基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南

XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。

一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。

二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。

二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南
（一）四类慢病诊疗原则
1.以人为本。

建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。

2.政策引导。

通过政策引导的方式，促进四类慢病患者
自愿到基层诊疗。

3.城乡统筹。

合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。

4.创新机制。

兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。

（二）四类慢病诊疗基本条件
符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：
1.诊断明确的患者；
2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；
3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；
4.伴随并发症治疗后病情稳定者。

（三）四类慢病诊疗流程
1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。

2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。

3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。

4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。

5.提供常规诊疗服务。

6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危
重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。

图1：四类慢病诊疗流程图
三、四类慢病基层医疗机构转诊指南
（一）转诊基本原则
1.分级诊疗原则
急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者，根据病情实施逐级转诊；经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。

2.就近转诊原则
根据医疗机构区域布局，应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，有特殊约定（医联体内）转诊关系的除外。

3.自主选择原则
基层医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真居民持健康卡就诊 1.建立或完善健康
档案 1.引导居民签订服务协议
1.病情稳定者，可预
约下次服务
2.病情在急性期或提供常规诊疗服务 1.健康咨询 2.健康体检
介绍转往的二级及以上医院情况，由患者自主选择是否转诊及转往的医院。

（二）转诊工作要求
1.基层医疗机构
（1）各基层医疗机构成立转诊办公室，并指定专人负责，对外公布转诊办公室电话。

（2）制订合理便捷的转诊流程和相关制度，逐步建立符合自身实际的可追踪、可调控、可监管的转诊平台。

（3）实行转诊前基层医疗机构诊疗负责制。

对于需要转诊的患者，由转出医疗机构负责联系相应的转入医院，并负责向转入医院提供患者的病史、病历、诊治情况。

（4）转诊患者优先获得转入医疗机构的门诊与住院服务。

（5）经治疗后病情稳定，二级及以上医院转回基层医疗机构的患者，由基层医疗机构继续给予治疗及康复。

（6）择期上转的四类慢病患者在患者或家属自愿的原则下，由基层医疗机构协助转诊。

2.二级及以上医院（含专科、中医、中西结合、妇幼保健院等医院）。

按照《XX市卫生局关于全面开展大型医院与基层医疗卫生机构转诊预约工作的通知》（京卫医字〔2011〕258号）要求，做好如下工作。

（1）二级及以上医院要设立专职机构或指定部门，统一
协调和规范管理双向转诊工作。

制定具体实施方案，畅通渠道，减少环节，明确流程，为转诊患者提供方便。

（2）二级及以上医院在相应科室按一定比例动态预留门诊号及用于接收基层医疗机构上转的四类慢病住院患者病床，对基层医疗卫生机构转诊患者优先安排诊疗和住院。

（3）二级及以上医院可通过会诊、预约等形式为基层医疗机构的转诊患者开通绿色通道。

图2：基层医疗机构患者上转流程图
四、四类慢病转诊指征及急症基层治疗原则
参考《XX 市分级诊疗制度建设 2016-2017年度的重点做好必要的院前抢救措施，如吸
氧、开放静脉通道、监测生命体征、
填写转诊单，注明转诊医生及联系
方式
联系急救车和急救人员 将病情记录交急救人员
填写转诊单或通过信息化平台预约转诊，告知基层转诊按照与二级及以上医院约定
病人自行前往
二级及以上医院 患者到基层医疗机构就诊
急症
非急症
任务》（京卫医(2016)113 号）中《高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等四类慢性疾病医联体内双向转诊基本标准》基础上，结合《全科医学科诊疗常规2012版》内容制定以下原则。

（一）高血压病转诊指征及急症基层处理原则
1.高血压上转指征
（1）基层医疗机构初诊的高血压患者，如有以下情况之一：
①怀疑有心脑血管合并症或进行性靶器官损害的患者（如心肌梗死、不稳定性心绞痛、心衰加重、肺水肿、子痫、高血压脑病、脑卒中、致命性动脉出血或主动脉夹层等）。

②多次测量血压水平达三级或血压未达到三级但需要进一步评估治疗。

③怀疑合并靶器官损害需要进一步评估治疗。

④怀疑有白大衣性高血压，需要明确诊断者。

⑤怀疑继发性高血压需进一步检查者。

⑥妊娠和哺乳期妇女。

（2）在基层医疗机构随访的高血压患者，如有以下情况之一：
①难治性高血压：即在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）治疗1个月以上血压仍未达标（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg），
或至少需要4种药物才能使血压达标。

②血压控制平稳患者，再次出现血压升高并难以控制。

③血压波动较大，临床处理有困难。

④随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重。

⑤患者服用降压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应。

⑥高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

⑦规律药物治疗随访两次，血压控制效果不满意。

2.高血压下转指征
（1）诊断明确,血压控制达标（收缩压<140和/或舒张压<90mmHg）。

（2）治疗方案确定，适合在社区诊疗或居家口服药物，且药品可在社区获得。

（3）伴随临床情况已控制稳定。

3.高血压急症基层处理原则
对于高血压急症患者，基层医疗机构医务人员按照高血压急症处理原则（详见附件2）维护生命体征平稳，尽快联系急救中心转诊。

（二）糖尿病患者转诊指征及急性并发症基层处理原则
1.糖尿病上转指征
（1）初次发现的血糖异常。

（2）已诊断糖尿病病因和分型不明确者。