跌倒、压疮风险评估
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度为了预防和控制压疮的发生，我们实行了以下评估和报告制度：1、压疮风险的评估：我们要求责任护士在患者入院后的两小时内对其进行压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）的评估。
评分表根据得分的高低将患者分为极高、高、中度和低风险。
极高风险≤9分的患者每24小时评估一次，高、中度风险≤14分的患者每周评估两次，低风险≤18分的患者每周评估一次。
对于择期手术病人，我们要在手术前一天、手术当日和术后第一天分别评估一次。
对于危重病人和病情变化者，我们要随时评估其风险。
2、报告制度和程序：一旦患者的评估值达到各风险临界值，我们要逐级上报。
对于低风险的患者，我们向护理组长报告；对于中风险的患者，我们向病区护士长报告；对于极高、高风险评分≤12分的患者，我们每月汇总向护理部上报。
如果在院内或院外发现带有压疮的患者，我们要及时向病区护士长报告，并在24小时内报告护理部和造口伤口护理小组，并填写好《压疮上报表》。
3、会诊制度：对于压疮或疑难病例，我们需要请造口伤口护理小组会诊并提供指导。
对于皮肤高危患者发生院内压疮时，我们要组织造口伤口护理小组的两名以上人员进行会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。
4、记录制度：对于院内或院外发生的压疮，我们要使用《压疮与伤口观察及护理措施记录表》进行记录。
5、高风险患者登记制度：对于评估后评分≤12分的高危患者，我们要在科室填写《压疮高风险患者登记表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。
6、病人转科制度：在病人转科时，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）交由转入科室继续填写。
7、病人出院或死亡制度：病人出院或死亡后，我们要将压疮危险因素量化评估表（Braden评分表）和压疮与伤口观察及护理措施记录表保存在科室内，而《压疮高风险患者登记表》则交由护理部负责核查并记录。
如果发现科室隐瞒不报，我们将按照护理质量管理相关规定进行处理。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度压疮（pressure ulcer）是因为长时间处于压力作用而引起的皮肤和组织损伤。
由于压疮可以导致严重的疼痛、感染和困难的愈合，严重的压疮还可能对患者的生命造成威胁。
因此，对于需要长时间卧床的患者，进行压疮风险评估和制定压疮报告制度非常重要。
1.患者特征：包括患者的年龄、性别以及与压疮风险相关的疾病、手术史等。
2.压力分布：确定患者身体的哪些部位容易受到压力的影响。
3.感知能力：评估患者对于疼痛、瘙痒等刺激的感知能力，以便及时发现压力引起的损伤。
4.活动能力：了解患者是否能够自行改变体位，减少长时间压迫的部位。
5.皮肤健康状况：评估患者的皮肤状况，包括患者是否存在湿疹、皮肤干燥等问题。
根据风险评估的结果，制定相应的预防策略。
预防压疮的策略包括：1.减轻压力：使用合适的床垫和减压垫，避免长时间压迫不同部位。
2.定期翻身：对于长时间卧床的患者，每隔2小时左右翻身一次，以减轻对其中一部位的持续压力。
3.保持皮肤清洁干燥：保持患者的皮肤清洁干燥，避免皮肤摩擦和湿度。
4.补充适当的营养：营养不良会增加压疮的发生风险，因此，为患者提供适宜的饮食，补充足够的营养是非常重要的。
压疮报告制度是对发生压疮的情况进行统计和分析的制度。
报告制度的目的是及时发现和处理压疮的问题，减少或避免类似的事件再次发生。
压疮报告制度应该包括以下内容：1.发生压疮的时间、地点和具体情况：记录发生压疮的具体时间、患者所在的机构或科室以及其他相关情况，以便后续的分析和处理。
2.压疮的程度和分类：根据压疮的损伤程度和分类，对压疮进行评估和记录。
3.相关检查和治疗：记录患者接受的相关检查和治疗措施，以便后续的评估和分析。
4.根本原因分析：对于发生压疮的原因进行分析，找出根本原因，以便后续的措施改进。
5.预防措施和改进措施：根据压疮的报告情况，制定相应的预防措施和改进措施，减少或避免患者发生压疮。
