神经内科入院病历(脑出血)
脑出血大病历
脑出血是一种严重的疾病，下面将详细描述脑出血的病历：患者信息：姓名：匿名性别：男年龄：47岁职业：务农住址：宜兴婚姻状况：已婚供史者：患者家人主诉：患者于13日上午9时许在工地干活时，突发左侧肢体无力，不能站立，左手不能持物，伴有头痛、恶心，但未吐出。
急来我院急诊。
现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，并伴有头痛、恶心等症状。
患者在出现脑出血后半小时之内，即可出现单侧的面瘫、言语不清、肢体无力、偏侧的凝视等等，甚至意识水平状态会从嗜睡逐渐进展到昏睡，还有可能出现不同程度的昏迷情况。
既往史：患者有高血压病史，但未规律服药治疗。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。
无外伤、手术及输血史。
个人史：患者长期居住于宜兴，无外地久居史。
平素体健，无特殊嗜好。
否认吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父母健在，否认家族中有类似疾病史及遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，言语欠清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射减弱，左侧巴氏征阳性。
余无异常发现。
辅助检查：头颅CT检查示右侧基底节区脑出血，量约30ml。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质等均未见明显异常。
诊断：脑出血（右侧基底节区）高血压病3级（极高危）治疗经过：患者入院后给予卧床休息、吸氧、心电监护等一般治疗。
同时给予甘露醇降颅压、尼莫地平改善脑循环、奥拉西坦促进神经功能恢复等药物治疗。
经过积极治疗，患者病情逐渐稳定，左侧肢体肌力恢复至3级，头痛、恶心等症状消失。
住院期间未出现并发症及不良反应。
住院15天后，患者病情稳定出院。
出院时患者神志清楚，精神可，言语清晰，左侧鼻唇沟变浅消失，伸舌居中，左侧肢体肌力4级+，肌张力正常，腱反射正常，左侧巴氏征阴性。
余无异常发现。
医嘱继续口服降压药物控制血压并定期复查头颅CT等检查以观察病情变化。
同时加强康复锻炼促进神经功能恢复。
随访半年患者未再出现类似症状发作且生活自理能力良好。
神经内科入院病历(脑出血)
体格检查
T36.60°P90/minR20/minBP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位,呼吸急促,查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好.口唇轻度发绀,扁桃体不大，咽无充血,
150～170/90～105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史,无外伤、
手术、输血及药物过敏史.
个人史、月经婚育史:生于原籍，无外地久居史.有饮酒嗜好。有吸烟史20余年,吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压,否认有家族性遗传病
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾.
神经专科检查
专科情况:意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常,反应力稍迟钝，轻
度运动性失语,嗅觉正常.右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触
及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音,双肺呼吸音稍低,未闻及干、湿啰音;心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm,无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI:
超声：
其他：
初步诊断：
急性脑出血病历模板范文
急性脑出血病历模板范文英文回答：Acute cerebral hemorrhage, also known as acute stroke, is a medical condition characterized by bleeding in the brain. It is a serious and life-threatening condition that requires immediate medical attention.In my case, I experienced sudden and severe headache, along with weakness and numbness on one side of my body. I also had difficulty speaking and understanding others. These symptoms are common in acute cerebral hemorrhage and are caused by the bleeding in the brain, which puts pressure on the surrounding tissues and disrupts their normal function.Upon arrival at the hospital, the medical team performed a series of tests to confirm the diagnosis. They conducted a physical examination, including checking my blood pressure and neurological assessment. They alsoordered a CT scan to visualize the bleeding in the brainand determine its location and extent.Once the diagnosis was confirmed, the medical team