咳嗽待查
呼吸咳嗽待查
反复咳嗽原因待查据患儿起病急，病史长，病程2年，临床以咳嗽为主，间断发作，发作时3天至3月不等，无痰，不喘，故诊断反复咳嗽原因待查成立，分析原因如下：1、感染因素：呼吸道感染使气道黏膜水肿，黏液分泌增加，气道变窄，通气不畅，如慢性咽炎、慢性支气管炎、支原体肺炎、支气管扩张症、慢性鼻炎、鼻窦炎均可引起反复咳嗽，患儿病初有发热，外院曾诊断支原体肺炎，故考虑呼吸道感染可能性大，高度怀疑支原体肺炎，可进一步做病原学检查、肺CT，鼻窦CT，纤维支气管镜协助诊断。
2、咳嗽变异性哮喘：本病可以有反复发作的咳嗽，病程大于1月，常在夜间或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效，支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解，有个人或家族过敏史，诊断需除外其它引起咳嗽的疾病。
本患儿年长儿，反复咳嗽，病程长，有家族慢性咳嗽史，应考虑本病，但患儿经红霉素治疗有效，肺功能未提示气道高反应性，不支持，待入院后进一步查过敏原及嗜酸细胞、IgE等协诊。
3、先天性心肺发育异常如先天性喉、气管、支气管、肺发育异常：软化、狭窄、畸形等；先天性心血管畸型：左向右分流致左房肥大、肺动脉扩张，先天性大动脉及肺血管畸型，可压迫气道；原发纤毛不动综合症：常有右位心、鼻窦炎、支气管扩张症。
均可引起反复咳喘。
但本患儿为年长儿，心肺查体及胸片不支持上诉病变，考虑可能性不大，入院后查肺CT、心脏彩超以协诊。
4、支气管异物：多有异物吸入及呛咳史，异物未清除反复刺激可以引起反复呼吸道感染，可以表现为咳嗽，本患儿无异物吸入及呛咳史，不支持，必要时可做电子支气管镜以协诊。
5、胃食管反流：本病是指胃内容物频繁反流入食道、远端食道功能不全。
婴儿常因胃内容物吸入肺部而导致晚间呛咳或体位性痉咳，部分病儿反流症状不明显，而呼吸道症状突出，可以有反复的哮喘、气管炎、肺炎、肺不张。
本患儿～故应考虑本病，可做24h食道pH测定协诊。
6、免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病：体液免疫缺陷病如选择性IgA缺乏症；细胞免疫缺陷病：DiGeorge综合征：完全型(心脏异常、低钙血症、特殊面容、胸腺发育不良)和非完全型；吞噬细胞免疫缺陷病：慢性肉芽肿性病多见，表现为肺部及全身化脓性感染、肉芽肿形成，肺部呈结节性病变。
CVA
咳嗽持续8周以上,丌伴喘息和呼吸困难 听诊无喘鸣音和干罗音 支气管舒张剂治疗有效
Respirology,2006;11(suppl 4):s135-186
无具体标准 气道反应性增高丌一定就是CVA
只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断CVA
The diagnosis and Management of chronic cough. Eur Eespir J, 2004;24:481-492
1—是 2—可能是 3—可能不是 4—不是
初步诊断：咳嗽变异性哮喘（CVA） 过敏性鼻炎（轻度间歇）
咳嗽评分：日间3分，夜间2分 鼻炎症状评分：2分
治疗方案选择：
1—吸入糖皮质激素 2—口服白三烯调节剂 3—口服糖皮质激素 4—吸入ICS+LABA
治疗：
孟鲁司特10mg Qd（上下气道同治）
Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s~292s
以吸入给药为主，吸入激素可有效抑制气道内炎性细胞数
量及其活性 早期应用吸入激素可能会延缓CVA向典型哮喘发展 吸入激素维持至少3～6个月
治疗：舒利迭50/250ug Bid
1月后随诊：咳嗽明显减轻，夜间可以入睡 咳嗽评分：日间2分，夜间1分 复查诱导痰嗜酸粒细胞计数：8.1% 治疗：舒利迭50/250ug Bid（继续原方案） 2月后随诊：自述偶有咳嗽，生活无影响 咳嗽评分：日间1分，夜间0分 治疗：舒利迭50/250ug Bid（继续）
咳嗽疾病咳嗽
目录病因 (2)检查 (3)诊断 (3)治疗 (4)预防 (4)流行病学 (5)症状 (6)原因 (7)就医 (8)检查 (11)诊断 (12)治疗 (14)日常 (16)预防 (18)咳嗽咳嗽，中医病证名。
是指外感或内伤等因素，导致肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴咯痰为临床特征的一种病证。
病因有外感内伤之分。
病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。
病位在肺，与肝脾肾等脏器有关。
辩证当分外感内伤。
外感新病多属邪实，治疗当祛邪利肺，内伤多属邪实正虚，治当祛邪止咳，扶正补虚，分主次处理。
咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意肝脾肾等整体治疗。
西医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等以咳嗽为主要表现者可参考本章节辩证论治。
英文名称cough相关中医疾病急慢性支气管炎、部分支气管扩张症就诊科室呼吸内科发病部位肺主要病因外邪袭肺、内邪干肺病因基本病因咳嗽分外感咳嗽与内伤咳嗽。
咳嗽的病因，一是外邪袭肺；二是内邪干肺，均可致肺气不清，失于宣肃，迫气上逆而作咳。
1、外邪袭肺自然界有六气即风、寒、暑、湿、燥、火。
由于气候突变或调摄失宜，六气伤人致病即为六淫。
外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，迫气上逆而作咳。