总之，压疮的风险评估和报告制度对于患者的健康和安全非常重要。
住院患者安全评估内容
住院患者安全评估内容
住院患者安全评估内容通常包括以下几个方面：
1. 跌倒风险评估：评估患者跌倒的风险，包括患者的年龄、身体状况、步态、平衡能力等因素，以确定是否需要采取预防措施，如床边防护栏、协助行走等。
2. 压疮风险评估：评估患者发生压疮的风险，包括患者的皮肤状况、活动能力、营养状况等因素，以确定是否需要采取预防措施，如定时翻身、适当的支持垫等。
3. 药物安全评估：评估患者的用药情况，包括药物种类、剂量、给药途径等，以确保患者用药的安全性，避免药物相互作用、过敏反应等不良事件发生。
4. 患者信息的确保：评估患者个人信息的保密性，包括患者的姓名、身份证号码、病历信息等，以确保患者隐私的保护，防止信息泄露。
5. 感染控制风险评估：评估患者感染的风险，包括患者的免疫状况、病原菌的传播途径等因素，以确定是否需要采取预防措施，如洗手、消毒等。
6. 手术安全评估：评估患者进行手术的安全性，包括患者的手术风险、术前准备、手术过程等，以确保手术的顺利进行，避免手术相关的意外事件发生。
这些评估内容有助于医疗机构、医生和护士等医护人员对住院患者的安全风险进行全面评估，从而采取相应的防护和预防措施，确保患者在住院期间的安全。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度
1.压疮风险评估:新入院、病情危重、卧床等有发生压疮危险的患者及时进行压疮危险性评估。
对肢体活动障碍、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、病情危重、强追体位者、大手术后等当天内必须完成初次评估(用Braden压疮危险因素评估表),根据评分情况的情再评估,当病情发生变化时随时评估,根据评估结果制定护理措施,并按规定逐级上报。
2.报告制度
①压疮风险报告;轻度(14~18分)、中度(12~14分)、高度(512分)危险均向护士长报告；≤12分者,责任护士及时填写《压疮(高危病人)上报表》于24小时内上报压疮管理小组。
压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。
②压疮上报发现皮肤压疮,无论是院内还是院外带来的,按照Braden压疮危险因素评估表评估患者,责任护士及时填写《压疮上报表》于24小时内上报压疮管理小组。
压疮管理小组定期进行汇总、分析并上报护理部。
③如隐不报的护士及护土长通报批评,与绩效考核、年终评先评优、职称晋升挂钩。
3.追踪监测;
①对有压疮风险的欢,责任护士根据Braden评分定期评估,反馈到病区落实各项预防措施,严格床旁交接班。
压疮联络员及护士长对护理指施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施,尽量避免或减少压疮的发生。
②压疮患者应在护理记录单上详细记录,包括发生的部位、时间、程度和已采取的处理方法,并根据其程度制定相应护理指施,填写压疮监测记录。
③会诊:压疮管理小组根据各病区上报情况组织会诊,对压疮的发生进行讨论、分析并给予指导。
住院患者风险评估制度
一、为保证住院患者安全，责任护士或值班护士对住院高危患者必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等风险。
二、患者入院时，进行首次风险评估，准确地填写《住院患者首次护理评估单》。
三、住院期间，对于压疮、跌倒/坠床等高危人群进行相关风险评估单并记录。
四、根据患者危险程度，给予相关的风险告知、床头挂警示标识、交接班等处理，并落实防范措施。
五、护士长应加强对风险患者的管理，对于各种高危风险的患者，及时按要求上报护理部备案。
六、一旦发生压疮、跌倒、坠床、走失、自杀等，按相应的应急预案与流程处理，并按护理不良事件上报护理部。
七、科室有意隐瞒不报。
事后发现将情节轻重给予严肃处理。
八、护士长定期组织科室护士认真进行患者风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。
九、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。
跌倒、压疮风险评估.
