A13费用索赔申请表
2023年费用索赔报审表
同意/不同意索赔的理由：
：
□索赔审查汇报
工程监理机构〔盖章〕：
总监理工程师〔签字、加盖执业资格印章〕：
年月日
审批意见：
建设单位〔盖章〕：
建设单位代表〔签字〕：
年月日
注：本表建设单位、工程监理机构、总包单位、施工单位各一份。
费用索赔报审表
工程名称：编号：
致：〔工程监理机构〕
依据承包合约条款条的规定，由于的原因，我方申请索赔金额〔大写〕，请予以批准。
索赔理由：
：
□索赔金额的计算
□证明材料
施工单位工程经理部〔盖章〕：
工程经理〔签字〕：
年月日
审查意见：
总承包单位工程经理部〔盖章〕：
工程经理〔签字
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填制，并连同发包人、造价咨询单位各存一份
费用索赔审批表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存
一份
工期索赔申请表
工程名称：编号
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“V”
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份
工期索赔审批表
工程名称：编号：
说明：1、在需要选择的栏中的“ □内作标识“ V”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一。
费用索赔申请表
工程名称：编号：
工程地点
省（自治区、直辖市ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ县（旗、市、区）乡（镇）村
致：（监理机构）
我根据施工合同条款条规定，由于以下附件所列的原因，我方要求索赔金额（大写）（小写：），请予以批准。
附件：索赔申请报告。主要内容包括“
1.事因简述。
2.引用合同条款及其他依据。
3.索赔计算。
4.索赔事实发生的当时记录。
5.索赔支持文件。
施工单位（章）
项目负责人
日期
监理机构将另行签发审批意见：
项目监理机构（章）
总/专业监理工程师
日期
说明：本表一式份，由施工单位填写，随同审批意见，施工单位、监理机构、建设单位、设代机构各1份。
A13费用索赔申请表
同意此项索赔，金额为（大写）。
同意/不同意索赔的理由。
附件：1、索赔金额计算。
专业监理工程师总监理工程师日期
建设单位审定意见：
建设单位（项目）负责人日期
厦门市建设监理专业委员会监制
A13
费用索赔申请表
工程名称：编号：
致：
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予审批准。
附件：
1、索赔的详细理由。
2、索赔金额的计算。
3、证明材料。
承包单位（章）项目经理签发Байду номын сангаас间
监理工程师签收时间
致：（建设单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写），经我方审核评估：
费 用 索 赔 申 请 表
费 用 索 赔 申 请 表
工程名称:编号:
致芦山县城乡规划建设和住房保障局:
:
由于工程项目取消,给我施工单位造成损失,我方提出索赔。
索赔情况说明:
由我公司承建的公共厕所项目,于年月日开工,大量施工材料进场,基础开挖完毕,已浇筑基础混凝土。因政府原因该项目取消。在停止该项目实施后,由业主与施工单位协商,业主对施工单位造成的损失进行赔偿。
现将该项目开工前和施工过程中具体损失内容和清单费用呈报给业主,明材料
3.已施工工程量清单
承包单位（公章）:项目负责人:年月日
承包单位（公章）：项目负责人：年月日
监理单位:
监理工程师:年月日
监理工程师：年月日
建设单位
负责人:年月日
负责人：年月日
费用索赔申请表
费用索赔申请表
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。
工期索赔申请表
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。
索赔申请书表格
申请日期：【填写日期】申请人姓名：【填写申请人姓名】申请人联系方式：【填写申请人联系方式】申请事项：【填写具体索赔事项】一、索赔背景1. 事件发生时间：【填写事件发生时间】2. 事件发生地点：【填写事件发生地点】3. 事件发生原因：【填写事件发生原因】二、索赔原因及依据1. 索赔原因：（1）【填写索赔原因一】（2）【填写索赔原因二】（3）【填写索赔原因三】2. 索赔依据：（1）相关法律法规：【填写相关法律法规】（2）合同约定：【填写合同约定】（3）其他证明材料：【填写其他证明材料】三、索赔金额及构成1. 索赔金额：【填写索赔金额】2. 索赔金额构成：（1）直接损失：【填写直接损失】（2）间接损失：【填写间接损失】（3）其他损失：【填写其他损失】四、损失证明及赔偿请求1. 损失证明：（1）【填写损失证明一】（2）【填写损失证明二】（3）【填写损失证明三】2. 赔偿请求：（1）要求赔偿直接损失：【填写赔偿金额】（2）要求赔偿间接损失：【填写赔偿金额】（3）要求赔偿其他损失：【填写赔偿金额】五、其他事项1. 申请人承诺：（1）申请人保证所提供的信息真实、准确、完整。
（2）申请人承诺在接到赔偿款项后，按照约定用途使用。
2. 申请人要求：（1）请求赔偿款项尽快支付。
（2）请求赔偿款项支付方式：【填写支付方式】（3）请求赔偿款项支付账户：【填写支付账户】特此申请，敬请审批！申请人签名：【申请人签名】附件：1. 事件发生相关证据材料2. 损失证明材料3. 合同约定及相关法律法规4. 其他相关证明材料注：以上表格仅供参考，具体内容请根据实际情况进行填写。
如需修改，请按照相关法律法规及合同约定进行调整。
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□索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。索赔申请不予批准。
□索赔金额计算有误，请按附件要求再计算准确后再行填表申请。
□同意金额为（大写）元的费用索赔申请。
请建设单位签署意见。
□
□附件：号监理通知单
□说明：
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）日期年月日
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期年月日
签
收
人
监理单位：
日期：年月日
承包单位：
日期：年月日
建设单位：
日期：年月日
津监理A13
费用索赔申请表编号：001
致：天津新亚太工程监理有限公司（监理单位）
根据施工合同条款第条的规定，由于原因，我方对工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）
元，请审查批准。
附件：□索赔理由及证明材料（页）
□索赔计算方法（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期年月日
总监理工程师审定意见：