immediately started the treatment. They administered medication to control my blood pressure and prevent further bleeding. They also monitored my vital signs closely and provided supportive care to ensure my comfort and stability.During my hospital stay, I received physical therapyand speech therapy to regain my strength and improve my communication skills. The medical team also provided education and support to me and my family, explaining the importance of lifestyle modifications and medication adherence to prevent future episodes.Overall, the treatment and care I received were excellent. The medical team was knowledgeable and compassionate, and they took the time to listen to my concerns and answer my questions. They made me feel comfortable and reassured throughout my recovery process.中文回答：急性脑出血，也被称为急性中风，是一种在脑部出血的医疗情况。
脑出血入院记录
入院记录姓名：黄武性别：男年龄：65岁婚姻：已婚职业：退休民族：汉族出生地：重庆住址：重庆市巴南区病史陈述者：患者家属可靠程度：供参考入院日期：2013-03-05 09：00 记录日期：2013-03-05 14：30主诉：发现神志不清2小时现病史：2小时前家人发现患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见咖啡色呕吐物，无抽搐，无大小便失禁。
立即送入我院急救，急诊查体“BP220/120mmhg,P56次/分，R19次/分，SPO289%，中度昏迷，瞳孔等大，直径3mm,对光反射消失，右侧巴氏征阳性”，急诊“头颅CT：左丘脑血肿，溃如脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗”。
考虑诊断为“1.高血压脑出血；2.消化道出血3.原发性高血压3级（极高危）”，予以保护脑细胞、降颅压、抑酸，监控血压等对症支持治疗后，期间出现一次心跳、呼吸骤停，经抢救后恢复自主心率及呼吸，外科会诊后，其丘脑出血量未达到手术治疗标准，故转入我科予进一步内科保守治疗。
既往史：既往有“高血压”病史10+年，最高血压达200/120mmhg，口服降压药物不详，平时未监测血压；2年前“中风”，具体治疗不详，无后遗症；否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种史不详。
个人史：出生本地，某厂退休职工，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好，无职业病史，适龄结婚，配偶体健，育有一儿二女，均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.8℃P56次分R 19次/分Bp 180/110mmHg 发育正常，营养中等，中度昏迷，头高脚低位，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，球结膜轻度水肿，巩膜无黄染，压眶反射迟钝，角膜反射减弱，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。
耳无畸形，无脓性分泌物。
鼻无畸形，通气良好。
神经内科
婚育史
家族史等
既往史：无肺结核、肝炎传染病史，预防接种史不详，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无献血史，无药物过敏史，无食物过敏史。
婚育史：已婚已育，育有3子1女。爱人、子女健康，夫妻关系和睦
家族史：无家族遗传病史
入院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）
出院诊断
1、脑出血2、高血压（3级、极高危）3、肺部感染
监护结果：患者未出现皮疹等现象。
2012-04-05
用药分析：醒脑静：醒脑静可以改善脑出血患者继发性脑水肿的水平。
脑蛋白水解物：脑出血后常致神经功能损害，脑蛋白水解物主要成份为脑器官特异性多肤基因,并含有游离氨基酸和神经介质、介质前体及多种神经营养因子,有调节神经系统发育，维持神经细胞机能作用，并可增加脑内葡萄糖及氧的利用，促进脑功能的恢复。
氯化钾：患者需补钾及补钠原因①患者治疗期间有禁食②甘露醇与甘油果糖可导致电解质紊乱。
复方氨基酸：禁食和脑出血应激时营养物质的代谢表现为负氮平衡，复方氨基酸可改善负氮平衡状况。
用药监护：可通过电解质检查患者的电解质、水平衡情况。
监护结果：
2012-04-08
患者呈昏睡状，无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可进食少许稀饭，无明显呛饮呛食，未解大便。查体：BP 141/78mmHg。双肺呼吸音粗，心率60次/分，律不齐，查体：右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，血常规示：中性粒细胞率0.811↑。凝血示：D-二聚体435↑ng/ml。心电图示：窦性心动过缓。
用药分析：氟哌啶醇为镇静药，无理由用药。
2012-04-14