3分
4分
感觉
完全受限 非常受限
轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿 潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走
经常行走
移动力 营养
完全无法移 严重受损 动
非常差
可能不足够
轻度受限 足够
未受限 非常好
摩 擦 力 和 剪 切 有问题 力
有潜在问题 无明显问题
6
• 得分最高23分，最低6分 • ≤18分提示有发生压疮的危险，建议采取预
防措施 • 15~18分低级危险 • 13~14分中度危险 • 10~12分高度危险 • ﹤9分非常危险
7
谢谢
跌倒、压疮评估
• 李奶奶，69岁，丧偶，退休前是小学教师。李奶奶患有高血压、高血 脂10余年，长期服用降压、降脂药物，3个月前罹患脑卒中，经过治 疗康复后现仍遗留肢体功能障碍，表现为左侧肢体偏瘫，不能自行行 走，生活不能完全自理。由于儿女工作较忙，李奶奶决定到养老院养 老，某养老机构已经同意接收李奶奶入住。今天上午，李奶奶及其儿 子到机构办理入住手续。
• 根据上述情境，请对李奶奶进行压疮、跌倒的风险评估。
2
跌倒风险评估
老年人平衡能力测试表 静态平衡能力 姿势控制能力 动态平衡能力测试
老年人跌倒风险评估表
3
跌倒风险评估
• 跌倒的处理
– 不要急于移动 – 评估检查 – 卫生部老人跌倒干预技术指南
4
压疮风险评估
• 压疮是由于身体局部组织长期受压，血液 循环受到阻碍，局部持续性缺血、缺氧、 营养不良而导致局部软组织的溃烂和坏死 。压疮也称压力性溃疡。
压疮、坠床、跌倒评分
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3、坐轮椅患者，手术患者
4、病重、病危患者、意识不清患者
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Braden量表应用指南
测评频率
1、首次评估：入院、转科、手术患者2h内负责护士评估记录。
2、再次评估：
1）、轻度危险15-18分：每周评估。 2）、中度危险13-14分：每日评估。 3）、高度危险10-12分、极度危险：≤9分：每班评估。 4）、病情变化时随时评估。
• 了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病
状况等。
• 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯
光照明、病人衣着等。
测评频率
• 1、首次评估：入院、转科后2h内负责护士评估记录。 • 2、再次评估：高危患者（评分＞1分）每周评估一次。
• 3、随时评估：
• 1）、病情变化时，如意识状态改变。
•
2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的
坐椅子：不能步行活动，不能耐受自身的体重和（或）必须借助
天清醒期间）
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Braden量表应用指南
4、移动能力：
完全不能移动：在无人帮助下患者不能改变身体或四肢的位置 非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或 独立地改变体位 轻微受限：能经常独立地做微小的四肢或身体的移动
不受限：不需要协助就能完成较大的和经常的体位改变
压疮、坠床、跌倒评分量 表应用
一、压疮评分量表的应用
• Braden 量表是由美国的 Braden 博士于 1987 年制订 ，由美 国健康保健政策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP） 推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日
患者安全风险评估内容
患者安全风险评估内容
患者安全风险评估是指对患者的身体、心理、环境等多方面进行综合评估，确定患者可能存在的安全风险，以及评估其对患者造成的潜在危害程度。
常见的患者安全风险评估内容包括以下几个方面：
1.跌倒风险评估：评估患者跌倒和摔倒的风险，包括年龄、认
知状态、视觉听觉障碍、步态平衡情况、药物使用等因素。
2.疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛类型、疼痛持续时间、以及对生活质量的影响等，以确定患者需要的疼痛管理措施。
3.药物风险评估：评估患者药物使用和管理的风险，包括用药
不良反应、多药相互作用、药物滥用等。
4.感染风险评估：评估患者感染的风险，包括手卫生、穿戴个
人防护装备、器械消毒等相关指标。
5.压疮风险评估：评估患者出现压疮的风险，包括皮肤状况、
体动能力、体位改变能力、营养状况等因素。
6.护理措施遵从性评估：评估患者对护理措施的遵从性，如用
药遵嘱、饮食要求、活动限制等，以及对不遵从措施的可能风险。
7.意外伤害评估：评估患者发生意外伤害的风险，如烧伤、溢血、错误滴注等，包括患者的自我保护能力、家庭环境等因素。
8.精神状况评估：评估患者的精神状况，如焦虑、抑郁、自杀倾向等，以及对患者及他人的潜在危害。
