2020年急性肺栓塞诊断和治疗(全文)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
急性肺栓塞诊治指南
抗凝治疗
01
抗凝治疗的目的：防止血栓形成和进展，降低死亡率和复发率
02
抗凝药物的选择：根据患者情况选择合适的抗凝药物，如华法林、利伐沙班等
03
抗凝治疗的时机：根据患者病情和危险因素，选择合适的抗凝治疗时机
04
抗凝治疗的监测：定期监测患者的凝血功能，调整抗凝药物的剂量和用法
溶栓治疗
溶栓药物：如阿 替普酶、瑞替普
定期活动可以降低风险
DESIGN WORKS KEEP
谢谢
注意事项：避免与其他抗凝药物、抗 04 血小板药物同时使用，注意出血风险
患者教育
01
戒烟：吸烟是急性肺栓塞的 02
控制体重：肥胖是急性肺栓
重要危险因素，戒烟可以降
塞的危险因素，控制体重可
低风险
以降低风险
03
运动：定期运动可以降低急 04
避免长时间不动：长时间不
性肺栓塞的风险
动会增加急性肺栓塞的风险，
04
鉴别诊断：与其他肺பைடு நூலகம்疾病进 行鉴别诊断，如肺炎、气胸等
危险因素和预防
危险因素：年龄、性别、 肥胖、吸烟、高血压、糖
尿病、心脏病等
01
02
预防措施：戒烟、控制体 重、健康饮食、定期体检、
保持良好的生活习惯等
急性肺栓塞
2
的诊断
单击此处输入你的正文，文 字是您思想的提炼，为了最 终演示发布的良好效果，请 尽量言简意赅的阐述观点.
04
避免并发症，密切观察患者病情变化
急性肺栓塞
4
的预防
单击此处输入你的正文，文 字是您思想的提炼，为了最 终演示发布的良好效果，请 尽量言简意赅的阐述观点.
预防措施
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2020年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞的诊断和处理
肺动脉造影(pulmonary angiography)
是诊断肺栓塞的“金标准” 敏感性98%,特异性95%～98% 它属于有创检查,应严格掌握适应证。 适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表 现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能 显示≤2mm直径小血管，因此多发性小栓塞常易漏诊 CTPA可作栓塞的定量分析,结果与临床严重程度相关性好 ,诊断肺栓塞的敏感性和特异性达95%。
概述
肺栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉 及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。 常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、 气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻 断。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction),由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供 ，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多 数肺栓塞不一定引起肺梗塞。
➢ 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有 重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重 的征象。
通气-血流灌注比值显像(ventilationperfusionratio,V/Q)
发现栓塞后继发的肺实质灌注缺损,但特异性不高,因许多 肺部疾病也可以影响其数值。V/Q对诊断亚段及以下的肺 栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、 慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变, 应注意鉴别。
急性肺栓塞诊断与治疗指南解读第一部分文档
病理生理
1.血流动力学改变：解剖学阻塞和血管收缩导致肺血 管阻力增加，动脉顺应性下降，肺动脉压升高。
2.右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容 量增加，且冠脉供血相对不足，致右心功能不全。
病理生理