患者无呕吐，偶有咳嗽，无咳痰，可顺利进食稀饭，无明显呛饮呛食，昨日通便后顺利解大便。查体：BP 120/72mmHg。双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，心率66次/分，律不齐，双下肢无水肿。专科情况：嗜睡，双侧瞳孔直径约0.3cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，颈阻阳性，四肢感觉、肌力无法查，针刺左肢肢体可见活动，双侧病理征（-）。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
神经内科大病历
住院病历之巴公井开创作姓名性别年龄民族婚况职业张金斗男73汉已婚干部病史叙述者出生地现住址工作单位入院时间记录时间张爱民河北省唐山市河北省唐山市德源里415-3-102市教委2014年03月30日14时53分2014年03月31日08时30分与患者关系儿子主诉：突发言语晦气右侧肢体活动晦气7小时。
现病史：患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语晦气，及右侧肢体活动晦气，表示为言语欠流利，讲话蠢笨，但能理解家人讲话，右上肢不克不及抬举，右下肢不克不及承重站立，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml 静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余”为代主诉入院。
今晨 4 点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg. 在医院给予输液降压等治疗。
5 点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅 CT 检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU 进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断： 1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成 2.高血压病 3 级极高危 3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8 小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm ，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（ +）腱反射（ +）双侧病理束征未引出。
③头颅 CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断 :1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT 显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅 CT/MRI 可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于 5 分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
脑出血入院病历
脑出血入院病历患者信息：姓名：王某性别：男年龄：65岁入院日期：2022年5月10日主诉：突发剧烈头痛、恶心、呕吐现病史：患者王某于5月10日上午突发剧烈头痛，伴有恶心、呕吐症状，意识逐渐模糊。
家属紧急将其送至我院急诊科就诊。
体格检查发现患者神志不清，面色苍白，双瞳孔不等大，左侧瞳孔直径较大，对光反射迟钝。
颈部无抵抗感，脑膜刺激征阴性。
血压160/100mmHg，心率78次/分钟。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史。
实验室检查：1. 头颅CT扫描：显示左侧额叶局灶性出血，出血量约30ml，压迫周围脑组织。
2. 血常规：白细胞计数正常，血小板计数正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原水平均正常。
初步诊断：1. 脑出血（左侧额叶）；2. 高血压。
治疗经过：1. 紧急处理：立即给予氧气吸入，静脉通路建立，监测生命体征。
给予甘露醇降低颅内压，控制血压。
2. 神经外科会诊：会诊神经外科医生，决定保守治疗，暂不考虑手术。
3. 密切观察：患者转入神经内科重症监护室，进行密切观察，监测血压、心率、呼吸等生命体征，定期进行神经系统检查。
4. 药物治疗：给予降压药物控制血压，如卡托普利、硝苯地平等；给予抗血小板药物防治血栓形成，如阿司匹林。
5. 中西医结合治疗：采用中医药辅助治疗，如清热解毒、活血化瘀等中药制剂，以促进神经再生和康复。
6. 临床护理：定期转换体位，预防压疮和深静脉血栓形成；保持患者呼吸道通畅，定期翻身，预防肺部感染；提供心理支持，鼓励患者积极配合治疗。
病情变化：经过综合治疗，患者病情逐渐好转。
头痛症状减轻，恶心、呕吐明显减少。
神志逐渐清晰，瞳孔大小恢复正常。
血压稳定在正常范围内。
头颅CT复查显示出血量有所减少，颅内压力明显下降。
出院指导：1. 出院后继续口服降压药物，定期复诊，控制血压，预防脑出血再次发作。
2. 注意休息，避免过度劳累，保持情绪稳定，避免剧烈运动。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
脑出血病历
脑出血病历一、病史背景我是一名50岁的女性，平时身体健康，无明显不适。
但在2019年7月份突然发生了脑出血，经过紧急治疗后得以保住性命。
以下是我的脑出血病历。
二、发病经过1. 突发头痛2019年7月2日晚上，我突然感到头部剧烈疼痛，且不断加重。
我认为这可能是因为工作压力大或睡眠不足所致，并没有太在意。
2. 意识模糊但到了第二天早上，我的头痛并没有减轻反而更加剧烈，同时意识也开始变得模糊。
我开始感到有些紧张，并向家人求助。
3. 就医诊断家人将我送往当地医院进行检查。
经过CT检查后，医生告诉我们我已经出现了脑出血的情况，并需要立即转往大医院进行治疗。
4. 紧急手术在大医院的神经外科，医生立即给我安排了手术，并成功将脑内的积血清除掉。
手术后我被送进了重症监护室，进行了长达一个月的治疗。
三、治疗过程1. 住院治疗在重症监护室中，我需要进行各项治疗，包括输液、输血、营养支持等。
同时，医生还给我开了一些药物来控制血压和脑水肿等情况。