2、内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺。
可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。
它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不当，嗜食烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使牌失健运，痰浊内生，上扰于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。
因肺脏自病者，常因肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失常，以致肃降无权，而上逆作咳。
检查实验室检查外感咳嗽，常见上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等；慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等，可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片，以资协助诊断。
咳嗽与咳痰的问诊要点
咳嗽与咳痰的问诊要点展开全文1.咳嗽的性（1）干性咳嗽：指咳嗽无痰或痰量甚少。
常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、轻症肺结核、肺癌等。
（2）湿性咳嗽指带痰液的咳嗽。
常见于慢性咽喉炎、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核。
2.咳嗽出现的时间与节律突然发生的咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物。
阵发性咳嗽见于支气管异物、支气管哮喘、支气管淋巴结结核、支气管肺癌、百日咳等。
长期慢性咳嗽见于慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞型肺结核等。
晨咳或夜间平卧时（即改变体位时）加剧并伴咯痰，常见于慢性支气管炎、支气管扩张和肺脓肿等病。
左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能和夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
3.咳嗽的音色对提示诊断有一定意义。
声音嘶哑的咳嗽多见于声带炎、喉炎、喉癌，以及肺癌、扩张的左心房或主动脉瘤压迫喉返神经。
犬吠样咳嗽多见于喉头炎症水肿或气管受压。
带有鸡鸣样吼声常见于百日咳。
4.痰的性质与量痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、浆液血性、血性等。
急性呼吸道炎症时痰量较少；支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿等痰量常较多；支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。
大叶性肺炎咯吐铁锈色痰，肺水肿时痰呈粉红色泡沫状。
5.伴随症状①伴发热：多见于呼吸道感染、胸膜炎、肺结核等。
②伴胸痛：见于累及胸膜的疾病，如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。
③伴哮喘：可见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。
④伴呼吸困难：见于喉头水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎以及重症肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿等。
⑤伴咯血：常见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管肺ds癌及风湿性二尖瓣狭窄等。
临床医学课件--诊断学
叩诊
听诊
用手触摸病人的身体，感受温度、湿度、疼痛等，以进一步了解病情。
用手指敲击病人的身体，了解器官的相对位置和密度变化。
用听诊器听取病人的心音、呼吸音等，以判断器官功能状态。
一般体格检查的内容
测量体温、脉搏、呼吸频率和血压等，以了解病人的生命状态。
生命体征
观察皮肤颜色、湿度、温度和淋巴结大小、分布等，以判断疾病情况。
X光检查广泛应用于骨折、肺部疾病、腹部疾病等领域。
03
CT检查对于观察器官、组织、血管等结构具有很高的分辨率，对于疾病的诊断和治疗具有重要作用。
CT检查
01
CT检查即计算机断层扫描，是一种常用的影像学检查方法。
02
CT检查采用X射线束对人体进行扫描，然后通过计算机处理数据，生成人体内部结构的二维图像。重要性源自定义与重要性病史采集
询问患者疾病发生的时间、诱因、症状、变化等。
实验室检查
通过血液、尿液、粪便等生物样品进行化验检查，以辅助诊断。
影像学检查
借助X光、超声、CT等影像技术对体内结构进行观察。
体格检查
通过观察、触诊、叩诊、听诊等方法对患者的身体状况进行检查。
诊断学的基本内容
理论学习
诊断学的学习方法
包括尿量、颜色、酸碱度、尿蛋白、尿糖等指标，可反映肾脏功能、泌尿系统感染等情况。
尿常规检查
通过显微镜观察尿液中的有形成分，如红细胞、白细胞、管型等，有助于诊断泌尿系统疾病。