3.心室间相互作用：室间隔凸向左侧，加重左心室充 盈缺损，使心输出量减少，最终体循环低血压。
4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流动力学改变的结果。 心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的 分流，导致严重的低氧血症。
流行病学情况
多数情况下PE继发于DVT。 PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患 者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。 漏诊率高。
易患因素
永久性因素：多数为患者自身因素； 暂时性因素：多数为环境因素或外在因素。
Hale Waihona Puke 易患因素静脉血栓强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤
易患因素
静脉血栓中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子 激素替代治疗 体外受精 感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染） 炎症性肠道疾病 肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
实验室检查
肺动脉造影 诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95% ～98%； 直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨 道征”的血流阻断； 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静 脉回流延迟。
实验室检查
下肢深静脉检查 90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并 DVT ； 下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患 者应检测有无下肢DVT形成； 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特 定征象。
肺栓塞的诊断与治疗
诊断
根据临床情况怀疑PTE： (1)对存在危险因素，特别是并存多个危险 因素的病例，需有较强的诊断意识。 (2)临床症状、体征，特别是在高危病例出 现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和 休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢 肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意 义。
诊断
(3)结合心电图、X线胸片、动脉血气分析 等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其 它疾病。 (4)宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能 的排除诊断。 (5)超声检查可以迅速得到结果并可在床旁 进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据 则更增加了诊断的可能性。
辅助检查
1. 血常规，凝血分析， CK 、 CK-MB （除肺 梗塞者外，血清酶多无改变，以除外心 梗）。抗心磷脂抗体，Pr S, Pr C 。溶栓 前还需查血型，作好输血准备。 2.D-二聚体：低于500μg/L可基本除外急性 PTE；但手术、肿瘤、炎症、感染、心脑 血管病也可增高。 敏感性：92~100%; 特异性：40~43%
治疗 —急性PTE(溶栓治疗)
2．溶栓治疗 （ 1 ）目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动 脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张 功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善 肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶 解深静脉血栓、防止反复栓塞。 （2）适应征：经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确 诊的大面积或次大面积肺栓塞 , 本次症状加重 或证实栓子脱落在 30 天之内 , 年龄 ≤ 75 岁，无 溶栓禁忌证。
