素钠持续静脉泵入抗凝，面罩吸氧，持续多巴胺静脉泵入（4-6μg/kg.min）维持动脉血压与110-124/72-84 mmHg，SaO2 96％，限制患者下肢活动，2日后停用；1周后停用肝素静脉泵入，改为低分子肝素皮下注射，行肺动脉CTA见肺动脉主干内未见血栓影，仅于两下肺动脉内散在充盈缺损，口服华法林3月后停用，复查超声心动图及肺动脉CTA均未见肺动脉内血栓影。
急性肺栓塞的规范化诊断治疗方案
Naess, J Thromb Haemase,2007,5:692-699 Heit, ATVB, 2008,28:370-372
PE流行病学
• ICOPER研究表明，APE 3月全因 死亡率为17%， 其中45.1%死于肺栓塞
• 澳大利亚PE注册研究发现，平均随访4年的死亡率 高达36%
• 肺栓塞可导致CTEPH和栓塞后综合征 ➢ 急性肺栓塞后CTEPH发生率约为2-4% ➢ DVT患者2年栓塞后综合征发生率为43%：轻度
抗凝治疗安全性
• 所有抗凝药物均有增加出血风险，尤其是治疗初期 • 年龄是华法林引起大出血的主要危险因素 • 预防：增加患者依从性、避免应用与华法林相互作
用药物、限制酒精摄入等 • 避免给予负荷剂量，以避免因蛋白C下降导致高凝
状态 • 快速基因检测仍存在争议 • HIT是一少见而严重的并发症，可导致严重的动静
如何判断右心功能和心肌坏死？
右心功能不全
右心扩大 右心收缩功能受损 生化标记物 心电图
心肌坏死
生化标记物
四腔心切面直径 超声心动图 / CTPA RV / LV > 0.9
TAPSE < 1.5 cm BNP > 90 pg/ml NT-proBNP > 500 pg/ml 新出现的右束支传导阻滞 前壁导联ST段抬高或压低或T波倒置
TnI > 0.1 ng/ml TnT > 0.4 ng/ml
Circulation.2011;123:1788-1830
肺栓塞预后危险分层
肺栓塞严重程度指数
• 年龄>80岁 • 男性 • 肿瘤 • 心衰病史 • 慢性肺疾病 • 心率≥110次/分 • 收缩压<100mmHg • 呼吸≥30次/分 • 体温<36度 • 精神状态改变 • 动脉氧饱和度<90%
急性肺栓塞诊治的规范化与更新(全文)
急性肺栓塞诊治的规范化与更新（全文）急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。
由于其临床表现谱宽、从没有任何表现到猝死都可以发生，且症状缺乏特异性，如何及时做出正确的诊断并进行治疗分层一直是困扰临床医生的难题。
而缺乏规范的诊治流程和评估系统，也是长期以来急性肺栓塞被漏诊、误治、发病率一直被严重低估的主要原因。
肺栓塞是引起心源性猝死、肺动脉高压和右心衰竭的常见原因，对其重要性的认识和重视度的提高使该领域近几年取得了很大进展。
美国心脏病学会、欧洲心脏病学会等一些学术机构都已经制定了相应的肺栓塞诊治规范，并根据循证医学证据进行了更新。
我国人口基数大，肺栓塞患病人数多但实际检出率低，医生和患者普遍对肺栓塞认识薄弱。
因此，推广、普及肺栓塞规范化诊治对提高我国肺栓塞防治及研究水平具有重要意义。
1.正确认识肺栓塞的临床特点血栓、气体、羊水和脂肪等都可引起肺栓塞，其中血栓是最常见的原因。
急性肺栓塞常常继发于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT），尤其是发生于髂、股静脉的近端血栓患者40％可并发肺栓塞。
肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉，根据栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，产生多种临床表现。
呼吸困难、胸痛、咯血被称为“肺梗死三联征”，其它表现还有咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，但均不特异。
对肺栓塞患者，还要注意有无下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等，要提防其“病在腿上，险在肺里”的特点。
肺栓塞发生后，约10％的患者于症状出现后1 小时内猝死；5％~10％的患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱；超过50％的患者出现右心衰竭或心肌损伤；0.5％~ 5％的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压[1]。
2.“两步走”策略诊断肺栓塞肺栓塞不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。
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肺动脉栓塞的治疗方法
• • • • 预防静脉血栓的形成：物理方法、药物抗凝 内科治疗：一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗 外科治疗：肺栓子切除术、腔静脉阻断术 介入治疗：肺动脉去栓术、下腔静脉滤过器 置入术
