梅毒血清妊娠干预(全区培训班

• 五、梅毒母婴传播的控制
• 国际目标 • 至2015年
– 儿童新发感染HIV病例降低90% – 艾滋病母婴传播率降至5% – 先天梅毒的发病率降至0.5‰
• 消除儿童感染艾滋病 • 消除先天梅毒的发生 • 先天梅毒的发病率降至0.5%0
影响梅毒母婴传播的因素
• 1、未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关： • 未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过 80% • 早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱 • 晚期潜伏及三期梅毒传染性极少 2、和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大 3、和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉 素G 2.4 百万单位可有效预防先天梅毒
一.经过规范化治疗和检查的孕妇:
• 有报告在妊娠早期、中期发现梅毒并予以 有效治疗的病例中未发现畸胎、死胎，分 娩的婴儿中未发现先天性梅毒。 • 因此妊娠合并梅毒的患者进行有效的青霉 素驱梅治疗是必要有效的。
• 国内有学者报道孕母治疗时机与先天性梅 毒发生率有关。 • 治疗后妊娠可大大减少先天性梅毒的发生 率。 • 对得到有效诊治的妊娠梅毒，能很好控制 流产、早产、死胎及死产及梅毒儿的发生， 可以不终止妊娠。
• 基于患者的患病特点，我们认为在临床上 若不对孕妇进行梅毒血清学筛查，孕妇梅 毒和先天性梅毒都将易漏诊、漏治，造成 严重的危害。
• 妊娠梅毒的诊断标准： • ①孕妇本人或配偶有婚外性行为及梅毒感 染史； • ②)具有各期梅毒的临床症状和体征； • ③梅毒血清学检查阳性。
二、隐性梅毒
• 隐性梅毒因缺乏症状易被忽视，通常发现 时疾病已经进入晚期潜伏状态，对患者的 健康和梅毒的传播留下严重的隐患。
先天梅毒诊断难点
– 临床表现多样 – 反应素可胎传 – IgG抗体可胎传给胎儿 – IgM抗体不能传给胎儿
血清学阳性孕妇对新生儿梅毒血清学检查的影响
• 常用的梅毒血清学检查，无论是RPR，还 是TPPA，其检查的抗体均可通过胎盘屏障， 因此新生儿梅毒血清学检查阳性不能代表 新生儿感 染梅毒。
• 先天梅毒的确诊标准是在新生儿体内找到 梅毒螺旋体： • 1）梅毒暗视野、银染色、免疫荧光等技术 检测皮损及鼻腔分泌物等标本中的梅 毒螺 旋体； • 2）使用DNA扩增技术（如PCR）检 测皮 损及脑脊液中的螺旋体阳性。
• •
（3）隐性梅毒的治疗血清阴转率低 6个月的血清阴转率只有24．34％。有研 究显示，梅毒的病期越长治愈时间也越长， 预后较差，而且二期以上的梅毒首次血清 学测定滴度越低，转阴率也低，转阴时间 也长。
• •
（4）危害大 隐性梅毒是梅毒全病程中的一个时期或 一个阶段，隐性梅毒产生的原因可能与患 者免疫力较强或患者接受的驱梅治疗不彻 底，苍白螺旋体被暂时抑制或绝大部分被 杀死等有关。患者没有症状和体征，血清 反应阳性，没有其他可以引起血清反应阳 性的疾病存在，脑脊液正常。
• 处理：
– 如因药物剂量不足或治疗不规则者应该补治一 个疗程 – 进行全面体检，包括神经系统和脑脊液检查， 以早期 发现无症状神经梅毒、心血管梅毒 – 作HIV检测以排除HIV感染 – 严格地定期观察，包括全身体检及血清随访。 如滴度 有上升趋势，应予复治