以上仅为常见的患者安全风险评估内容，具体内容可以根据患者的特点和需要进行个性化评估。
压疮坠床跌倒评分
b 、每日蛋白质摄入共达200g左右 ; c 、间或少吃一餐,但常常会加餐 ; d 、鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求 良好 :a 、每餐均能吃完或基本吃完 ; b 、从不少吃一餐 ; c 、每天通常吃≥200g优质蛋白质(如肉、鱼、蛋等) ; d 、不要求加餐
感谢您的聆听！
c 、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位, 间或有向下滑动 不存在问题 :a 、在床上或椅子上能够独立移动 ;
b 、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体 ; c 、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
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Braden量表应用指南
最高23分,最低6分 轻度危险:15- 18分 ; 中度危险:13- 14分 ; 高度危险:10- 12分 ; 极度危险 : ≤9分。
• 它从六个方面进行评估,均被认为是压疮发生的最主要的 危险因素。
Braden压疮风险评估量表
评价内容
1分
2分
3分
1感知能力
完全受限
特别受限 轻微受限
4分 无损害
2潮湿度
持续潮湿
特别潮湿 间或潮湿
罕见潮湿
3活动能力
卧床
坐椅子
间或步行
经常步行
4移动能力
完全不能移动 特别受限 轻微受限
不受限
5营养摄取能力 特别差
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二 、跌倒/坠床危险因素评估
跌倒发生危险评分表
年龄≥65岁或≤7岁 意识障碍
危险因子
活动障碍 、肢体偏瘫 头晕 、眩晕 、体位性低血压 体能虚弱(生活部分能自理, 白天过半小时要卧床或座椅)
服用影响意识或活动的药物 :散瞳剂 、镇静安眠剂 、 降压利 尿剂 、镇挛抗癫剂 、麻醉止痛剂 、轻泻剂等
压疮的风险评估与预防策略
压疮的风险评估与预防策略概述压疮是一种常见但可预防的并发症，主要发生在长期卧床、行动不便或局部受压力过大的患者身上。
本文将介绍压疮的风险评估以及相关的预防策略，以帮助医护人员有效地管理和预防这一问题。
一、压疮的定义和危害压疮，也称褥疮或床垫性溃疡，是皮肤和组织因持续受到外界压力而导致血液循环受损、缺氧和坏死的现象。
压疮不仅给患者带来长时间的不适和痛苦，还可能导致感染、创口延迟愈合甚至败血症等严重并发症。
二、压疮的风险评估准确评估患者患压疮的风险是预防工作的基础。
以下是常用的主要风险评估工具：1.布拉登-斯奈德（Braden Scale）：该工具通过评估感觉知觉、湿度、活动能力、摩擦力和剪切力等因素，帮助医护人员判断患者的风险水平。
2.皮肤风险评估工具（Sskin Risk Assessment Tool）：该工具结合了患者的疾病状态、饮食与营养、皮肤程度和自理能力等多个方面进行综合评估。
3.全身危险因素评估：全身危险因素包括老年人、体重过轻或过重的患者、严重疾病或受损的皮肤组织、患有尿失禁或大便失禁的患者以及缺乏足够营养等情况，这些因素都会增加压疮的发生风险。
三、预防压疮的策略1.定期检查和保持皮肤清洁和干燥定期检查每一位卧床或行动不便的患者，并确保他们的皮肤保持清洁和干燥。
特别要注意身体凹凸部位，如臀部、坐骨突等易受压迫部位。
2.使用合适的床垫和护理用品选择合适的床垫和护理用品对于预防压疮至关重要。
有气动转位床垫、减压褥疮垫或皮肤保护膜等多种选择，可以帮助分散体重，减轻受压部位的负担。
3.适当调整卧姿和行动经常改变患者的卧姿和行动，避免长时间保持同一姿势，以减少受压力集中在局部区域。
采取侧卧、仰卧、俯卧等不同姿势，并鼓励患者活动以提高血液循环。
4.保持足够营养和水分摄入良好的饮食与水分摄入有助于维持皮肤健康。
医护人员应根据患者的需求制定合理的饮食计划，并注意监测每日营养摄取量与代谢需要是否相符。
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容
压疮风险评估的内容主要包括以下几个方面：
1. 皮肤状态评估：评估皮肤是否有破损、炎症、感染等情况。
2. 行为/行动能力评估：评估病人是否有足够的自主活动能力，以及是否能够自行改变体位。
3. 灌注及氧合：评估血液循环状况，包括皮肤的颜色、温度等指标。
4. 营养状态：评估病人的营养状况，包括饮食结构、体重、白蛋白水平等。
5. 皮肤潮湿度：评估皮肤是否湿润，是否有汗液过多或过少的情况。
6. 其他因素：如年龄、体温、感觉、血液学指标及健康状况等。
在评估时，可以使用风险评估工具，如Braden危险因素评估表、Norton 压疮风险评估量表、Waterlow压疮风险评估量表及Andersen危险指标记分法等，对病人发生压疮的危险因素进行定性和定量的综合分析，判断其发生压疮的危险程度。
以上信息仅供参考，如有需要，建议查阅相关文献或咨询专业医生。