2. 术后恢复手术后的第二天，我就开始进行康复训练。
医生和护士会定期帮助我进行身体活动，并进行语言训练和认知训练等。
这些训练对于我的康复非常有帮助。
3. 出院及随访经过一个月的住院治疗后，我的情况得到了很好的控制，并且能够自理。
医生建议我回家休息，并定期到医院进行随访检查。
四、康复情况1. 身体恢复经过几个月的康复训练，我的身体逐渐恢复到正常状态。
但是由于手术部位较为特殊，所以头部仍然需要注意保护。
2. 语言和认知能力恢复由于脑出血的影响，我的语言和认知能力受到了一定的影响。
但是通过康复训练，我逐渐恢复了正常的语言和认知能力。
3. 心理调适脑出血对于患者的心理影响非常大。
在康复过程中，我也需要进行心理调适，并接受家人和医生的支持和鼓励。
五、预防措施1. 控制高血压高血压是导致脑出血的主要原因之一。
因此，我需要控制好自己的血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。
2. 合理饮食合理饮食也是预防脑出血的重要措施之一。
脑出血病历书写范文
脑出血病历书写范文英文回答：I remember the day vividly. It was a sunny afternoon when I suddenly felt a sharp pain in my head. It felt like someone was hitting me with a hammer. I tried to ignore it at first, thinking it would go away on its own. But as the pain intensified, I knew something was seriously wrong.I stumbled to the nearest hospital, clutching my headin agony. The doctors rushed me into the emergency room and performed a series of tests. It was then that they discovered I had suffered a cerebral hemorrhage, also known as a brain bleed.The doctor explained that a cerebral hemorrhage occurs when a blood vessel in the brain ruptures and bleeds into the surrounding tissue. This can be caused by various factors such as high blood pressure, trauma, or a weak blood vessel. In my case, it was due to untreatedhypertension.The doctor informed me that immediate treatment was crucial to prevent further damage to my brain. They performed a craniotomy to remove the blood clot and relieve the pressure on my brain. I was then placed in theintensive care unit for close monitoring.During my recovery, I experienced a range of symptoms.I had difficulty speaking and understanding others, a condition known as aphasia. It was frustrating not being able to communicate effectively. Physical therapy helped me regain strength and coordination, but it was a long and arduous process.The support of my family and friends was invaluable during this time. They encouraged me to keep pushing forward and never give up. It was their love and encouragement that kept me going, even on the darkest days.Now, several months later, I am proud to say that I have made significant progress in my recovery. While Istill have some lingering effects, such as occasional headaches and fatigue, I am grateful to be alive and ableto enjoy life once again.中文回答：我清楚地记得那天的情景。
脑出血病历
脑出血病历好地符合您的需求】病例：脑出血导致左侧肢体偏瘫该患者为47岁的男性，职业为农民，无工作单位，目前暂住宜兴。
患者已婚，由其家人提供病史。
他的主诉是急起左侧肢体偏瘫，已持续一小时。
患者一小时前突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地。
他被送往医院就诊，检查结果显示他的血压为170/130mmHg，腋温为36.3℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分。
头颅CT检查显示右侧外囊区出血。
在病程中，患者还出现口齿含糊、精神萎靡等症状。
患者有多年的高血压史，但服药史不详，也没有进行正规的血压监测。
他有吸烟史，但没有其他不良史。
患者的家族中有高血压病史。
在体格检查中，患者神志清楚，应答切题，但口齿含糊，需要被动体位。
双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。
