小讲课

脑卒中

各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑实质性出血，并引起相应临床症状及体征，称为脑卒中。包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中，前者发病率高于后者。

病因

1 缺血性脑卒中发病率约占脑卒中的60-70%，多见于60岁以上者。主要原因是在动脉粥样硬化基础上血栓形成，导致脑的供应动脉狭窄或闭塞，某些使血流缓慢和血压下降的因素是本病的诱因，故病人常在睡眠中发作。

2 出血性脑卒中多发生于50岁以上的高血压动脉硬化病人，男性多见，是高血压病死亡的主要原因，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血是粟粒状微动脉瘤破裂所致。

病理生理

1 缺血性脑卒中脑动脉闭塞后，该动脉供血区的脑组织可发生缺血性坏死，同时出现相应的神经功能障碍及意识改变。栓塞部位以颅内颈内动脉虹吸段和大脑中动脉、前动脉的起始段为多；此外，也可发生于颅外的颈内与颈外动脉的分叉处或颈内动脉的颅底段。

2 出血性脑卒中出血多发生于基底节壳部，可向内扩展致内囊部。大的出血可形成血肿，压迫脑组织，造成颅内压增高甚至脑疝；血肿也可沿其周围神经纤维束扩散，致神经功能障碍，在早期清除血肿后可恢复；脑干内出血或血肿可破入脑室，后果严重。

临床表现

1 缺血性脑卒中根据脑动脉狭窄和闭塞后神经功能障碍的轻重和症状的持续时间，分为3种类型。

（1）短暂性脑缺血发作：神经功能障碍持续时间部超过24小时，病人表现为突发的单侧肢体无力、感觉麻木、一时性黒矇及失语等大脑半球供血不足的表现；或以眩晕、复视、步态不稳、耳鸣及猝倒为特征的椎基底动脉供血不足表现，症状可反复发作，自行缓解，大多不留后遗症。

（2）可逆性缺血性神经功能障碍：发病似前者，但神经功能障碍的持续时间超过24小时，可达数天，也可完全恢复。

（3）完全性脑卒中：症状较上述二类型严重，神经功能障碍长期不能恢复。

2 出血性脑卒中突然出现意识障碍、偏瘫；重症者可出现昏迷、完全性瘫痪及去皮质强直、生命体征紊乱。

辅助检查

主要为影像学检查。对于缺血性脑卒中，脑血管造影可发现病变的部位、性质、范围及程度；急性脑缺血发作24-48小时后，头部CT可显示缺血病灶；MRI可提示动脉系统的狭窄和闭塞；对于急性脑出血首选CT检查。

处理原则

1 缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗等。脑动脉完全闭塞者，应在24小时内及时考虑手术治疗，可行颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术等，以改善病变区的血供情况。

2 出血性脑卒中经绝对卧床休息、止血、脱水、降颅压等治疗，病情任然继续加重时应考虑手术治疗，开颅清除血肿。但对出血破入脑室及内侧型脑内血肿

病人，手术效果不佳；病情过重或年龄过大、伴重要脏器功能不全者不宜手术治疗。

护理评估

1 术前评估

1)健康史及相关因素

2）身体状况

（1）局部和全身：评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肌力及肌张力、感觉功能、深浅反射及病理反射等，注意病人有无进行性颅内压增高机脑疝症状；有无神经系统功能障碍，是否影响病人的自理能力，有无发生意外伤害的危险；是否有水电解质及酸碱平衡失调；营养状况及重要脏器功能。

（2）辅助检查：了解脑血管造影、CT、MRI等检查的结果。

3）心理和社会知识状况

2 术后评估评估手术方式、麻醉方式及术中情况，了解引流管放置位置、目的及引流情况，观察有无并发症的迹象。

常见护理诊断/问题

1）躯体移动障碍与脑组织缺血或脑出血有关。

2）疼痛与开颅手术有关。

3）潜在并发症脑脊液漏、颅内压增高及脑疝、颅内感染、出血、中枢性高热、癫痫发作等。

护理目标

1 病人的肢体活动能力逐渐恢复，生理需求能够得到满足。

2病人能自述疼痛减轻，舒适感增强。

3病人未发生并发症或出现并发症时能够被及时发现并处理。

护理措施

1 加强生活护理，防止意外发生

1）吞咽困难者，应防止进食时误入气管导致肺部感染或不慎咬伤舌头。

2）肢体无力或偏瘫者加强生活照料，肢体瘫痪者应防止坠床或跌、碰伤3）面瘫病人进食时食物易残留于麻木侧口颊部，需特别注意脸颊部粘膜的清洁。

4）语言、视力、听力障碍的病人，应及时了解病人需求，并给予满足。

5）及早进行功能锻炼

2 有效缓解或解除疼痛术后病人诉头痛，应了解和分析头痛原因、性质和程度

1）切口疼痛一般发生于手术后24小时内，给予一般止痛剂可缓解。

2）颅内压增高所引起的头痛，多发生于术后2-4日脑水肿高峰期，常为搏动性疼痛

3及时发现和处理并发症

1)脑脊液漏：注意观察切口敷料和引流情况、取半卧位，抬高头部以减少漏液。

2）颅内压增高、脑疝：脑手术后均有脑水肿反应，使用脱水剂时要注意有无水，电解质失衡，注意有无颅内压增高的症状，保持大便通畅，避免引起颅内压增高的活动。

3）出血：颅内出血是脑手术后最危险的并发症，多发生于术后24-48小时。病人往往有意识改变，表现为意识清楚后又逐渐嗜睡、反应迟钝甚至昏迷故

术后应严密观察，一但发现病人有颅内出血的征象，应及时报告医生并做好再次手术止血的准备

4)感染：常见的有切口感染、脑膜脑炎及肺部感染。应严格无菌操作，使用抗菌药，加强以营养及基础护理。

5）中枢性高热下丘脑、脑干及上颈髓病变和损害可使体温调节功能紊乱，临床以高热多见多出现于术后12-48小时

健康教育

1 加强功能锻炼康复训练应在病情稳定后早期开始，包括肢体的被动及主动练习。语言能力及记忆力；教会病人及家属自我护理方法，加强练习，尽早，最大程度低恢复功能，尽早回归社会。

2 出血性脑卒中病人有再出血的危险，病人应避免导致再出血的诱发因素。高血压病人应特别注意气候变化，规律服药，将血压控制在适当水平，切忌血压忽高忽低，一旦发生异常要及时就诊。

3）控制不良情绪，保持心态平稳，避免情绪波动。