医院压疮风险评估、报告制度
医院压疮风险评估、报告制度医院压疮风险评估和报告制度一、压疮风险评估对于瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估。
对于病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围。
当病情发生变化时随时评估。
二、压疮处理预案一）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮情况报告表》。
二）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由高年资护士进行处理。
三）对有可能发生压疮的高危患者，科室填写《压疮危险评估表》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。
四）患者转科时，《压疮危险评估表》交由转入科室保存。
五）评估表跟病历走，出院时填好转归，与《压疮危险报告表》一起上交护理部。
六）护理部负责到科室核查并记录。
如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。
七）难免压疮，实行三级报告制度。
三、报告制度和程序一）一旦患者评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告；中度风险（13-14分）向病区护士长报告；高度风险（≤12分）向科护士长/护理部上报。
二）院内发生或发现院外带入压疮，须报告病区护士长、___士长，并在24小时内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好《压疮情况报告表》。
四、压疮防范制度与措施一）健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施。
二）制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理；营养支持；健康宣教等。
对高危患者实行重点预防。
三）压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和已上报压疮的患者，病区或科内要组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。
压疮风险评估制度
压疮风险评估制度一、在病人入院时进行压疮风险评估，对有压疮风险的病人及压疮高危人群必须进行动态评估。
发生压疮的高危人群包括：（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者；（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；（6）严重脱水以及严重水肿的患者；（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者；（11）呼吸机辅助通气的患者；（12）手术时间超过4h的患者；（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；（14）高龄或≥75岁的患者；（15）木僵患者；（16）其他特殊情况：如床旁血滤等。
二、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。
三、评分标准：评分在15—18分提示轻度危险；13—14分提示中度危险；10—12分提示高度危险；＜9分提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应建立压疮风险因素动态评估表，并根据不同危险程度采取适当的预防措施。
三、评估频次１、入院时责任护士（或值班护士）在2小时内必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有压疮风险评分小于≤18分，悬挂床旁标识，向患者及家属行健康教育，并与患者及家属签订皮肤压疮风险评估告知书。
2、评分＞18分，只做首次评估（入院患者筛查时在入院护理评估单上体现），病情变化时再评估。
3、评分15-18分，需每周评估，病情变化随时评估并记录。
4、评分13-14分需每3天评估，病情变化随时评估并记录。
5、评分10-12分，需每3天评估，并记录，建立翻身卡，根据病人病情填写难免压疮申报表。
压疮(皮肤压力伤)的风险评估与报告制度
压疮（皮肤压力伤）的风险评估与报告制度
1、凡新入院或转科的病人，接诊护士必、须为病人做全身的皮肤检查，进行压疮风险评估，发现皮肤情况、压疮及时、准确做好记录（包括压疮的部位、大小、分期以及采取的护理措施），按要求交接班，填写皮肤情况，压疮报告表,并及时向站护士长汇报。
2、对压疮高危患者及时采用病人压疮危险评估表进行评估，并每周评估一次，直至渡过高危期。
并报告站护士长，依据评分结果,采取相应措施。
3、难免压疮申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等；医嘱限制翻身；大小便失禁为基本条件，并存在高度水肿、极度消瘦2项中1项或2项可申报难免压疮.
