电梯监督检验报告—(适用于无机房曳引驱动电梯)
无机房电梯检验标准
报告编号:电梯施工自行检查报告(适用：曳引驱动电梯）使用单位使用单位地址管理部门联系人联系电话施工类别 安装□改造□重大维修施工单位联系人联系电话维护保养单位联系人维保电话填写说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的施工自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求,正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
对于电梯改造、重大维修施工自行检查，应对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容进行检查，其他项目按照定期检查要求进行，未涉及项目按“无此项”处理。
2、本报告可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用.字迹应清晰、工整,语言应规范通顺，术语要标准,按法定的计量单位填写有关数据.3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边,并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4,也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写,或通过扛改在旁进行修正。
计算机打印输出时,应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目,应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据;数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目,应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）;c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外,还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……(原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时,可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
无机房曳引驱动电梯定期自检报告-201403新版
AR12-09Q8.2.4-41曳引驱动电梯定期检验自检报告（无机房电梯）设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号维修责任人企业自检人员填写日期年月日江苏昊港电梯有限公司填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的无机房曳引式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。
2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。
“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。
必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。
6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。
在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。
9、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。
二、管理要求1、本报告须由维修保养单位盖章确认。
2、本报告须由使用单位电梯安全管理人员签字确认。
3、检验机构在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验，受检单位需提交本报告复印件备存。
电梯定期自行检查记录(无机房)
电梯定期自行检查记录（适用：无机房曳引驱动电梯）使用单位注册代码设备代码设备名称□无机房客梯(3130)；□无机房货梯(3230)；其他：设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式维护保养单位检查日期年月日（印制维保单位名称）填写说明1、本报告适用于无机房曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，在检查过程中正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
2、本报告由计算机打印输出或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当报告中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名（或盖章）和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、要求测试数据的项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“无此项”；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认；7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“无此项”。
8、“其他”栏根据设备具体情况、按照设计制造单位的要求填写需增加检查的内容要求与检查结果。
9、“备注”栏填写检查人员认为应记载的事项和制造单位特殊要求的需说明的事项。
改造、重大维修监督检查应填写改造、重大维修主要内容，并说明按照监督检查性质和定期检查性质进行检查的项目编号。
曳引驱动电梯自检报告(监检)
曳引驱动电梯监督检验自检报告
（焦作市特种设备检测检验所编制）
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工结束日期
维保单位
维保电话
工程性质 新安装 大修 改造 移装
经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
自检人员证号：
年月日年月日
（施工单位章）注：大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测
电梯施工质量证明书
附表2：无机房电梯附加检验项目
附表3 平衡系数测试图表。
电梯检测报告
受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
自检日期
说明
1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基本情况和技术参数及年度自检报
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表。
2014新检规无机房电梯安装监督检验-自检报告
电梯监督检验自检报告
使用单位:
设备代码: 3130
设备名称: 无机房客梯
设备类型: 乘客电梯
设备型式: 电梯
施工类别: 安装
施工单位:
检验机构:
检验日期: 年月日
注意事项
1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于曳引式有机房电梯安装完毕后自检。
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。
3、本报告无检验、审核、批准人员及电梯施工单位章无效。
4、本报告填写使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。
规定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(3)特殊情况，在“检验结果”栏作简要说明。
电梯公司地址：
联系电话：
电梯安装自检报告
附录1
层门啮合深度检查记录表单位：mm。
