心内科常见疾病诊疗常规

一、高血压诊疗常规

1、定义：原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今是心脑血管病死亡的主要原因。我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。

2、高血压分级诊断：

收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）

1级高血压（轻度）140-159 90-99

亚组：临界高血压140-149 90-94

2级高血压（中度）160-179 100-109

3级高血压（重度）≥180 ≥110

单纯收缩期高血压≥140 ＜90

临界收缩期高血压140~149 ＜90

3、高血压危险度的分层诊断：

低危组：高血压1级，不伴有下列危险因素（见注），治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。

中危组：高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。治疗除改善生活方式外，给予药物治疗。

高危组：高血压1-2级伴至少3个危险因素者，必须药物治疗，或高血压3级病人，但无其他危险因素。

极高危组：高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者（包括糖尿病），必须尽快给予强化治疗。

注：心血管疾病危险因素包括：高血压水平（1~3级），男性，女性（大于55），吸烟，高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。

4、症状、体征：

大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。

心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。

肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。

眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。

5、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。可进一步查眼底、超声心动图等。

6、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。

7、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。

需与继发性高血压鉴别。肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。

8、高血压的治疗：

[一般治疗]

•如果超重则减轻体重

•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如， 24盎

司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。

对于女性或轻体重者，酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)

•增加有氧体力活动（一周大约每天30-45分钟）

•限制钠盐摄入少于每天6g

•保证摄入足够的钾（大约每天90mmol）

•保证摄入足够的钙和镁

•戒烟，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康

[抗高血压药物治疗]

如无禁忌症必须服用的药物：

适应症药物

糖尿病（1型）合并蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

心衰ACEI，利尿剂

单纯收缩期高血压（老年）利尿剂（优选），钙离子拮抗剂（长效二氢吡

啶类）

心肌梗死β-受体阻滞剂（无ISA），ACEI

对伴随症状有好处

适应症药物

心绞痛β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂

房性心动过速和房颤β-受体阻滞剂，钙离子拮抗剂（非二氢砒碇

类）

ACEI（优选），钙离子拮抗剂

糖尿病（1、2型）合并蛋白

尿

糖尿病（2型）小剂量利尿剂

脂质代谢障碍α-受体阻滞剂

原发性房颤β-受体阻滞剂

心衰卡维地尔（α-β受体阻滞剂），氯沙坦（血管

紧张素Ⅱ型受体阻断剂）

甲状腺机能亢进β-受体阻滞剂

偏头疼β-受体阻滞剂（非心脏选择），钙离子拮抗剂

（非二氢砒啶类）

心肌梗死钙离子拮抗剂（非二氢砒啶类）

骨质疏松症噻嗪类

术前高血压β-受体阻滞剂

前列腺病α-受体阻滞剂

肾功能不全（除外肾血管性高

ACEI

血压和肌酐≥265.2μmol/L

或3mg/dl）

二、心绞痛的诊疗常规

[诊断标准]

1、劳累性心绞痛：

疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1）稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。

2）初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。

3）恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。

2、自发性心绞痛：

疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。

1）卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。

2）变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。

3）急性冠状动脉功能不全(中间综合征) 常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。

4）梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。

3、混合性心绞痛：

既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。

4、不稳定性心绞痛：

属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不稳定粥样斑块。

[心绞痛严重程度分级诊断]

根据加拿大心血管病学会分为四级：

Ⅰ级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

Ⅳ级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。

[心绞痛的鉴别诊断]

急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症；不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。

[心绞痛的治疗]

一、发作时治疗

休息：发作时立即停止活动，症状即消失。

药物：发作时立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分钟起效，30分钟作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分钟起效，2-3小时作用消失；也有供喷雾吸入制剂。