4、难免压疮申报程序：根据病人评估情况，符合难免压疮申报者，填写病人压疮危险评估表及难免压疮报告表，先由站护土长核查签名上报科护士长，再由科护士长上报护理部，压疮管理小组现场查看、认定、讨论，提出预沸施，并做好记录和登记。
5、病人皮肤情况报告表、压疮报告表及压疮危睑评估表跟病历走，出院时填写好转归，皮肤情况报告表、压疮报告表上交科护士长，再由科护士长统一上交护理部.。
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皮肤时常 大约每天 皮肤通常 是潮湿的, 须更换床 是干燥的, 每班至少 单两次 依照常规 更换床单 更换床单 一次 既可
1分
2分
3.活动度 (身体活动的程度)
3分
4分
限制 卧床 活动 范围 限制 在床 上
可以坐椅子 无行走能力或 行走能力力受 限，无法承受 自己的体重， 或须协助才能 坐进椅子或轮 椅
非常受限 偶尔能轻微 的调整身体 或肢体位置 ,无法凭自己 的能力做经 常或大幅度 的调整
轻微受限 时常能凭 自己的能 力小幅度 的自由调 整身体或 肢体位置
未受限 能凭自己 的能力时 常改变休 位及做大 幅度的体 位调整
5.营养(通常的进食形态)
1分 非常 差 2分 可能不足够 3分 足够 4分 非常好
⩽ 12分
⩽ 9分
为压疮发生高度危险 (可申请备案，填写难 告知患者家属并签名,报告护士长 免压疮申请报告表) 签名及主客医师，评估护士签名, 按压疮预防指导实施护理,上报护 理质控级. 填写难免压疮申请报 告表
注意：
• 病人转科时应写交接记录： 包括Braden评分结果和皮肤 完好状况。
难免压疮：是指虽经精心
偶尔行走 每个班的大多 数时间是在床 上或椅上，但 在白天偶尔可 在协助下，或 不需要协助自 行走动
时常行走
每天至少走 出病室两次， 醒着时至少 每两小时会 在房内走动
Hale Waihona Puke 4.可动性 (改变及控制体位的能力)
1分 2分 3分 4分
完全无法移 动 无法凭自己 的能力, 对 身体或肢体 位置做调整, 即使是轻微 的调整
有问题
潜在的问题 无明显的问题 须中度到极大的协助，不能有效移动,或 能凭自己的能 才能移动身体，且无 只需些许协助,在 力在床上或椅 法将身体完全抬起， 移动过程中,皮肤 上移动。在移 在床单上不滑动。卧 可能在床单、椅子、 动时，可将自 床或坐轮椅上，时常 约束带等设备上出 己完全抬起， 会向下滑，须极大的 现一些的滑动。大 总是能在床上 协助以时常调整姿势。多数时候，能在床 或椅上维持良 痉挛或躁动不安，使 或椅子上维持相当 好的姿势 个案皮表几乎持续受 好的姿势，但偶尔 到磨擦 会滑下来
蛋白质的摄入量，营养专家的建议是人 体每天需要1.2克蛋白质/每公斤体重左 右，营养状况不良者可达1.5克。食物份 是以能提供90千卡热量进行换算出来的。 蛋白质在瘦肉、鱼和豆类中含量很丰富，
1份蛋白质＝瘦肉50g /豆腐100g /鱼100g /鸡、鸭100g /鸡蛋2 个
6.磨擦力和剪力
1分 2分 3分
1分
3分 2分
8
服用影响意识或活动的药物 1分 □散瞳剂 □镇静安眠剂 □降压利尿药 □镇挛抗癫剂 □麻醉止痛剂
住院中无家人或其他人员陪伴 1分
9
患者入院或转入24 小时内进行评估：总 分≥4分，视为高危性 跌倒，(病人或家属 在预防跌倒/坠床护 理指导单上签字)。 每周评估1次并记录。
压疮风险评估