症状
1. 气短及呼吸困难：近 80~90% 有此症状，表 现为活动后突发性喘憋、胸闷，持续长短及轻 重可不一致。 2. 胸痛 (40-70%) ：可有胸膜性或心绞痛样疼痛。 3. 咳嗽 (20-37%) ，咯血 (11-30%, 大咯血少见 ) 。 4.心悸(10-18%)。 5.烦躁不安、惊恐、濒死感(55%)。 6. 其他：晕厥、休克或低血压见于大面积栓塞 者。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2020年）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病[1]，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。
PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE 类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。
本指南相关推荐主要针对血栓性PE，非血栓性PE发病率低，临床证据很有限，暂不做相关推荐。
近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。
2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3]，对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略，提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。
在此后的5年中，肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面，大量临床试验结果的发表，提供了新的循证医学证据，过去的指南已不能满足临床医师的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上，对新近出现的临床证据系统研判，并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，达成共识，制订了本指南。
急性肺栓塞的诊断与治疗
02
诊断方法与技术
临床症状与体征识别
呼吸困难
急性肺栓塞患者常出现不明原因
的呼吸困难，可能伴有气促、喘
息等症状。
01
胸痛
02 患者可能感到胸部剧烈疼痛，疼
痛性质可能为刺痛、钝痛或压迫
感。
咯血
部分患者可能出现咯血症状，表 现为痰中带血或少量鲜血。 03
其他症状
04 包括发热、咳嗽、心悸、晕厥等 ，这些症状可能与其他疾病相似 ，需要进一步鉴别诊断。
虑和恐惧情绪。
实施心理干预措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
03
针对患者的具体心理问题，采取认知行为疗法、放松训练等干
预措施，改善患者心理状态。
运动处方编写和锻炼计划执行情况回顾
制定个体化运动处方
根据患者的具体情况，制定适合的运动类型、强度、频率和时间 等，确保运动安全有效。
定期评估锻炼计划执行情况
通过问卷调查、运动测试等方式，了解患者的锻炼依从性、运动耐 量等，及时调整锻炼计划。
临床表现及危害
临床表现
急性肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状。 此外，患者还可能出现胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征等体征。
危害
急性肺栓塞是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能导致肺组织坏死、呼吸 衰竭、休克等严重后果，甚至危及患者的生命。同时，急性肺栓塞还可能引发 其他并发症，如心律失常、心力衰竭等。
呼吸功能改变
评估患者的呼吸功能改变情况，如出现呼 吸衰竭等症状，提示病情严重。
预后因素考量
栓塞面积与部位
栓塞面积越大，部位越重 要（如主肺动脉），预后 越差。
年龄与基础疾病
年龄越大，基础疾病越多 ，预后越差。
急性肺栓塞诊治指南
临床表现：呼 3 吸困难、胸痛、
咯血等
临床表现和诊断
1
临床表现：呼 吸困难、胸痛、 咯血、晕厥等
2
诊断方法：胸 部X线、心电 图、肺动脉造
影等
3
诊断标准： D-二聚体、 CT肺动脉造
影等
4
鉴别诊断：肺 炎、气胸、肺
动脉高压等
5
诊断流程：临 床表现、实验 室检查、影像
学检查等