电梯检测报告
受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
自检日期
说明
1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基本情况和技术参数及年度自检报
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表。
(安装)无机房曳引驱动电梯检验报告_2
,注册号××××××
无机房曳引驱动电梯
监督检验（自检）报告
（适用：安装或移装）
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
施工类别
自检单位
检验日期年月日
单位名称
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯安装（或移装）监督检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填
写，字迹应当工整，修改无效。
3.本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验专用
章或者公章无效。
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无机房曳引驱动电梯监督检验（自检）报告
无机房曳引驱动电梯监督检验报告附页
附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）
单位（mm）
单位：载荷(%)kg；电流(A)
附表6 轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表(单位:mm)。
电梯检测报告
受控文件号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
自检日期
说明
1、本报告格式适用于本公司维修保养的曳引驱动电梯的年度自行检查。
2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。
要求测试数据的项目应填写实测数据。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
基本情况和技术参数及年度自检报
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。
2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
无机房电梯附加项目表。
曳引驱动电梯监督检验自检报告范文
编号：曳引驱动电梯施工自检记录使用单位：设备名称：设备类型：□乘客电梯□载货电梯□液压电梯施工类别：□安装□改造□维修□移装自检日期：自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：自检结论：（施工单位）（公章或检验专用章）2填写说明及注意事项1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求：（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、“5、平衡系数的自检数据填写附表1，各层门自检数据填写附表2。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯。
7、无自检员、审核、批准人员签名和施工单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。
电梯监督检验自检报告(无机房)
电梯监督检验自检报告书—无机房曳引驱动电梯（参考模板）建筑名称电梯编号工程地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位电梯型号施工单位施工队组施工资质证书号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果和自检结论栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。
自检结果栏之后的自检结论栏，填写“合格”、“不合格”、“无此项”。
4、应将《北京市电梯施工自检记录》中的部分数据复印件作为本报告书的附件（如应检测），包括：●表7 轿厢导轨安装质量自检记录●表8 对重导轨安装质量自检记录●表9 电梯层门安装质量自检记录●表19 电气接地电阻测试记录●表20 电气绝缘电阻测试记录●表22 电梯层门安全装置检查自检记录●表25 电梯负荷运行自检记录●表26 负荷运行试验曲线图表（确定平衡系数）●表27 轿厢平层准确度自检记录5、本报告书的封面必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检人员的签字，结论页由施工单位负责人（法人或授权人）签字确认，并加盖施工单位公章。
结论页还必须有建设单位责任人签字，否则本报告书无效。
6、本报告书应由计算机打印输出，或者采用签字笔或钢笔填写，字迹应工整，修改无效。
7、如施工类别为改造、维修，应在“备注”栏注明改造、维修项目明细。
8、如电梯有特殊要求，应增加相应的检验项目。
－2－电梯监督检验自检报告书（无机房曳引驱动电梯）第 3 页共16 页－4－第 5 页共16 页－6－第7 页共16 页－8－第9 页共16 页－10－北京市电梯施工自检结论。
定期无机房曳引驱动电梯检验报告10512
无机房曳引驱动电梯
定期检验（自检）报告
使用单位
设备代码
设备名称
设备类型
设备型式
—
自检单位
检验日期
年
月
日
—
单位名称
注意事项
1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于无机房曳引驱动电梯定期检验。
2.本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
41
C
8
试验
★8.1轿厢上行超速保护装置试验
符合/无此项
42
C
8.2耗能缓冲器试验
无此项/
实测（最大）：（s）
43
B
8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验
符合/无此项
44
B
8.4对重（平衡重）限速器—安全钳联动试验
符合/无此项
45
B
8.6空载曳引力试验
符合/无此项
46
C
8.7运行试验
符合/无此项
47
③磨损后：%原公称直径。
24
C
5.2绳端固定
符合/无此项
25
C
5.3
补偿
装置
(1)绳(链)端固定
符合/无此项
(2)电气安全装置
符合/无此项
(3)补偿绳防跳装置
符合/无此项
26
C
★5.6旋转部件的防护
符合/无此项
27
C
6
轿
门
与
层
门
6.2
门间隙
(1)门扇间隙
实测（最大）：（mm）；
见附表
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NO:监梯字号
电梯监督检验报告
(适用于无机房曳引驱动电梯)
使用单位：
设备代码：
设备名称：
设备类型：
施工类别：(□安装(含□移装)、□改造、□重大维修)施工单位：
检验机构：攀枝花市特种设备监督检验所检验日期：
攀枝花市特种设备监督检验所
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯安装、改造、重大维修监督检验。
2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3. 本报告无检验、编制、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。
5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
检验机构地址：攀枝花市人民街2号
邮政编码：617000
联系电话：（0812）3339045 3335335 3346719
投诉电话：（0812）3336153 3340850
传真：（0812）3335913 3347847
：
电梯监督检验报告
NO:监梯字
NO:监梯字
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