评估表共有9项， 总分共14分
采用Braden评分法
适用人群:卧床、截瘫、大小便失禁、 坐轮椅、大 手术后、意识不清、病 危病重伴营养不 良的患者 评估时间段 病情 变化 首次：入院后2小时内 责任护士评估1次 随时 评估 再次：总分⩽ 12分、已 每日评估1 次 有压疮及ICU患者 再次：13~14分者 每3天评估1 次 评估频率
1）从未吃完送来 1）很少吃完送 的正餐,很少吃超 来的正餐,一般 过送来食物的1/3, 而言只能吃完 水分摄取差,并未 送来食物的1/2 食用液态营养补充 ，偶尔食用液 品,如太空饮食,每 态营养补充品， 天吃两份或以下蛋 每天吃三份蛋 白质（肉或豆、奶 白质（肉或豆、 制品等） 奶制品） 2）不论个案是否 2）所摄取的液 接受静脉输液补充， 态食物或管灌 持续以下任一情况 未达理想需要 五天以上：禁食或 量,如每日管灌 进食清流质饮食 进食量少于 1500千卡
1）能吃超过大部 分送来正餐的确 良1/2，偶尔不吃 正餐，但若予营 养补充品，通常 会食用，每天吃 四份蛋白质（肉 或豆、奶制品） 2）接受的管灌或 TPN疗法，可能 符合个案大部分 的需求，如每日 管灌进食量大于 1500千卡
每顿正餐 都吃掉大 半,从不拒 绝用餐， 在两餐间， 偶尔还吃 点心，不 需要营养 补充品， 通常食用 四粉或以 上的蛋白 质（肉或 豆、奶制 品）
再次：15~16分者
每周评估1次
1.知觉感受 (对于压力相关不适做有意义反应的能力 ) 3分 1分 2分 4分
完全受限 非常受限 轻微受限 无受限
1）当接受到疼 痛刺激时，个案 无法做出呻吟、 退缩或抓握的反 应（也可能由于 使用镇定药物或 意识改变） 2）绝大部分体 表无法知觉到疼 痛刺激
1）当接受 到疼痛刺激 时，只能以 呻吟或躁动 不安表示 2）全身有 1/2以上的体 表无法知觉 到不适或疼 痛刺激
护理，但因病人一些自身 条件（严重水肿、恶液质） 还是难免要发生的压疮
评分是为了充分的利用 有限的护理资源达到更好 的预防效果，因此要动态 观察计分结果，以便修正 措施。
1）对言语指令 有反应，但总 是无法在感受 到不适时表达 其不适或须由 他人协助翻身 2）一至两个肢 体无法知觉到 不适或疼痛刺 激
对言语指 令有反应， 对不适与 疼痛刺激 的知觉能 力正常
2.潮湿 (皮肤暴露在潮湿环境中的程度)
1分 2分 3分 4分
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤几乎 一直处于 潮湿状态, 每次移动 个案时,个 案的皮肤 都是潮湿 的
评估分值 压疮风险程度 及报告流程 15~16分 为压疮发生低度危险 （报告病区护士长， 护士长复评后每周督 查记录1次） 为压疮发生中度危险
预防措施指导
告知患者家属,评估护士签名,按压 疮预防指导实施护理
13~14分
告知患者家属并签名,报告护士长 签名及主管医师,评估护士签名,按 压疮预防指导实施护理
跌倒/坠床危 险因素评估
评估表共有9项， 总分共14分
项目 1
危险因素 最近一年曾有不明原因跌倒的经历
分数 1分
2
3
意识障碍
视力障碍(单盲、双盲、弱视、白内 障、青 光眼、眼底病、复视等)
1分
1分
4
活动障碍、肢体偏瘫
3分
项目
危险因素
分数
5
6 7
年龄（≥65岁）
体能虚弱（生活能部分自理，白天过 半时间 要卧床或坐椅） 头晕、眩晕、体位性低血压