尿沉渣检查
尿液培养可检测出细菌、真菌等微生物，用于诊断泌尿系统感染。
尿培养
尿液检查
肝功能检查
通过检测肝脏分泌的酶类及蛋白质，评估肝脏功能及肝脏病变程度。
2023
临床医学课件--诊断学
咳嗽(肺炎)中医诊疗方案
肺病科优势病种诊疗规范咳嗽（社区获得性肺炎）【诊断】一、疾病诊断（一）中医诊断临床以咳嗽、咳痰为主要表现。
应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。
外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺卫表证。
内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴有其他兼证。
（二）西医诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热≥38度。
3.肺实变体征和（或）湿性罗音。
4.WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。
可建立临床诊断。
二、证候诊断1.风热犯肺证：身热无汗或少汗，微恶风寒，咳嗽痰少，头痛，口微渴。
舌边尖红，苔薄白，脉浮数。
2.痰热壅肺证：身热烦渴，汗出，咳嗽气粗，咳痰色黄或痰中带血，胸闷，胸痛，口渴喜饮。
舌红，苔黄或黄腻，脉洪数或滑数。
3.肺胃热盛证：身热，午后为甚，口渴多饮，咳嗽痰黄，腹胀便秘，舌红，苔黄或灰黑而糙，脉滑数。
4.热闭心包证：壮热，烦躁不安，口渴不欲饮，甚则神昏谵语，惊厥或四肢厥冷。
舌降少津，苔黄，脉眩数或沉数。
5.气阴两虚针证：身热渐退，干咳痰少而粘，自汗神倦，纳少口干。
舌红，少苔，脉细或数。
6.邪陷正脱证：呼吸短促，鼻翼煽动，面色苍白，大汗淋漓，甚则汗出如油，四肢厥冷，烦躁不安，身热剧降。
或起病无身热，面色淡白，神志逐渐模糊。
舌质淡紫，脉细数无力，或脉微欲绝。
【治疗方案】一、辩证选择口服中药汤剂及中成药1.风热犯肺证治法：疏风清热，宣肺化痰。
方药：桑菊饮或银翘散加减。
桑叶、菊花、薄荷、连翘、桔梗、杏仁、芦根、甘草。
中成药：乐频清胶囊2粒每日3次口服；清开灵颗粒1包每日3次口服。
2.痰热壅肺证治法：清热化痰素肺。
咳嗽的诊断与治疗指南
咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。
随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。
我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。
一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。
1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。
2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。
另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。
咳嗽-中医辨证
咳嗽-中医诊断辨证
咳嗽是因邪客肺系，肺失宣肃，肺气不清所致，以咳嗽、咯痰为主要症状的病症。
多见于急、慢性支气管炎。
1、诊断依据
1.1 咳逆有声，或伴咽痒咳痰。
1.2 外感咳嗽，起病急，可伴有寒热等表证。
1.3 内伤咳嗽，每因外感反复发作，病程较长，可咳而伴喘。
1.4 急性期查血白细胞总数和中性粒细胞增高。
1.5 两肺听诊可闻及呼吸音增粗，或伴散在干湿性罗音。
1.6 肺部X线摄片检查，正常或肺纹理增粗。
2、证候分类
2.1 风寒袭肺：咳嗽声重，咯痰稀薄色白，恶寒，或有发热，无汗。
舌苔薄白，脉浮紧。
2.2 风热犯肺：咳嗽气粗，咯痰粘白或黄，咽痛或咳声嘶哑，或有发热，微恶风寒，口微渴。
舌尖红，苔薄白或黄，脉浮数。
2.3 燥邪伤肺：干咳少痰，咯痰不爽，鼻咽干燥，口干。
舌尖红，苔薄黄少津，脉细数。
2.4 痰热壅肺：咳嗽气粗，痰多稠黄，烦热口干。
舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2.5 肝火犯肺：咳呛气逆阵作，咳时胸胁引痛，甚则咯血，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。
2.6 痰湿蕴肺：咳声重浊，痰多色白，晨起为甚，胸闷脘痞，纳少。
舌苔白腻，脉滑。
2.7 肺阴亏虚：咳久痰少，咯吐不爽，痰粘或夹血丝，咽干口燥，手足心热。
舌红，少苔，脉细数。
2.8 肺气亏虚：病久咳声低微，咳而伴喘，咯痰清稀色白，食少，气短胸闷，神倦乏力，自汗畏寒。
舌淡嫩，苔白，脉弱。
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)
2023儿童慢性咳嗽的诊断(全文)咳嗽是一种保护性反射，可清除进入气道的异物或进行排痰，是一种先天的保护性机制。
然而，如果是持续、反复的咳嗽，则会成为困扰孩子和家长的健康问题。
慢性咳嗽一般定义为持续4周以上每天的咳嗽，是儿科常见的健康问题,其评估非常复杂，而且相关基础疾病容易出现漏诊、误诊和治疗不当的情况。
因此，普儿科医生对慢性咳嗽的正确认识和诊断十分重要。
慢性咳嗽的定义大多数研究将慢性咳嗽定义为咳嗽超过4周。
2023年CHEST杂志咳嗽专家组(CHESTEXPertC。
UghPane1)发布的指南,将儿童慢性咳嗽定义为≤14岁儿童持续4周以上的每日咳嗽。