危险因素和预防
4. 生活方式调整：戒烟限酒，保持良 好的作息规律，避免久坐不动
5. 心理支持：提供心理支持和辅导， 帮助患者适应和恢复生活
预防复发
定期随访：定期到医院进 A
行复查，监测病情变化
生活方式调整：戒烟限酒， C
保持良好的作息规律
心理调适：保持良好的心 E
理状态，避免焦虑和抑郁
B 药物治疗：遵嘱按时
服药，控制病情
更新了急性肺栓塞的治疗方案 增加了急性肺栓塞的预防措施 更新了急性肺栓塞的预后评估 增加了急性肺栓塞的随访建议
指南应用和推广
指南更新：基于最新研究证据和临 01 床实践
指南推广：通过学术会议、培训课 02 程等方式进行推广
指南应用：指导临床医生进行急性 03 肺栓塞的诊断和治疗
指南更新周期：定期更新，以适应 0 4 医学技术的发展和临床需求的变化
01
溶栓药物：尿激酶、 链激酶、重组组织型 纤溶酶原激活剂等
03
溶栓剂量：根据患者 体重和病情选择合适 的剂量
05
溶栓效果评估：通过 心电图、血气分析等 指标评估溶栓效果
02
溶栓时机：发病3小 时内进行溶栓治疗效 果最佳
04
溶栓并发症：出血、 过敏反应等
急性肺栓塞的诊治
急性PTE血栓栓子的来源
下肢深静脉血栓是急性肺 栓塞栓子的主要来源（80%）。
较大不稳定的新鲜血栓如不治
疗，约50%可因血流冲击或下肢 活动挤压脱落发生有症状的急 性PTE。 下肢浅静脉炎管壁增厚， 血栓与管壁紧贴不易脱落，很 少发生PTE。
肺血栓与深静脉血栓
临床分型
高危（大面积）肺栓塞：是指收缩压＜90mmHg，或下降超过40 mmHg持续 15min以上。需要排除心律失常、低血容量、败血症、左室功能不全、心动 过缓( 心率＜40 次/min 伴有休克) 等。病死率＞15%。 中危（次大面积）肺栓塞：是指血流动力学稳定，但有右心功能不全或心肌 损伤。病死率3%-15%。 1.右心功能不全：至少包括以下一项 超声提示：右心室扩张；右心室壁运动减弱；三尖瓣反流速度增加；超声或
CT提示右心室-左心室舒张末期直径比值＞0.9。
2.心肌损伤：至少包括以下一项 （1）心电图ST段抬高或压低，或T波倒臵。 （2）N末端Pro-BNP＞500pg/ml或BNP＞90pg/ml
（3）肌钙蛋白I＞0.4ng/ml或肌钙蛋白T＞0.1ng/ml。
低危（非大面积）肺栓塞：是指血流动力学稳定，五右心功能不全或心肌损 伤。病死率＜1%。
基本概念
肺动脉血栓形成：指肺动脉内自发原位血栓形成，并非外周静脉
血栓脱落所致，多见于肺小动脉。 肺梗死（PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。发生
率约10％。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻
塞一般不引起肺梗死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、 支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。既往 有心肺疾病者易发生肺梗死。 反常栓塞：肺动脉压升高可导致肺内原闭合的血管开放；右房压 力升高可导致部分病人功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分 流，甚至矛盾性动脉栓塞。
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识
急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识急性肺栓塞（PE）是一种危及生命的心血管急症，常见于长期卧床、手术、产妇、晚期恶性肿瘤等高危人群。
早期诊断和及时治疗对患者的生命和健康至关重要。
本文将介绍中国专家共识中的PE诊断与治疗标准。
病因与发病机制PE是由血管内的血栓阻塞肺动脉或其分支引起。
血栓通常来自下肢静脉，即下肢深静脉血栓形成的血栓（深静脉血栓形成，DVT）。
其他可能的来源包括上肢DVT和心脏静脉源性栓子。
肺栓塞可分为大、中、小三类。
其临床表现多样，包括短暂性呼吸急促、心悸、胸痛、猝死等，因此很难及时发现和诊断。
病情严重时，患者可出现深部静脉血栓形成的病征，如肿胀、疼痛等。
诊断方式PE诊断的关键是综合使用不同检查手段，包括病史、症状体征和图像学检查。
下面分别介绍：病史PE患者常有下肢肿胀、疼痛、发热等静脉血栓形成的病史，因此了解患者的病史十分必要。
患者也可能有心肺疾病、癌症、外科手术等高危因素。
症状体征PE患者的体征常见于肺部和心脏。
肺部体征包括呼吸困难、发绀、肺部嗜酸性粒细胞增多等。
心脏体征包括心脏杂音、心动过速、颈静脉怒张等。