右侧肌力基本正常，左上肢肌力级，下肢肌力Ⅱ级。
跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。
克氏征阴性。
患者的入院诊断为脑出血和高血压Ⅰ级（极高危）。
护理诊断包括生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫有关、肢体功能障碍与脑出血所致共济失调、偏瘫有关、有发生褥疮的危险与长期卧床有关、潜在并发症：脑疝与脑水肿有关、恐惧与担心疾病预后有关。
为了治疗患者，我们采取了一系列护理措施。
这些措施包括一般护理，如绝对卧床休息、避免搬动、头部抬高30°、保持静脉补液通畅等；严密观察，如严密观察生命体征变化、神志瞳孔变化等；保持肢体功能，如用软枕垫起双下肢、每日做关节运动和肌肉按摩等；以及心理护理，如耐心解释病情病因、治疗措施、预后情况、鼓励病人及家属参与康复锻炼等。
以上是我们对该患者的护理措施，希望能够帮助他尽快康复。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
脑出血病例
5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力， 记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双 侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射 迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍 垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反 射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。
病程记录 2015-02-21 15:36
现患者入院第6天，病情同前。查体：血压134/100mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.42， Pco2 46mmHg， pO2 126mmHg，Na+ 132mmol/L, K+ 3.4mmol/L， Ca2+ 1.11mmol/L, Glu 7.4mmol/L， Lac 0.5mmol/L, Hct 35%， HCO3- 29.8mmol/L。
病程记录 2015-02-20 15;36
现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg， 昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解 力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm ，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能 ，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张 力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性， 脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。
2.保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复 的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15~30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态 ，手握一布卷或圆形物。
入院记录 脑出血
入院记录科别内病区一床号15床住院号20121321姓名：周仰志职业：农民性别：男工作单位：无年龄：52岁住址：西安丰镇苗圃村中庄组婚姻：已婚供史者患者本人（可靠）出生地：江苏宝应入院日期：2012-08-15民族：汉。
记录日期：2012-08-1508：30头昏、言语不清、右侧肢体麻木、乏力一天。
患者昨日上午过度劳累后自觉头昏，左上肢麻木、乏力，行走姿态尚正常，在药店测血压180/110mmHg，但未予重视，继续工作至晚18时，晚间回家时自觉双下肢行走乏力，家人发现其口角歪斜，流涎，言语模糊不清，无进食呛咳，无畏寒发热，无胸闷心慌，无盗汗及咯血，无胸痛，无肢体浮肿，无抽搐及昏迷，遂至我院急诊求治，建议其作头颅CT检查，在县人医作头颅CT检查示：右基底节区脑出血，量约3-5ml.，今来我院要求住院治疗，门诊拟“脑出血”收治入院。
发病来，神志清，精神一般，饮食尚可，二便正常，夜眠佳。
既往有“高血压”病史，,服药治疗，血压控制情况不详，3年前因外伤致除大踇指外前半脚掌缺损，跛行，否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“血吸虫病”等传染性疾病史，否认有食物或药物过敏史，否认有输血史及中毒史，预防接种史不详。
生于本地，否认有疫水疫源接触史，否认长期外地居住史，适龄婚姻，爱人子女均健，家族无明显遗传疾病史可询。
体格检查T37℃P72次/分R20次/分BP170/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大。
头颅无畸形；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约2mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，鼻翼无扇动，口角左歪，右侧鼻唇沟变浅。
口唇无发绀，咽正常，伸舌右偏，双侧扁桃腺无肿大。
颈无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。
两侧胸廓对称，肋间隙正常；双肺触诊语颤正常；双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。
心率72次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
脑出血病历
正常
高 ; 病理征:
右侧下肢：肌力 辅助检查
肌张力: 低 级
＋－