临床病史和体征慢性咳嗽可以是多种疾病的表现，详细的病史与体格检查较为重要。
需要采集儿童咳嗽持续时间、咳嗽性质、咳嗽伴随症状，加重及缓解因素，既往阳性病史，是否存在烟草暴露，生长发育情况等等。
在受慢性咳嗽影响的儿童中，特应性疾病的既往史和家族史以及既往慢性咳嗽史是比较常见的。
仔细的体格检查也是必要的，除肺部体征外，鼻、咽部、心脏等其他部位的体格检查一样重要，可以帮助鉴别慢性咳嗽的病因。
慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因广泛，对儿童按年龄分层，慢性咳嗽的病因在每个年龄范围内出现了显著差异。
在婴儿(5个月-1岁)中，非特异性慢性咳嗽的常见病因依次为上气道咳嗽综合征(33.3%)、咳嗽变异性哮喘(25.9%)、感染后咳嗽(22.2%)、胃食管反流病(gastroesophagea1ref1uxdisease,GRED)(3.7%)和过敏性咳嗽(3.7%)0在1-2岁的儿童中，迁延性细菌性支气管炎(30.8%)的发生率较高，其次是哮喘(27%)、哮喘样综合征(15.5%)、GERDcI0%)和肺炎(7.6%)。
2-5岁的儿童慢性咳嗽的主要病因依次为哮喘(31.8%)、上气道咳嗽综合征(37.6%)、感染后咳嗽(18.8%)、GERD(3.5%)、过敏性咳嗽(2.4%)和不明原因咳嗽(5.9%)。
咳嗽的诊断与治疗指南(2021)要点
咳嗽的诊断与治疗指南(2021)要点咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，其中慢性咳嗽患者占三分之一以上。
由于咳嗽病因复杂且涉及面广，诊断不易明确，很多患者常反复进行各种检查或者长期使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、研究和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的卫生经济负担。
咳嗽的定义、分类与流行病学方面，成人咳嗽通常按时间分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。
咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳，建议以每天痰量大于10毫升作为湿咳的标准。
不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。
由于环境以及遗传因素的差异，不同国家地区的慢性咳嗽患病率不尽相同。
频繁剧烈的咳嗽，特别是慢性咳嗽，对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响，同时也对患者和社会造成沉重的经济负担。
发病机制方面，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，其机制与瞬时受体电位通路如瞬时受体电位香草酸亚型1以及瞬时受体电位锚蛋白亚型1激活、气道炎症、神经通路及咳嗽中枢的易化有关。
在病史与实验室检查方面，询问病史、体格检查和诊断检查是必不可少的。
诊断检查主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、FeNO检测、食管反流监测、变应原检测等。
其中，X线胸片为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。
对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。
肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，有条件者应作为慢性咳嗽诊治的首选检测项目。
诱导痰细胞学检查是慢性咳嗽病因诊断和气道炎症评估重要的无创检查方法，安全性和耐受性较好，推荐作为慢性咳嗽的一线检查手段。
XXX是一种广泛应用的无创气道炎症检测技术，可作为气道炎症检测的初筛手段。
变应原皮试和血清IgE检查可用于检测患者是否存在特应质和确定变应原类型，有助于变应性疾病（如变应性鼻炎和变应性咳嗽）的诊断。
CVA
辅助检查结果：
◦ 肺通气功能：轻度阻塞，EFV1 1.97L，75.1% EFV1/FVC 71.3% ◦ 支气管激发试验：阳性+ ◦ 诱导痰嗜酸粒细胞计数：45.2% ◦ 皮肤过敏原检测：小廉+，细格胞菌+ ◦ 血清T-IgE 86 KU/L
初步诊断：CVA
咳嗽评分：日间4分，夜间3分
治疗：舒利迭50/250ug Bid
1月后随诊：咳嗽明显减轻，夜间可以入睡 咳嗽评分：日间2分，夜间1分 复查诱导痰嗜酸粒细胞计数：8.1% 治疗：舒利迭50/250ug Bid（继续原方案） 2月后随诊：自述偶有咳嗽，生活无影响 咳嗽评分：日间1分，夜间0分 治疗：舒利迭50/250ug Bid（继续）
中华儿科杂志，2008;（2）
慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显 给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素口
服或吸入治疗，治疗后咳嗽显著缓解 支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或最大呼 气流速（PEF）日变异率≥20％ 排除其他原因诱发的慢性咳嗽
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2005;11：738－742.
