预防接种证查验登记表格模板

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预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表

查验人: 查验日期：年月日

儿童预防接种证

查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种"。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”.

5、疫苗免疫程序表:

预防接种查验登记表

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日

说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

2014年春季儿童预防接种证

查验登记表

瓦斜乡卫生院

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：

儿童入托入学查验预防接种证登记表

儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种(原本预防接种门诊建卡、新转卡)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)，本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

儿童疫苗预防接种情况查验证明

编号：

儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区(县) 街道(乡、镇) 居委会(行政村) 门牌号(自然村)，今年将进入 (托儿所、幼儿园、学校)。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种 (补证)：①是②否，如需要补种 (补证)，具体补种 (补证)情况见补种(补证)通知单。

单位签章：日期：

(各托幼机构、学校使用)

郎溪益华双语学校 (学校、托幼机构) 年级班

是否需要补证

是否

1 2 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

预防接卡介出生日期种证苗(打 (有无) √) 脊灰疫苗

(打 √) 基础免疫 1 2 3 乙肝疫苗

(打 √) 基础免疫

1 2 3 流脑疫苗

(打 √)

基础加强乙脑疫苗

(打 √)

初加

种强

麻疹

疫苗

(打 √) 初复种种

是否需要补种是否白破疫苗 (打 √) 加强百白破疫苗

(打 √)

基础免疫 1 2 3 编号儿童姓名

性别

加强加强

(入托、入学)儿童预防接种证查验登记表( 年)(托幼机构、学校用)

（入托、入学）儿童预防接种证查验登记表（年）（托幼机构、学校用）市（州）县（市、区）乡镇（街办）村委会/托幼机构/学校名称：班级：

注：此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。

单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：复验人签字：复验时间：

入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位：年级：班

级：登记人：登记日期：年月日

说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2

儿童预防接种情况审核报告（参考格式）

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：

家长姓名联系电话住

址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

1 （）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

2 （）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

3 （）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

备注：

1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

儿童预防接种证

查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：

附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的同学家长，您好：

我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。谢谢合作！

托幼机构（学校名称）（盖章）

注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）

附件4：预防接种情况登记表（年度）

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，

补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

2014年9月最新版预防接种证查验与漏种疫苗补种相关表格

附件1

云南省儿童预防接种证查验漏种情况登记表

＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿查验时间：＿＿＿＿＿＿＿

姓名性

别

出生日期

有无

接种

证

免疫史

是否完

整

漏种疫苗及针次

备注

脊灰百白破乙肝白破甲肝麻风麻腮风乙脑

A群流

脑

A+C群

流脑

其他

查验人员：登记者：

云南省入托入学儿童预防接种证查验漏种情况登记表填表说明

1. 所有公办、私营、未注册和其它类型的幼儿园和学校均使用本登记表。

2. 幼儿园和中小学所有儿童必须进行登记。

3. 如果在查验儿童接种证时，儿童能够出示接种证则在“入托、入学时是否有接种证”栏内登记为“√”，不能出示接种证的一律登记为“×”。

4. 查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如某种疫苗已完成免疫程序要求接种针剂，则相应栏目内填“0”，如未完成，则填写在相应栏目填写漏种的具体针次数。

6. 注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。

附件2

云南省托幼机构、学校漏种儿童补种完成情况登记表

＿＿＿州（市）＿＿＿县＿＿＿＿乡＿＿＿＿＿村学校名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿班级：＿＿＿

儿童姓名性

别

出生

日期

乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗

白破

疫苗

流脑

疫苗

麻风（或

麻疹）

疫苗

麻腮风

（或麻

腮）疫苗

乙脑疫苗甲肝其他疫苗

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2

注：疫苗对应栏目填写接种日期。格式为：年/月/日

附件3

云南省入托入学补证及漏种补种知情同意通知书存根联

尊敬的家长：

根据查验预防接种证结果，你的小孩需补种以下疫苗：

其中：为国家免费疫苗；

为收费自愿接种疫苗。家长意见

入托入学儿童预防接种证查验登记表

附件4

入托、入学儿童预防接种证查验登记表托幼机构和学校用

说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写,每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况;

附件2

儿童预防接种情况审核报告参考格式

儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：

家长姓名联系电话住址：

经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

①该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种;

②该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫

苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告;

③该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种;

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

备注：

1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验;

2.对于②需要补种的儿童,填写两联;一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证;

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”,补种后填写接种时间日/月;

4.因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”;

审核人：审核日期：审核单位盖章：

预防接种情况登记表

附件3：

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：

补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的同学家长，您好：

接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）

附件4：预防接种情况登记表（年度）

注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日

附件4：预防接种情况登记表（年度）

预防接种证查验登记表

儿童预防接种证查验登记表

查验人：查验日期：年月日

儿童预防接种证查验登记表

XXXXX幼儿园

填表说明

1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：

预防接种证查验登记表格模板

么是奋斗？奋斗就是每天很难，可一年一
年却越来越容易。不奋斗就
是每天都很容
易，可一年一年越来越难。
能干的人，不在情绪上计较，只在做事上
认真；无能的人！不在做事上认真，只
在情绪上计较。拼一个春夏秋冬！赢一个无悔人生！早安！—————献
给所有
努力的人
.
序号儿童姓名
出生日期
儿童预防接种证查验登记表
家长联系电话
预防接卡介
种证苗
乙肝疫苗 123
脊灰疫苗 1234
接种记录
百白破疫苗 123
麻腮乙脑减毒
白破麻风
风疫活疫苗
疫苗疫苗
4
苗1 2
A 群流脑疫苗 12
A+C流脑甲肝
疫苗
疫苗 12
需补证 / 补种
复验情况
查验人：
查验日期：
年月日
'.
.
儿童预防接种证查验登记表
XXXXX 幼儿园
'.
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ .
填表说明
1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，
“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○” 。
3、需通知补证 / 补种栏填写“需补证” 、“需补种”、“需补证、补种” 。