图像学检查目前，诊断PE的常规检查手段是肺动脉CT或肺通量灌注扫描。
其他可用于诊断的方法包括超声心动图、核素扫描和肺动脉造影等。
超声心动图对诊断右心功能异常和血栓形成可能有帮助。
核素扫描利用放射性同位素标记进行显像，可用于诊断肺血栓。
肺动脉造影是最准确的诊断手段，但相对于其他检查手段，其使用范围有限，且具有一定的风险。
治疗方式对于PE患者，常规治疗方式包括药物治疗、机械治疗和手术治疗。
药物治疗药物治疗是治疗PE的第一选择，常用药物包括肝素、华法林等抗凝药物。
肝素经静脉或皮下注射，可在治疗早期迅速形成抗凝作用，华法林则常规口服。
其他药物包括纤溶酶、抗血小板药和抗炎药等。
机械治疗机械治疗用于肝素治疗无效或不能使用药物治疗的PE患者。
常见的机械治疗包括下肢外矫正、肺动脉导管除栓术和机械性溶栓等。
急性肺栓塞诊治指南
急性肺栓塞诊治指南急性肺栓塞是一种严重且可能危及生命的疾病，它是由于肺动脉被血栓或其他物质阻塞所导致。
以下是关于急性肺栓塞诊治的详细指南。
一、疾病概述急性肺栓塞通常表现为突然出现的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
这些症状的严重程度取决于栓塞的面积和患者的基础健康状况。
危险因素包括长时间久坐不动（如长途旅行）、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性易栓症等。
二、诊断方法1、临床评估医生会首先对患者的症状、体征进行详细询问和检查。
包括呼吸频率、心率、血压、体温等生命体征，以及肺部听诊有无异常呼吸音等。
2、实验室检查D二聚体检测：D二聚体升高对诊断肺栓塞有一定的提示作用，但特异性不高。
血气分析：常表现为低氧血症和低碳酸血症。
3、影像学检查肺动脉造影：被认为是诊断肺栓塞的“金标准”，但属于有创检查。
多层螺旋CT 肺动脉造影（CTPA）：能清晰显示肺动脉内的栓子，是目前常用的诊断方法之一。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对于碘造影剂过敏的患者可选择。
超声心动图：可评估右心室功能，间接提示肺栓塞的可能。
三、危险分层根据患者的临床表现、右心室功能及心肌损伤标志物等，将急性肺栓塞分为高危、中危和低危。
高危患者：出现休克或持续性低血压。
中危患者：分为中高危和中低危。
中高危患者存在右心室功能不全和（或）心肌损伤标志物升高；中低危患者仅有右心室功能不全或心肌损伤标志物升高之一。
低危患者：既无右心室功能不全也无心肌损伤标志物升高。
四、治疗方案1、一般治疗卧床休息：避免剧烈活动，防止栓子脱落。
吸氧：改善低氧血症。
监测生命体征：包括心率、血压、呼吸等。
2、抗凝治疗肝素：包括普通肝素和低分子肝素。
华法林：在肝素使用后的 1 3 天内开始口服，需要定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量，使 INR 维持在 20 30 之间。
新型口服抗凝药：如利伐沙班、达比加群酯等，使用方便，无需常规监测凝血指标。
3、溶栓治疗主要适用于高危患者。
2024年急性肺栓塞诊断及治疗指南
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是由栓子（一般为血栓）通过血管系统进入肺动脉或其分支，导致肺循环障碍和肺血管阻塞的一种疾病。
PE常常起源于下肢深静脉血栓形成的下行血栓，因此，出现下肢深静脉血栓形成的病人常常需要考虑是否存在PE。
PE的临床表现多样化，轻者可无症状或仅表现为呼吸困难、胸痛，重者可导致心肺功能不全、休克、猝死等。
因此，PE的诊断和治疗十分重要。
2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面的建议和指导，以帮助医务人员更好地诊断和治疗PE。
首先在诊断方面，指南强调了快速诊断的重要性，以尽早开始治疗。
对于高度可疑PE的病人，必须进行肺动脉CT血管造影（CTPA）来确认诊断。
同时，指南指出了其他可辅助诊断的方法，如D-二聚体检测、肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）等。
在治疗方面，指南提供了详细的药物治疗建议。
低、中危PE的病人可以选用低分子肝素、肝素或直接口服抗凝剂（DOACs）进行抗凝治疗。
对于高危PE的病人，需要给予静脉溶栓治疗。
指南强调了静脉溶栓治疗的适应症和禁忌症，以及如何监测和调整溶栓治疗。
除了药物治疗，指南还提供了其他治疗方法的建议。
如对于不能溶栓的高危PE病人，应及时考虑机械性溶栓、导管取栓或外科开胸取栓等方法。
对于存在下肢深静脉血栓的病人，需要继续抗凝治疗，通常至少3个月。