1—是 2—可能是 3—可能不是 4—不是
初步诊断：咳嗽变异性哮喘（CVA） 过敏性鼻炎（轻度间歇）
咳嗽评分：日间3分，夜间2分 鼻炎症状评分：2分
治疗方案选择：
1—吸入糖皮质激素 2—口服白三烯调节剂 3—口服糖皮质激素 4—吸入ICS+LABA
治疗：
孟鲁司特10mg Qd（上下气道同治）
完善相关检查：
◦ 肺通气功能：正常 ◦ 支气管激发试验：阳性+ ◦ 诱导痰嗜酸粒细胞计数：18.2% ◦ 皮肤过敏原：屋尘螨++，粉尘螨+ ◦ 血清T-IgE 67 KU/L
病例讨论咳嗽待查医学PPT
05
病例总结与讨论
总结病例特点
症状
咳嗽持续数周，伴 有少量白痰，无其 他明显症状。
检查
胸部X光片显示肺部 纹理增粗，无其他 明显异常。
患者年龄
中年男性，52岁。
既往病史
无慢性病史，但吸 烟史20年，平均每 天1包。
诊断
咳嗽待查，考虑慢 性支气管炎可能性 大。
讨论诊断与治疗
诊断依据
患者中年男性，长期吸烟史，咳嗽持续数周，少量白痰， 胸部X光片显示肺部纹理增粗，符合慢性支气管炎的典型 表现。
不常见原因
支气管扩张
支气管扩张通常由肺部感染引起， 导致支气管结构永久性改变，容 易反复发生咳嗽、咳痰等症状。
肺结核
肺结核是由结核分枝杆菌引起的肺 部感染，常表现为咳嗽、咳痰、低 热等症状。
肺癌
肺癌是肺部恶性肿瘤，早期症状可 能包括咳嗽、咳痰、胸痛等。
少见原因
肺栓塞
肺栓塞是由于血栓或其他物质阻塞肺部血管引起的，可能导致咳嗽、呼吸困难 等症状。
止咳药
对于咳嗽症状较重的患者，医生可能 会开具止咳药，如右美沙芬、可待因 等，以缓解咳嗽带来的不适感。
非药物治疗
蒸汽吸入
通过吸入温热的蒸汽来舒缓喉咙 和呼吸道，有助于缓解咳嗽症状。
改变体位
某些咳嗽可能是由于躺卧时呼吸 道受压所致，改变体位可以改善
呼吸道通畅度，缓解咳嗽。
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，如辛辣、 酸甜、烟酒等，多食用清淡、温 热的食物，有助于减轻咳嗽症状。
手段，以提高诊断的准确性。
对于慢性咳嗽的患者，应重视戒 烟的重要性，并积极采取对症治
疗措施。
THANKS
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肺间质纤维化
中医咳嗽问诊要点
中医咳嗽问诊要点咳嗽在中医诊断中是一个常见症状，通过详细的问诊能够帮助中医医生准确判断病机，制定合理的治疗方案。
以下是中医咳嗽问诊的要点：(一)问诊要点症状询问：包括咳嗽的程度、频率、痰的性质，以及是否伴随其他症状，如胸部胀满、呼吸困难、心悸等。
这有助于与感冒、肺胀等病进行鉴别。
咳嗽特征：了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的因素。
例如，咳嗽是否在白天多于夜间，咳声的特点是急剧还是沉重等，有助于判断其寒热虚实。
伴随症状：询问是否伴随其他症状，如鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒、发热等。
这有助于判断是否为外感风寒或风热引起。
病程：关注咳嗽的病程，了解症状的发展和变化。
例如，咳声嘶哑、病势急、病程短者可能为外感风热。
时间特点：注意咳嗽的时间特点，比如早晨咳嗽加剧、午后或黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽。
这些特点有助于判断病机。
饮食和情志：了解饮食习惯是否会影响咳嗽，如是否吃肥甘、生冷食物加重；以及情志因素是否对咳嗽有影响，如是否因郁怒而加重。
(二)外感咳嗽分型问诊风寒袭肺：特点：咳嗽声重、气急，伴有鼻塞、流清涕、头痛、肢体酸楚、恶寒、发热等表证。
治法：疏风散寒，宣肺止咳。
常用方有三拗汤、止嗽散，可加半夏、茯苓、厚朴以解痰饮。
风热犯肺：特点：咳嗽频剧、气粗，伴喉痛、咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出。
常伴有口渴、头痛、身热等表证。
治法：疏风清热，肃肺化痰。
方用桑菊饮加减，可配合清热解毒的药物。
风燥伤肺：特点：干咳，连声作呛，喉痒。
伴有咽喉干痛、唇鼻干燥，痰少而粘连成丝。
初起可伴有鼻塞、头痛、微恶寒等表证。
治法：疏风清肺，润燥止咳。
方用桑杏汤加减，强调滋阴润燥的药物。
(三)内伤咳嗽分型问诊痰湿蕴肺：特点：咳嗽反复发作，因痰而咳，痰多，咳后舒服。
伴有胸闷、脘痞、呕恶，进食甘甜油腻食物加重，体倦。
治法：健脾燥湿，化痰止咳。
方用二陈汤、三子养亲汤加减，强调健脾化湿的药物。
痰热郁肺：特点：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多而粘黏，咳吐不爽，或有热腥味，甚至吐血痰。
咳嗽的诊断与治疗
2.3咳嗽并发症的处理
咳嗽的并发症如肋骨骨折、气胸、腹壁血肿等，大多需要住院进行相应的治疗。而呼吸噎塞大多数情况下为自限性，但某些病例也可严重减少心排出量及脑血供，患者处于濒死状态，需要紧急处理。对有呼吸噎塞发作或病史者，门诊医生或患者家属都应学会如何急救。有效的方法是紧急胸部挤压。紧急胸部挤压的基本动作要领及其原理，就是短暂、有力地挤压患者的下胸部造成气道内压急速升高，使因呼吸噎塞而关闭的小气道重新开放。可根据患者情况采取不同的方法轻度咳嗽，特别是慢性咽炎所致的咳嗽。常用的有各种喉片、棕色合剂、复方甘草片。
2.2.2镇咳药：可抑制咳嗽，可分为中枢非依赖性和依赖性镇咳药，以及外周性镇咳药。主要用于无痰或痰液较少者，一般多使用非依赖性镇咳药和外周性镇咳药。
2.2.3祛痰药：呼吸道炎症引起痰液增多，痰液刺激黏膜下感受器和传入神经末梢，使咳嗽加剧，而且，痰液是良好的培养基，有利于呼吸道内病原菌滋生，引起继发感染，加重呼吸道炎症。适当的祛痰治疗是咳嗽患者重要的对症治疗措施。祛痰药一般分为恶心性祛痰药、刺激性祛痰药和黏液溶解药三大类，目前临床祛痰药大多使用黏液溶解药。