血清固定者的复治
• 1.水剂青霉素400万U, q4h, iv, 14 d; 继以BPG 240万U, im, qw, 3次。 • 结果3个月后RPR滴度下降2个以上稀释度者为 48.6%, 6个月为78.4%, 9个月为94.6%, 12个月时 RPR 试验转阴率达83.8% • 2.普鲁卡因青霉素240万U/d，im，15天 • 3.头孢曲松1~2g，iv/im，qd，15天
3、新生儿追踪
• 临床的研究和随访结果表明： • 经过驱梅治疗追踪观察一年以上，RPR滴 度下降或转阴的妇女怀孕，其所生的新生 儿出生时，外周血RPR和TPPA的阳性及阴 性的发生率比较均无显著性差异(P>0．05)；
• 因此我们认为：经过规范化抗梅治疗和检 查的妇女可以正常妊娠，梅毒血清固定妇 女妊娠后在妊娠早期和晚期分别接受苄星 青霉素240万U，分两侧臀部注射，1次／ 周)，共3次的治疗和定期检查，新生儿发生 先天梅毒的概率极小，母子的安全是有保 障的。
二.未进行规范化治疗和检查的孕妇
• 1.从优生优育的角度考虑，如未进行规范化 治疗和检查,建议其最好终止妊娠，治愈后1、 5年-2年再计划妊娠。
• 2.在妊娠后期 • 还可通过： • （1）胎儿超声检查来早期发现梅毒儿，如 胎儿肝肿大、腹水、胎盘水肿； • （2）血清TP-IgM。 • 都有助于有无先天梅毒的诊断，来决定是 否终止妊娠。
血清固定
• 原因：
• 抗梅药物剂量不足或治疗不规则，药物的选择红霉 素、多西环素等非青霉素治疗 • 阿奇霉素耐药问题 • 导致深部组织梅毒螺旋体病原体可残留 • 梅毒的病期、类型及开始治疗的时间早晚同样用青 霉素治疗，持续阳性率晚期梅毒 > 早期梅毒 • 多因素逐步回归分析：血清固定主要与梅毒分期有 关，而与性 别、年龄和RPR初始滴度无显著关系
问题4
• • • • • 是否终止妊娠? 按下列情况处理 胎儿健康状况 孕妇健康状况 孕妇怀孕情况
干预措施：
• 就诊后，23例都给予苄星青霉素240万U， 分两侧臀部注射，1次／周)，共3次。并每 两个月进行RPR复查。 • 产前两个月又给予苄星青霉素240万U，分 两侧臀部注射，1次／周)，共3次。
• 妊娠梅毒治疗小结
青霉素过敏者应考虑口服脱敏疗法 四环素及多西环素不能用于妊娠梅毒的治疗 红霉素及阿奇红霉素治疗妊娠梅毒有可能失败 头孢曲松钠治疗妊娠梅毒的效果尚需进一步研究
那么梅毒患者妇女是否能怀孕？
• 有报道发现妊娠合并梅毒发病率约为0．5 ％。梅毒筛查是诊断妊娠梅毒的必要手段， 妊娠过程对梅毒的临床表现及疾病进程没 有影响。
怀孕后是否终止妊娠？
• 早期梅毒感染对妊娠结局的影响要比晚期 梅毒的影响严重而常见。此外，对妊娠产 生影响的另一个重要因素是诊断梅毒及开 始有效驱梅治疗的时间，妊娠各期胎儿都 可发生梅毒的感染，随妊娠期的进展，胎 儿感染的风险逐渐增大，妊娠结局受到的 影响也增大。以下两种情况可分别处理:
• 1、女性发病率高 • 女性隐性梅毒占梅毒的发病率(44．85％)比 男性隐性梅毒占梅毒的发病率(32．91％)高， 统计学上有显著性差异。 • 部分原因是男性一期梅毒易于观察，主动 求医者多，也易于诊断。而较多的女性一 期梅毒往往因临床症状不明显而易被误诊 或漏诊，表现出隐性梅毒女性多于男性这 一特征。
如何避免或减轻胎儿的病变？
• 国内外的学者通过回顾性分析， • 按照规范化抗梅治疗方案可预防98．2％100%的病例发生先天性梅毒。 • 本组资料新生儿亦未发现有先天性梅毒。