指南还强调了病人的处理流程、并发症的预防和治疗、复发预防等内容。
总之，2024年的急性肺栓塞诊断及治疗指南提供了全面、系统的建议和指导，对于急性肺栓塞的诊断和治疗具有重要的指导意义。
医务人员应该按照指南的建议进行临床工作，提高PE的诊断和治疗水平，以减少PE的发病率和病死率。
急性肺栓塞的诊断和治疗演示文稿
• (3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为
心律失常、脑血管病、癫痫、精神病等。
第二十页，共39页。
急性肺栓塞的治疗
第二十一页，共39页。
心室间相互作用：右室扩张会引起室间隔左移，导致左 室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循环血压下 降，冠状动脉供血减少及心肌缺血；
呼吸功能改变：混合静脉血氧饱和度降低。通气/血流 比例失调导致低氧血症。
第六页，共39页。
临床表现
• 症状：80%无任何症状（易临床忽略）主要取决于栓
子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等 器官的基础疾病；
素，继续予华法林治疗。
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抗凝治疗时程（一）
• PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。
• 1）PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗； 2）6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停 止抗凝治疗相比，PE复发风险相似； 3）长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但 这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。
静脉血栓栓塞症（VTE）PTE 和DVT是同一疾病过程中的 两个不同阶段。统称VTE
VTE
危险因素
VTE相关的遗传性易栓倾向 Factor V leiden 导致蛋白C活化
抵抗 凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
第五页，共39页。
VTE常见获得性危险因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动 或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤
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2020年急性肺栓塞诊断和治疗（全文）摘要急性肺栓塞发病率高，症状的不典型性容易引起误诊。
诊断和危险分层决定了急性肺栓塞的治疗策略。
抗凝和系统性溶栓是几十年来的主要的治疗选择，腔内介入技术越来越多地应用于急性肺栓塞的治疗中。
尤其对于存在出血风险的病人，可能可以达到降低病人的总体风险，改善预后的作用。
仍需要大规模高质量研究数据提供更多临床证据完善相关诊疗方案。
急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大心血管病死亡原因。
以往常常认为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的发病率在亚洲人群中低于西方国家。
近年来随着临床医师对该疾病的重视程度日益增长、影像学技术的广泛应用，对于VTE的诊治率得到大大提高［1-2］。
由于大多数急性PE病人的死亡发生在最初的数小时或数天，<70%的死亡发生在第一个小时，因此，早期识别和诊断PE，并进行适当的干预至关重要。
1 急性PE的诊断和危险分层1.1 急性PE的诊断急性PE的症状表现多种多样，由于缺少特异性症状，临床上容易误诊漏诊。
临床表现与血管栓塞栓子的多少、发生的速度和心肺的基础状态有关，包括呼吸困难、心动过速、氧饱和度下降、胸痛、晕厥、低血压等，胸背部或胁肋部压痛可能是肺梗死的表现。
轻者可以无症状，严重者发生猝死。
在临床上如果有以下情况，应注意警惕PE 的发生：与肺部体征不相称、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；呼吸困难但病人可以平卧；突发昏厥或休克；急性右心室负荷增加的临床表现，特别对于长期卧床、手术史等有下肢深静脉血栓形成危险因素的病人。
通过整体病史和临床表现预测PE的可能性常用的量表有修正的Geneva评分和Wells评分。