咳嗽的诊断与治疗
咳嗽是一种保护性反射动作，呈突然爆发性呼气运动，能将呼吸道内的分泌物和从外界吸入的异物排出体外。然而，频繁的咳嗽而影响休息与睡眠，则失去其保护性的意义。咳痰是借助支气管黏膜纤毛上皮细胞的纤毛运动、支气管肌肉的收缩以及咳嗽的冲动，将呼吸道内的分泌物排向口腔而实现的。正常支气管黏膜的杯状细胞和黏液腺经常分泌少量黏液，使支气管黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管及肺发生炎症时，黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增高，浆液渗出，渗出物与黏液等混合而成痰。
咳嗽的鉴别诊断
咳嗽的鉴别诊断
一、诊断
1、以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。
2、急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。
3、听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。
4、肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。
二、鉴别诊断
1、哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。
哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。
喘病主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。
2、肺胀肺胀常伴有咳嗽症状，但肺胀有久患咳、哮、喘等病证的病史，除咳嗽症状外，还有胸部膨满，喘逆上气，烦躁心慌，甚至颜面紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。
3、肺痨咳嗽是肺痨的主要症状之一，但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状，具有传染性，X线胸部检查有助鉴别诊断。
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温泉县人民医院 李小龙
1.总述
咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。
每个人都有咳嗽的体验。 呼吸专科就诊患者中，95%的患者有咳嗽症状。 几乎所有的呼吸系统疾病都有咳嗽，影响到呼吸系的疾病 也有咳嗽。 不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%~38% 美国不吸烟人群中慢性咳嗽发病者达14%~23%
引起PNDs的基础疾病包括季节性变应性鼻炎、常年性变 应性鼻炎、常年性非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性 鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒和副鼻窦炎等。
诊断标准如下： （1）发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主， 入睡后较少咳嗽； （2）鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感； （3）有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎 等病史； （4）检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样 观； （5）经针对性治疗后咳嗽缓解。 PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史 和相关检查综合判断，所以在建立诊断以前应排除 引起慢性咳嗽的其他常见原因。
咳嗽的药物治疗
一、咳嗽的特异性治疗 二、咳嗽的非特异性治疗 1、依赖性镇咳药 （1）可待因（codeine）：直接抑制延脑中
枢，止咳作用强而迅速，镇痛和镇静。可用于各种原因所致 的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。
（2）福尔可定（pholcodine）：作用与可
待因相似，但成瘾性较之为弱。
临床表现
慢性刺激性干咳，常是惟一的临床症状，可在白天 或夜间咳嗽。持续时间长短不一
部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感， 常为咳嗽的诱发因素。 患者无气喘、呼吸困难等症状。 肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常， 无气道高反应性的证据。
诱导痰Eos计数： EB的诊断主要依靠诱导痰
3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）
定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮 喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。 发病机制
诱导痰表现为Eos的增加，嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）浓 度也增高。 对比哮喘、CVA和EB之间Eos的情况，哮喘﹥CVA﹥EB EB的咳嗽是咳嗽牵张感受器敏感性亢进 哮喘与CVA是通过支气管平滑肌收缩引起， CVA、哮喘患者都有不同程度的气道重塑，而EB则没有。