急性肺动脉栓塞治疗
• 一般治疗
–监测生命体征 –动态监测心电图、动脉血气分析 –镇静、绝对卧床 –抗炎 –抗凝
PTE抗凝治疗
• 普通肝素：负荷量2000-5000IU，之后1030IU/Kg/h持续静点，监测APTT，在1.5-2.5倍 之间。 • 低分子肝素：100IU/Kg/次，1-2次/天 • 华法令：长期抗凝首选。保持国际标准化 比值在2.0-3.0之间。
PTE抗凝治疗
PTE的溶栓治疗
• 适应证：
抽出的肺动脉栓子
理想的经导管栓子祛除装置
• 容易地应用并到位与肺动脉栓子中； • 操作方便可控； • 能够完全将血栓碎裂成非常小同时不造成远端的 阻塞； • 不损伤血管内膜； • 术后残留狭窄少；结构简单并且低造价。 • 目前的血栓祛除装置多缺乏柔韧性及良好的纵向 顺应性。
病例1 男性，63岁
肺栓塞的诊断策略与方案
疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图
临床判断评价：≤4分
临床判断评价：＞4分
D-Dimer
正常
高
CT肺动脉造影
排除肺栓塞
正常
阳性
《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009
排除肺栓塞
诊断肺栓塞
PE临床诊断评价评分表
分值
DVT症状或体征 PE较其它诊断可能性大 心率＞100次/分 4周内制动或接受外科手术 既往有DVT或PE病史 咯血 6个月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移
• 血气分析 –低氧血症 –低碳酸血症 • 心电图：观察动态改变有意义 –窦性心动过速 –T波倒置 –ST段
肺动脉栓塞的CT诊断：多层螺旋CT
• • • • 血管中心性充盈缺损 附壁性充盈缺损 肺动脉分支完全堵塞 间接CT征象：肺动脉高压、中心肺动脉 扩张、周围分支显著纤细、残根征
肺动脉栓塞的CT表现
• 男性，49岁,突然出现 胸痛、呼吸困难
病例2 女性，68岁，PTE
病例3 女性，43岁，右侧PTE
病例4 男性
病例5 男性，73岁，双侧PTE
病例5 男性，73岁，双侧PTE
• 术前
病例5 男性，73岁，双侧PTE
•术后
病例6，女性，43岁
• HTD
病例6
病例6
病例7，男性，75岁
基本概念
• 大面积肺栓塞：指栓塞2个肺叶或以上，或 小于2个肺叶但伴血压下降（体循环收缩压 ＜90mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟） • 次大面积肺栓塞：肺栓塞，右心功能减退
肺栓塞的流行病学
• 美国发病率和死亡率
每年90万新发VTE患者，其中30万人死于 PE
• 我国发病率和死亡率
–脑卒中患者DVT发生率21.7%，骨科病人 DVT发生率25.5-50%。
– 大块肺动脉栓塞 – 肺栓塞只要血流动力学有改变者 – 并发休克和体动脉低灌注 – 原有心肺疾患的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 – 有呼吸窘迫症状的肺栓塞患者 – 肺栓塞后出现窦性心动过速
PTE的溶栓治疗
• 溶栓个体化，一般时间窗14天内，48小时内 效果最佳 • 并发症：出血 • 绝对禁忌证：活动性出血、近期自发颅内 出血 • 相对禁忌症：2个月内的颅内出血、颅及脊 柱手术、10天内的外科大手术、活动性的肠 道出血、分娩等。
• 呼吸循环支持治疗
–吸氧、机械通气、
PTE抗凝治疗
• 静脉和/或口服抗凝：基础治疗手段
–普通肝素、低分子肝素、华法令 –有效防止血栓再形成和复发，同时动员机体自 身纤溶机制溶解已经形成的血栓。 –疑诊PTE时即可进行有效的抗凝 –相对禁忌症:活动性出血、凝血功能障、血小板 减少、严重的高血压等。 –并发症:致命性大出血
经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术
经导管肺动脉栓子祛除术
• 球囊血管成形术
–球囊扩张挤压使血栓碎裂 –利于抽吸和溶栓 –容易造成血管壁的损伤 –适用于新鲜血栓
经导管肺动脉栓子祛除术
旋转猪尾导管
ATD血栓消融器
大腔端孔导管抽吸
• 大腔薄壁端孔导管 • 大容量注射器抽吸 • 多与血栓捣碎和溶栓 联合应用
• HTD
病例7
• HTD
病例7
• HTD
并发症及处理
• • • • • 术中死亡，有室性心律失常（与导管刺激右心室 有关）、肺动脉破裂以及肺动脉再灌注损伤，发 生率不超过3%。 脑出血、消化道出血等甚至危及生命。观察凝血 时间变化，控制正常对照值，延长1.5-2.5倍，发 生率不超过3% 。 血栓负压抽吸、高压喷射碎栓术可引起失血，应 控制出血总量一次不应大于400毫升。 机械碎栓消融，可导致红细胞破坏出现溶血。引 起溶血性黄疸和溶血性贫血。 介入治疗穿刺部位最常见的并发症是局部血肿或 动静脉瘘，如能及时发现进行局部压迫，不会产 生严重后果，如果出血过多可出现失血性休克甚 至危及生命。合计不超过5%。
• 肢体静脉血栓病人中肺动脉栓塞发生率是 45% 。