笔者中心常采用Wells评分进行评估。
在辅助检查方面，常规胸部X线检查和心电图很难发现特异性改变。
D-二聚体已是公认的PE首选的筛选检查。
它具有很高的敏感度，但特异度低，肿瘤、创伤、感染、心脑血管疾病和年龄因素都可能使D-二聚体升高。
其阴性结果可基本排除PE。
但由于阳性预测值低，阳性结果不能确诊PE。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可以发现心内或肺动脉主干的栓子，并能观察到右心室负荷过重的征象。
肺动脉CT血管成像（CTA）是诊断PE的金标准，其敏感度和特异度高。
在肺动脉CTA中可以观察到肺动脉腔内充盈缺损或完全阻断。
肺通气灌注核素扫描（V/Q）可用于不适合行CTA的病人，或当病人无法进行CTA使用便携式V/Q扫描。
当怀疑有PE且无法进行肺血管检查时，双下肢静脉超声检查可能是一种辅助方法。
诊断流程和检查方法的选择主要基于病人的PE临床可能性预测，见图1。
图片1.2 危险分层对病人进行全面的危险分层可决定诊疗策略的制定，主要以是否存在休克或持续性低血压等血流动力学障碍为标准，这取决于右心室应对后负荷的能力。
1.2.1 高危组急性PE 休克状态或持续性低血压［收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或下降≥40 mmHg并持续>15 min，排除心律失常、低血容量或败血症的原因］。
在20世纪90年代的ICOPER 研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为58.3%，而血流动力学稳定病人的住院病死率为15.1%［3］。
2012年的IPER研究报道血流动力学不稳定病人的住院病死率为31.8%，而血流动力学稳定病人的住院病死率为3.4%［4］。
高危组病人存在血流动力学危象，病死率高，临床处置应争分夺秒，对于能够耐受的可疑高危PE病人，首选肺动脉CTA检查明确诊断，而非等待实验室检查结果。
血流动力学不稳定，难以耐受外出检查的情况下，可选择床边超声、便携式V/Q检查进行诊断和鉴别诊断，一旦确诊立即启动PE的治疗。
1.2.2 非高危急性PE 血流动力学稳定的PE尤为重视危险分层，可通过使用心肌损伤标记物、影像学检查（CTA或超声心动图）来评估［5］。
PE严重程度指数（pulmonary embolism severity index，PESI）或简化的PESI（sPESI）可作为有效的临床评分系统。
根据PESI和sPESI划分为低风险病人的30 d病死率分别为1.4%（95% CI 1.2~1.8）和1.0%（95% CI 0~2.1）［6-7］。
目前临床常用简化的PESI评分（包括年龄＞80岁、肿瘤、慢性心肺部疾病、HR＞100 bpm、SBP＜100 mmHg、SaO2＜90%，每项1分）来评估病人高危或低危。
（1）中危组急性PE：PESI Ⅲ~Ⅴ或sPESI≥1或CTA或超声心动图显示右心室扩张或功能障碍，或存在提示心肌损伤（肌钙蛋白）或心肌扩张（BNP或NT-pro-BNP）阳性。
2014年欧洲心脏病学会年会（European Society of Cardiology，ECS）［8］进一步将中危PE为中-高危组（存在右室功能障碍合并生物标记物升高）以及中-低危组（存在右室功能障碍或生物标记物升高）。
（2）低危组PE：血流动力学稳定，无临床不良预后标记物升高。
在一项纳入13项研究的Meta分析中，1657例急性PE低危组病人早期（＜24 h）出院的病死率、静脉血栓栓塞复发和出血情况与常规住院结果差异无统计学意义［9］。
对血流动力学稳定病人进行风险分层的价值在于识别出哪些病人可以在家中安全治疗，哪些病人需要密切监测并且积极治疗。
尤其对于中危组急性PE目前尚无明确治疗策略，病人的诊治要基于个体化的评估。
2 PE的治疗急性PE的治疗方法应包括3个主要部分：抗凝治疗、肺动脉的再灌注以及呼吸循环支持。
呼吸循环支持是保证抢救成功和有效治疗的关键，包括吸氧、机械性通气、降低肺动脉压、纠正右心衰等。
2.1 抗凝治疗除非病人有抗凝禁忌证，否则一旦怀疑发生PE，应立即进行抗凝治疗。
抗凝治疗对PE的预后影响显著，早期抗凝治疗可以减少PE的病死率和复发率［10］。
笔者中心以低分子肝素为院内治疗的首选药物，一般根据病人体重（1 mg/kg）进行计算，每天2次。
院外通常采用的口服抗凝药，一般为华法林或利伐沙班。
传统华法林存在治疗时间窗窄、受食物影响大，需要频繁检测国际标准化比值（INR）的缺点，新型口服抗凝药使用方便，疗效确切，无须监测凝血指标，便于临床应用。