指南的诊断标准如下：
（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主； （2）24h食管pH值监测 Demeester积分 ≥12.70，和（或）SAP≥75％； （3）排除CVA、EB、PNDs等疾病； （4）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。
作为诊断GERC的诊断最后一条标准，最终确诊 GERC需要根据抗反流治疗的效果来判断。在此需 要强调，抗反流治疗有效是最重要的一条标准。
3.咳嗽的生理意义
咳嗽是机体的一种重要的防御机制
协助机体排出过多的分泌物及吸入的异物，保持呼吸道通畅 咳嗽是预防感染扩散的重要因素
咳嗽可保持患者在致死性心律失常发作中意识清醒和/或将 心律失常转复为正常心律
4.咳嗽的危害
频繁、剧烈咳嗽
300mmHg以 上的胸内压
高达280m/s或 500里/小时 (85%声速) 的气流速率
膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽等。
1、胃-食管反流性咳嗽（GERC）
定义：指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致
以咳嗽为突出表现的临床病症。约占慢性咳嗽病因的 10％～40％，国内报导占12％。
发病机制：目前研究表明与食管-气管神经反射诱发
气道神经源性炎症有关。
临床表现
典型反流症状胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。 咳嗽大多发生在日间，干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽 的时间与反流的时相一致 通常GERC病程长，约13～61个月，提示GERC较易 被误诊和漏诊。
5.变应性咳嗽（AC）倾向的诊断标准包
括：（1）慢性咳嗽；（2）肺通气功能正常， 气道高反应性检测阴性；（3）具有下列指征之 一：过敏物质接触史；SPT阳性；血清总IgE或 特异性IgE增高；咳嗽敏感性增高；（4）排除 CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽； （5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。
与病毒感染本身无关，是气道炎症，存在短暂性气道高反 应性。 表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8 周时间，X线胸片检查无异常，常为自限性。 缺乏特异性临床症状和客观检查指标，还是一个排除性诊 断， 短期应用中枢性镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。少数 顽固性咳嗽患者，并排除其他疾病的条件下，可短期试用 吸入或者口服糖皮质激素治疗3～7 d。
治 疗——依据导致PNDs的基础疾病而定 选抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）
血管舒缩性鼻炎；（3）全年性鼻炎；（4）普通感冒。大多 数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。
鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物, 色甘酸 钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防作用 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物。 对慢性鼻窦炎 建议抗菌药物3周；口服抗组胺剂和减 充血剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激素3个月。 穿刺引流
6.支气管哮喘
7.其他慢性咳嗽原因
慢性支气管炎(ChB)
支气管扩张症
支气管内膜结核
血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）诱发的咳嗽 心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意
清喉引起，又有作者称为习惯性咳嗽、心因 性咳嗽。 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及 夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。 小儿相对常见 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断 治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药 物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨 询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
一、急性咳嗽
普通感冒: 以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物。
(1)减充血剂:伪麻黄碱等。 (2)退热药物:解热镇痛药类。
(3)抗过敏药:第一代抗组胺药。
(4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等。
二、亚急性咳嗽