肺栓塞的流行病学
• 肺动脉栓塞是较为常见的疾病，我们既往 所认识的肺动脉栓塞多数是致死性肺动脉 栓塞，它仅是肺动脉栓塞的一种类型。
肺栓塞临床表现
四个症候群:
–猝死 –急性肺心病 –肺梗死 –“不能解释的呼吸困难” –慢性反复性肺血栓栓塞
肺栓塞辅助检查
抗凝治疗＋溶栓或肺动脉 血栓摘除术或腔静脉滤器 植入术
轻-中度肺栓塞
血流动力学稳定 右室大小和功能正常
抗凝治疗
《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009
急性肺栓塞的治疗目的
• 度过危险期 • 缩小和消除血栓（深静脉血栓和肺栓 塞） • 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 • 防止再发 注意：急性肺栓塞死亡者80%死于发病后 2小时以内！！
急性肺动脉栓塞的介入治疗
• 尽快开通肺动脉 • 增加肺血流量 • 提高氧分压 • 降低肺动脉压 • 避免心衰
疗效评价
•
• • • •
造影示血栓减小，肺动脉通畅，灌注面积增 大，血流通过改善。 症状减轻，特别是呼吸困难好转。 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。 动脉血气分析，PaO2上升。 CTPA肺动脉开通
PTE的溶栓治疗
• 尿激酶（UK）：20000IU/Kg/2h 或负荷量4400IU/kg,10min,之后4400/IU/kg/h,维持12-24h • 重组组织型纤溶酶原激活剂（Rt-PA）：
50-100mg，持续静脉滴注2小时 推荐首选rt-PA
总有效率：96.6%
程显声，等。《中华内科杂志》，2002.41：6-10 《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009
介入治疗PTE的方法
• 经导管肺动脉溶栓术
–与全身用药相比,差异?
• 用药量小 • 并发症低
–结合机械碎栓等器械,使血栓碎裂增加表面积, 加快栓子溶解的速度
• 经导管肺动脉碎栓、溶栓、取栓术
Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997; 8: 261–266. Acute pulmonary thromboembolism treated successfully by balloon angioplasty: a case report. Angiology 1988; 8: 775–778
急性肺栓塞的规范化治疗
赤峰市第二医院 单德鸿
前
言
肺栓塞是一种多发病和常见病，近年 来在临床工作中已被逐渐重视。大面 积肺栓塞导致血液动力学改变的患者 中死亡率超过30%，其中约2/3患者于 发病第1小时内死亡。所以，对急性肺 栓塞患者采取快速有效的诊断与治疗 显得尤为重要。
基本概念
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）：以各种 栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾 病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综 合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 • 肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：为来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以 肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理 特征。
下肢深静脉检查
• 静脉造影:明确栓子来源 • 放射性核素静脉造影 • 血管超声多普勒检查
下肢深静脉造影
肺栓塞的诊断策略与方案
• •
• •
•
临床表现： D-二聚体：有大的排除性诊断价值。酶联免疫 吸附法可靠。 血气分析：低氧血症。 CTPA、CTV：多层螺旋CT准确诊断包括亚段 及以下水平的PTE，同时可以排除性诊断肺部 其他疾患。CTV诊断下肢深静脉血栓有一定价 值，为诊断PTE提供依据。 下肢静脉超声：诊断下肢深静脉血栓，为诊断 PTE提供依据。
《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2009
3 3 1.5 1.5 1.5 1 1
急性肺栓塞的处理策略
分类 大块肺栓塞 临床表现 治疗 收缩压≤90mmHg或组织灌注差 溶栓治疗或肺动脉血栓摘 或多器官功能衰竭＋左或右或双 除术或腔静脉滤器植入术 侧肺动脉栓子 ＋抗凝治疗
次大块肺栓塞
血流动力学稳定但合并中-重度 右室功能不全或扩张
急性大面积肺栓塞的治疗方案
• • • • • • 迅速明确诊断 及早规范的抗凝治疗 避免加重右心衰 迅速评价：全身溶栓、介入或外科取栓 下腔静脉滤器的置入 疗效评价
PTE治疗方法
• 手术血栓切除：一般不推荐
–禁忌症： –并发症 –手术死亡率
PTE治疗方法