正常
高 ; 病理征:
CT 检查距发病时间
小时
血肿侧别： 左 右
血肿部位: 基底节 丘脑 小脑 皮层下 脑干 脑室
血肿量:
ml
有否脑室内血肿： 有 无
其它 诊断：： 其他合并症：
手术方法:： 小骨窗显微术血肿清除 CT 定位锥颅血肿清除 经外侧裂开路血
脑出血研究标准表格病历
病历号：
CT 号
姓 名：
性 别： 女
男
年 龄：
岁
职 业：
民 族：
入院日期: 年 月 日 时
婚 否： 婚
已婚
未 左利手 手
右利
家庭通信处，联系方法： 邮编： 亲属姓名及通讯处，联系方法： 邮编： 电话： 来院时间: 年 月 日 时 既往病史
电话：
高血压病 有 无
平时血压 ／
mmHg
高血压家族史 有 无
脑出血家族史 有无
Glascow 昏迷评分 睁眼 分 语言 分 运动 分 总分 分 神经系统查体： 精神症状 有 无 有损害的颅神经:
四肢情况：
左侧上肢：肌力 级
肌张力: 低 ＋－
正常
高 ; 病理征:
左侧下肢：肌力 级
肌张力: 低 ＋－
正常
高 ; 病理征:
右侧上肢：肌力 级
肌张力: 低 ＋－
输血量
ml
次共
日
术后持续高血压:
颅内再次出血
下呼吸道
泌尿道感染: 颅内感染：
伤口感染或漏液:
消化道出血
菌血症或败血症: 肾功能不全：
处理措施：
典型病例脑出血
术后CT
病例：
• 患者 xxx 男性 ，42岁 • 主诉:言不利、流涎半天，意识不清3小时。 • 既往史：可疑高血压病史2年。 • 现病史：患者缘于半天前无明显诱因感言语不利、
流涎，3小时前突感头痛头晕，随即意识丧失， 伴有四肢抽搐、小便失禁。约5分钟后四肢抽搐 停止，恶心呕吐三次均为胃内容物。急送我院。
神经系统检查：
昏迷，GCS评分6－7‘，不言语，不睁 眼，刺激后右侧肢体有收缩，双侧瞳孔等 大等圆，对光反射弱，左侧鼻唇沟浅，颈 强颌下4指，左侧肢体肌张力高，无自主活 动，右侧肢体活动正常，Babinsky 征左 （＋）右（±),Hoffmann征 左（＋）右 （—）。
头颅CT
患者入院后急诊于全麻下行开颅探 查血肿清除去骨片减压术，手术顺利， 术中共清除血肿60ml，术后约12小时 患者清醒。
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及胸膜摩擦感及握雪音，叩诊呈轻音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间外约1.5cm，无心包摩擦感，心界叩诊向左稍扩大，心率
90/min，心尖区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平
脑脊液（CSF）：
CT或MRI：
超声：
其他：
初步诊断：
医师签名：
X
高血压脑病，脑出血不除外，经应用“利舍平、甘露醇”等抢救药物，患者意识开始恢复，
能听懂别人问话，自感头痛、头昏、恶心。伴有尿失禁，急症做脑CT示左侧基底节区、大
脑中动脉供血区有出血病灶，为进一步治疗收住入院。患者自发病来，未进食，体重无下降。
伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，无发热。
既往史：既往有高血压病史10余年，自服“复方降压片”等药物，血压平素维持在
软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外
生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，无杵状指、趾。
神经专科检查
专科情况：意识清楚，记忆力、计算力、定向力及理解力粗测正常，反应力稍迟钝，轻
度运动性失语，嗅觉正常。右眼底视乳头边缘清，左眼底视乳头边缘稍模糊，双眼底动脉变
世博高新医院
神经内科入院病历
姓名：出生地：
性别：职业：
年龄：入院日期：年月日时分
民族：记录日期：年月日时分
婚姻：病历陈述者：
主诉：突发右侧肢体活动障碍2h，意识丧失1h。
现病史：患者2h前情绪激动后突发头痛，伴右侧肢体无力，1h后突然倒地，伴有意识
不清，大、小便失禁，遂由120急诊送入我院急诊室，测血压240/125mmHg，当时考虑为
征及Gondon征均为（+），左侧病理反射未引出，颈软，Brudzinski征及Kerning征（-）。
辅助检查
检查日期项目结果
2005-06-08脑CT左侧基底节区可见片状密度增高影
初步诊断：
1.脑出血；
2.高血压病2级
医师签名：
年月日
辅助检查
检查日期：项目结果（检查号）检查医院
血常规：及纤颤，右上肢近端肌力2+级，远端2-级，左侧肢体5级，右下肢3级。
右侧肢体肌张力稍高，左侧肌张力正常，四肢无明显肌萎缩，共济运动因右偏瘫检查不确切。
右偏身痛、温、触觉及关节位置觉、音叉震动觉减退，左侧感觉正常。四肢腱反射活跃，以
右侧明显，右侧腹壁、提睾反射迟钝。右侧Babinski征、Chaddock征、Pussep征、Oppenheim
150~170/90~105mmHg，预防接种史随当地。无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、
手术、输血及药物过敏史。
个人史、月经婚育史：生于原籍，无外地久居史。有饮酒嗜好。有吸烟史20余年，吸烟
指数大于20支/d。偶饮白酒少量。23岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。1子1女身体健康。
家族史：父亲于10年前因“胃癌”去世。母亲及一兄患有高血压，否认有家族性遗传病
细、反光增强。A：V=1:2，粗测视野无缺损，眼球运动不受限，双侧瞳孔等大等圆约4mm，
对光反射灵敏。右面部感觉减退，颞肌肌力对称有力，额纹对称存在，双眼闭合力好，右侧
鼻唇沟浅，口角左歪，左耳听力稍减退，WEBER实验居中，RINNE试验（+）。饮水轻度
呛咳，无吞咽困难及声音嘶哑。软腭动度对称，咽反射迟钝。转头耸肩肌力对称。伸舌稍偏
史。
体格检查
T36.60°P90/min R20/min BP180/100mmHg
发育正常，营养中等。神志清，精神萎靡，半坐卧位，呼吸急促，查体尚合作。全身皮
肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双瞳孔对光反射、调节反
射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，