六、妊娠梅毒的干预
• 1、规范化治疗可有效控制新生儿先天梅毒 的发生 • Alexander等对340例妊娠合并梅毒患者用 长效青霉素240万，每周1次，连用3次治疗， 治疗成功率为98．2％。使用长效苄星青霉 素治疗妊娠期梅毒，分娩正常新生儿成功 率94．6％。
结果
• 23例妊娠梅毒母亲都平安产下足月活婴。 •
• 这表明只要医务工作者积极劝告患者进行 足量正规的青霉素治疗．绝大多数可获得 正常的新生儿，并大大降低围产儿死亡率。 抗梅素治疗能有效地控制新生儿先天梅毒 的发生。 • 本组资料生产的23例活婴中未发现先天梅 毒。
2、规范化检查
• 大多数学者认为，妊娠期梅毒筛查是诊断 的必要手段，故应大力提倡在孕期第一次 检查时进行梅毒血清学筛查，以便制定规 范有效的治疗方案。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 原因：
• 有过复发或再感染,体内仍有潜在的病灶有复发和再 感染梅毒导致RPR长期未转阴的报告 • 有骨梅毒、晚期潜伏梅毒和神经梅毒致血清固定的 报告 • 隐性神经梅毒有报告23.18% - 48.33%的血清固定 者CSF梅毒抗体阳性。
• 原因：
• 细胞免疫功能受损我们的研究：血清固定者外周血中调节性T 细胞（CD4CD25bright）显著增高可造成免疫抑制 • 另有报告：血清固定者的外周血CD4 、Th1、Tc细胞降低 • 随着病期延长，细胞免疫从Th 1占优势漂移到Th2占优势，使 细胞免疫受到抑制，不利于病原体的清除 • 合并HIV感染31例合并有HIV感染的早期梅毒治疗后5例发生血 清固定
– 其他试验性治疗加用可能使肉芽肿溶解吸收的 碘化钾 – 加用强的松、雷公藤 – 加用免疫调节剂，如卡介菌多糖核酸，干扰素 等
四、先天梅毒
• 胎儿感染梅毒的时间？
– ‧在妊娠9周的流产胎儿中发现梅毒螺旋体
– ‧在妊娠14周的羊水中发现活的梅毒螺旋体
早期胎传梅毒的临床特征
• 新生儿(n=74) • 肝脾肿大 91% • 关节肿大或假性麻痹 3% • 皮肤损害 31% • 贫血 64% • 黄疸 48% • 鼻塞 12% • 放射学异常 95% • 脑脊液异常 44% • 死亡 54% 新生儿后期(n=128) 87% 34% 55% 89% 7% 50% 91% 37% 9%
• 由于在临床中难于发现，其危害性很大： • 1、常延误治疗而造成神经、心血管、骨骼 等内脏器官损害 • 2、隐蔽的传播性更易感染不设防的性伴 • 3、亦常垂直传播给胎儿，其社会危害大大 超过显性梅毒。
• 三、梅毒的血清固定问题
血清固定
• 少数患者在抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗 体滴度下降至一定程度即不再下降，而长 期维持在低滴 度，即为血清固定现象（早 期 > 12个月，晚期 > 24个月）
一、妊娠梅毒
• 妊娠期感染梅毒或梅毒患者合并妊娠称为 妊娠梅毒，其发生呈上升趋势，妊娠梅毒 可以通过胎盘垂直传播。在怀孕期问如果 不治疗，则会使60％以上感染的妇女发生 不良妊娠结局。
• 由于妊娠时孕妇体内免疫系统暂时处于相 对抑制状态，因而妊娠期梅毒多为隐性梅 毒。一般是在不同妊娠时期的梅毒孕妇均 系产检或分娩时发现，且孕妇均为隐性梅 毒，在客观上很难判断孕妇及新生儿何时 感染梅毒，因而只能对不同妊娠期隐性梅 毒的孕妇进行治疗干预。