EINSTEIN–PE研究纳入近5000例病人，结果显示利伐沙班并不劣于常规抗凝治疗（HR 1.12，95%CI 0.75~1.68），同时可减少大出血风险（HR 0.49，95%CI 0.31~0.79）［11］。
2.2 肺动脉的复通治疗主要包括系统性溶栓、腔内介入治疗和外科栓塞切除术等。
2.2.1 系统性溶栓系统性溶栓是PE传统的治疗方法，溶栓治疗可快速溶解血栓，恢复肺灌注，从而改善肺通气，降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷，减少严重肺动脉栓塞病人的病死率和复发率。
适用于高危PE 病人，最佳溶栓窗为48 h内，但相对于14 d内的病人，溶栓仍然有效。
目前常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）、重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）等。
美国食品药物监督管理局（FDA）建议rt-PA 100 mg/2 h，有相对禁忌证的病人采用半量治疗。
2018年肺血栓栓塞症诊治与预防指南［12］推荐使用低剂量rt-PA（50 mg，2 h）保证疗效及安全性；UK的推荐剂量2万U/kg，静滴2 h或负荷量4400 U/kg，静脉注射10 min，后续以2200 U/（kg·h），持续静滴12 h。
使用时应充分评估出血风险，并严密监测凝血功能和血常规，特别在中危组病人治疗须个体化选择。
溶栓治疗的出血风险一直是研究者关注的焦点。
一项Meta分析指出急性PE病人使用溶栓治疗可将病死率从3.9%降至2.2%（OR 0.53，95%CI 0.32~0.88），然而，大出血发生率从3.4%上升到9.2%（OR 2.73；95%CI 1.91~3.91），颅内出血发生率0.2%～1.5%（OR4.63；95%CI 1.78~12.04）［13］。
在一项大型安慰剂对照研究［14］中评估了溶栓在血流动力学稳定的中-高危病人中的作用，溶栓药物可以将7 d 死亡或临床恶化率从5.6%降至2.6%（OR 0.44；95%CI 0.23~0.87）。
然而，溶栓联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的大出血风险分别为11.5%和2.4%。
因此，在血流动力学稳定的急性PE病人中并不积极推荐使用溶栓治疗。
2.2.2 腔内治疗近年来，血管腔内技术和设备的发展，通过腔内介入技术实现肺动脉血栓清除，恢复肺灌注，改善病人预后，成为新的趋势，这类方法在本中心应用较多。
方法主要包括经皮导管碎栓术、溶栓术、血栓抽吸术和血栓旋切术等。
经过导管将药物直接注入病变部位可以降低剂量和潜在的全身出血效应。
血栓的机械性清除装置的使用可能减少总体治疗时间和药物剂量，降低出血风险。
即使存在溶栓禁忌，仍然可以选择机械性的吸栓碎栓技术，快速清除肺动脉内血栓，恢复右心功能，改善循环障碍。
目前临床上使用的大多数设备不是专门为治疗急性PE而设计。
但介入常用的猪尾巴导管、多功能导管等都可以将药物送到肺动脉干的特定位置。
在笔者中心实践中，通过简单的操作如在近端血栓内快速旋转猪尾导管进行碎栓，结合小剂量溶栓药物经导管内泵入恢复下游节段性动脉分支血供，可减少肺动脉压力和对右心室的影响，改善病人症状。
此外临床上常用于下肢深静脉血栓治疗的AngioJet血栓抽吸栓装置（波士顿科学公司）也可以应用于PE的治疗。
从导管尖端向导管同轴方向反向喷射的高速生理盐水，高速射流创造了一个低压微环境吸除血栓，另外导管可以将溶栓药物直接喷入肺动脉内，有效改善病人症状［15］，但AngioJet可能引起心动过缓和低血压，因此，需要有经验的血管外科或介入科医生进行操作，尚未广泛应用于急性PE的治疗。
研究者也在积极探索和开发适用于PE治疗的专用设备。
EkoSonic Endovascular System是一种超声辅助的导管定向溶栓系统，SEATTLE Ⅱ试验［16］采用小剂量rt-PA（24 mg）导管定向溶栓能够显著减轻右心室负荷和肺动脉压力。
这款产品是目前惟一获得FDA批准用于有症状的右心室功能障碍的PE病人的腔内治疗设备。
通过更低剂量的溶栓药物加速血栓清除，从而减少大出血的风险。
Flowtriever经皮机械性取栓系统的FLARE研究［17］证实了机械取栓在中危PE病人中是可行和安全的，但研究仅有短期数据，没有长期随访结果。
2.2.3 外科手术取栓在体外循环下行肺动脉切开取栓，该方法在临床上应用较少。
2.3 腔静脉滤器最近的一项回顾性研究显示，在无抗凝禁忌证的80 697例VTE病人中，植入腔静脉滤器并不显著降低30 d的死亡风险［18］，但对于急性PE合并抗凝禁忌证病人或抗凝后复发的PE病人应考虑使用下腔静脉滤器。