感冒后咳嗽：当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁
延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽（感染后咳嗽 postinfectious cough）
三、慢性咳嗽
一类为初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结 核、肺癌等。 另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一 症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（下简称 慢性咳嗽） 咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃-食管反流性咳嗽 其他病因：慢性支气管炎（ChB）支气管扩张支气管内
从临床实际出发：
（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、 进食咳嗽等。 （2）患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。 （3）排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病， 或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽 消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。
治 疗
（1）调整生活方式：
EB诊断标准如下：
（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰； （2）X线胸片正常； （3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性， PEF日间变异率正常； （4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03； （5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； （6）口服或吸入糖皮质激素有效。
治疗
EB对于糖皮质激素治疗反应良好，推荐至少治疗6 个月。
4.咳嗽变异型哮喘（CVA）
定 义CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘
息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
诊断标准：
（1）咳嗽持续或反复发作>1月，常在夜晚或（和）清晨发作， 常伴有明显刺激性咳嗽，痰少，临床无感染征象或经长期抗 生素治疗无效； （2）气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性或最大呼气 流量（PEF）昼夜变异率>20％； （3）支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效（基本诊断条件）。 有个人过敏史或家族过敏史，变应原实验阳性可作辅助诊断； （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
2、非依赖性镇咳药
（1）右美沙芬（dextromethorphan）：为吗啡类左吗喃甲基醚的 右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。 （2）喷托维林（pentoxyverine）：国内使用较久的镇咳药，作用 强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全 者应慎用。口服每次25mg，每天3次。
收缩压达140mmHg (胸部正压时为 75mmHg)
能量可达 1—25焦耳
心血管、神经系统、胃肠道、秘尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
咳嗽诊治研究的大事记
2005年11月第10届APSR年会
《咳嗽的诊断与治疗指南（草案）》的临床意义 ① 帮助临床医生克服以往的习惯思维局限， 更全面、系统地认识咳嗽。 ② 指南提出了咳嗽合理的诊治思路，规范了 诊治程序。 ③ 对不同类型的咳嗽给予了具体的指导方案， 进行科学的诊断和有效的治疗。
中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-44
咳嗽的分类
1.急性咳嗽（﹤3周）： 普通感冒、过敏性鼻炎、急性细菌性鼻窦炎 ，COPD急 性发作、肺炎、左心衰、哮喘、异物吸入。 2.亚急性咳嗽（3~8周）： 感冒后咳嗽、亚急性细菌性鼻窦炎、哮喘等。 。
3.慢性咳嗽 （﹥8周）： 鼻后滴流综合症、胃食管返流、慢支使用ACEI、哮喘、 支扩，结节病、慢性左心衰、支气管内膜结核
细胞学检查。通过对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾 化获得。由于慢性咳嗽患者大多数为干咳，因而诱导痰细 胞学检查在慢性咳嗽的病因诊断中有着不可替代的作用。 目前开展诱导痰临床检查的单位不多，但此技术简单实用， 无需复杂的设备
具体方法如下：3％的高渗盐水超声雾化吸入15～20min， 咳痰至培养皿中，向痰液内加入4倍体积的0.1％的二硫苏 糖醇（DTT），涡旋震荡10min，再加入等量的磷酸盐缓 冲液（PBS）震荡5min，2000r/min离心10min，用血细 胞计数板进行细胞总数计数，再制作细胞涂片，HE染色 光镜下进行细胞学分类。结果显示，EB患者Eos明显增多 >3％示为有意义。