班级学生心理健康状况表

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班级学生心理健康状况表

大一：每周心理美文阅读
※大一大二：班级各寝室心理状况纪录
第一周
舍号
第二周
舍号
第三周
舍号
第四周
舍号
心理海报宣传
月日主题：大概内容：
※心理健康活动
月日主题：大概内容：
※参加小组工作或培训
月日主题：大概内容：
心理委员
辅导员建议备注源自1.该表需每月据实认真填写，※为选择填写项目，填写中需注意时效和保密。
2.当月报表需及时亲自上交心理咨询室备档。
学生心理健康教育工作中心心理咨询室修表
班级学生心理健康状况表
学院
班级
级班
人数
时间
/学年期周至周
班级总体情况
班级心理健康总况
突发/危机事件
关注热点
※需要关注的个体
姓名
性别
联系方式（寝室）
需要关注的原因
（具体情绪，行为表现）
等级
记录时间
辅导方式
是否预约
心理委员
辅导员
※已干预、跟踪个体
姓名
性别
近期情绪、人际关系、行为状况等
反馈时间
每周工作记录

学生心理健康状况表

1.个人信息：包含学生的姓名、籍贯、出生年月、性别、民族、政治面貌、身
体状况等信息。

2.家庭情况：包括家庭住址、家庭人口数、父母职业、是否独生子女、文化程
度、家庭经济年收入以及家长的教育方式等。

3.学年度和研究状况：记录该学生在某一学年度内的学习表现，如成绩、担任
的班级职务、研究状况（如成绩排名、学术成就）、研究态度、研究兴趣、研究动机、研究意志力等方面的信息。

4.生活状况：涉及学生的日常生活习惯，如睡眠质量、饮食习惯、体育锻炼等
方面的情况。

5.精神状态(心理倾向)：描述学生的心理状态，如乐观度、积极向上的心态、
情绪稳定性、人际交往能力等。

6.人际关系状况：反映学生与家庭成员、教师、同学之间的关系如何，是否存
在冲突或者困难，以及解决这些问题的能力。

7.业余活动：了解学生的兴趣爱好，参与的社会实践活动，以及其他非正式的
学习或社交活动。

8.成绩等级：记录学生在学业上的表现，如考试成绩、获得的奖项等。

9.成功经历：列举学生取得的重要成就或成功经验。

10.困惑与烦恼：记录学生当前面临的困扰或问题，以及他们试图解决问题的方
式和方法。

每周班级学生心理状态晴雨表

建立信任关系：与重点关注对象建立良好的信任关系，了解其心理需求和困惑。提供个性化支持：根据重点关注对象的特殊情况，为其提供有针对性的支持和辅导。密切观察：定期对重点关注对象进行观察和评估，及时发现和解决其潜在的心理问题。鼓励积极参与：鼓励重点关注对象积极参与班级活动，增强其集体归属感和自信心。
建立支持系统：提供情感支持和鼓励，增强学生的自信心和安全感。关注个体差异：了解每个学生的情绪特点和需求，提供个性化的支持和指导。营造积极氛围：创造一个积极、乐观、互助的班级氛围，提高学生的情绪体验和幸福感。
强化心理健康教育：开展心理健康教育活动，提高学生的情绪认知和自我调节能力。
对重点关注对象的应对策略
班级氛围变化
本周班级氛围整体情况
班级氛围变化对学习的影响
添加标题
添加标题
班级氛围变化的原因分析
添加标题
添加标题
班级氛围变化的应对措施
异常情绪的个体表现
情绪低落：学生表现出持续的情绪低落，缺乏兴趣和活力焦虑不安：学生表现出过度紧张、担忧和恐惧，难以放松易怒暴躁：学生容易发脾气，情绪不稳定，攻击性强行为异常：学生表现出与平时行为不符的异常举止，如孤僻、冲动等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
教师态度：教师的关爱、支持和理解对学生心理状态有积极影响。
学习压力：合理的学习负担和难度能够提高学生的心理承受能力和抗压能力。
社会因素对学生心理状态的影响
家庭环境：家庭氛围、亲子关系等对学生心理状态有直接影响。学校环境：师生关系、同学关系、校园文化等对学生心理状态有重要影响。社会舆论：媒体报道、网络言论等对学生心理状态有一定影响。社会支持：社会资源、社区支持等对学生心理状态有一定帮助。

学校学生心理健康状况排查表.doc

学校学生心理健康状况排查表
排查时间
2020年5
月3日
排查班级
高三（5）班
排查人
班主任
排查人数
19
本班学生
心理健康
总体状况
学习状况
生活状况
情绪状况
A.学习困难（3）人
B.学习倦怠（0）人
C.平稳正常（39）人
D.其它：
A.整体适应良好（19）人
B.整体适应不良（0）人
C.懒散怠慢（0）人
D.人际冲突（0）人
E.其它：
A.平稳（38）人
B.浮躁（0）人
C.沉闷（0）人
D.兴奋（1）人
E.其它：
出现心理异常现象的学生及异常情况
学号
姓名
主要表现
采取的措施
结果
学习兴奋
交流引导
良好
பைடு நூலகம்个案交谈
记录
汪焘，1、明确学习目标，本身基础较弱。2、懂得认真学习的重要性，必须奋起直追，因此感觉时间匆匆。交流：把握重点，抓住基础，在各科学习中有问题多问科任教师，其他有困难找班主任。
班主任签字：方韶红
心理指导老师（部领导）签字:

班级学生心理健康状况汇报表

班级学生心理健康状况汇报表班级学生心理健康状况汇报表班级名称：_______学年：______学期：______填表日期：______填报人：______学生人数：______总体评估：本班学生在心理健康方面总体表现良好。

大部分学生具有良好的心理素质和较高的情绪控制能力，积极进取，勇于担当。

但也存在少数学生存在倦怠、压力和焦虑等不良情绪，需要家长和学校的关注和帮助。

具体评估：1. 学生心理健康风险评估：（截止本次统计，有几位学生出现以下情况）问题前期本次变化情绪不稳定学生总人数5 3 ↓学习压力大学生总人数8 5 ↓不适应学校环境学生总人数 2 2 -自我否定及自卑情绪学生总人数3 2 ↓2. 心理困境分析：情况趋势原因改善措施情绪不稳定下降学习压力大，关注度不够加强家校合作，及时关注学生情况，及时疏导情绪学习压力大下降学习负担过重，课业压力大学校加强对学生的心理疏导工作，家长关注学习生活的平衡观念不适应学校环境稳定新生适应期较长，性格因素家长关注学生的心理适应情况，多参加校内外活动，加深融入感自我否定及自卑情绪下降学习成绩不佳，自我认识较低强化正面心态引导，进行性格特点引导，增强自信3. 心理健康教育工作情况：（截止本次统计，有几位学生参加以下情况）情况学生参加人数心理健康讲座 15心理咨询 3心理测试 10心理健康教育方案制定：本班将加强心理健康教育，计划开展如下几个方面的工作：1.加强家长与学校间的沟通合作，共同关注学生身心健康问题，形成支持性关系。

2.增加心理健康教育课程的时间和内容，为学生传授有效的应对和调适方法。

3.鼓励学生积极参与体育、文艺、社团和义工等活动，丰富学生的课余生活。

4.针对学生的各种心理困惑，及时组织心理疏导、心理咨询等活动，给予学生更精准的帮助。

填表人签名：______值周班主任签名：______。

学生心理健康档案表

学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康情况调查表

学生心理健康情况调查表
背景
心理健康问题在学生群体中日益凸显，为了更好地了解学生的心理健康状况，我们设计了以下的学生心理健康情况调查表。

该调查表旨在收集学生的基本信息以及识别心理健康问题的可能因素，以便学校和相关部门能够提供有针对性的帮助和支持。

调查问题
1. 基本信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 联系方式：
2. 研究压力
- 你是否感到研究压力很大？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到研究压力大的原因：
3. 生活压力
- 你是否感到生活压力很大？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到生活压力大的原因：
4. 情绪状态
- 你是否经常感到焦虑或沮丧？（是/否）
- 如果是，请简要描述你经常感到焦虑或沮丧的原因：
5. 社交关系
- 你是否感到孤独或难以融入集体？（是/否）
- 如果是，请简要描述你感到孤独或难以融入集体的原因：
6. 睡眠质量
- 你是否经常出现入睡困难或睡眠质量差的情况？（是/否）- 如果是，请简要描述你经常出现入睡困难或睡眠质量差的原因：
7. 自我评价
- 请以一句话形容你目前的心理状态：
数据保密与分析
所有收集到的数据将被严格保密处理，只用于统计和分析学生心理健康状况的概况，不会泄露给任何个人或组织。

我们将根据收集到的数据制定相关的帮助和支持策略，并与学校及家长合作，共同促进学生心理健康的发展。

谢谢您参与本次调查！。

学生心理健康情况记录表

学生心理健康情况记录表
一、个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 班级：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
二、主要问题
请描述学生当前面临的主要心理健康问题，并在下表中进行记录。

三、记录日期
请按日期顺序记录学生的心理健康情况，包括研究进展、人际关系、情绪状态等。

日期：______________
1. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
2. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
日期：______________
1. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
2. 学生姓名：
- 研究进展：
- 人际关系：
- 情绪状态：
四、其他要点
请在此记录其他与学生心理健康相关的要点，包括学生的经历、特殊需求等。

{其他要点}
以上是学生心理健康情况记录表的内容。

请根据学生的具体情
况和需要进行记录和跟进，确保学生获得适当的支持和关怀。

学校心理健康摸排表

班级学生心理健康状况表学校白厂门镇中心小学班级四年级班主任班级人数32本班学生心理健康情况本班学生心理健康情况较好活泼可爱认真学习同学之间小组之间互助互爱
班级学生心理健康状况表
学校
白厂门镇中心小学班级四年级Fra bibliotek班主任
刘洋
班级人数
32
本班学生
心理健康
情况
本班学生心理健康情况较好，活泼可爱，认真学习，冋学之间，小组之间互助互爱；在家孝敬父母，做力所能及的家务。
出现心理异常现象的学生及异常情况
姓名
性别
主要表现
采取措施
结果
童浩轩
男
偷拿别人
的东西
谈话，课
余时间辅
导
良好

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理健康档案表

备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表

学生心理健康状况评估表

学生心理健康状况评估表1. 介绍学生心理健康状况评估表是为了了解学生的心理健康状况而设计的一份问卷调查。

通过收集学生的回答，可以对学生的心理健康状况进行评估和分析，以便提供相应的支持和帮助。

2. 问卷内容问卷主要包含以下几个方面的问题：2.1 研究和压力- 学生平时的研究压力程度如何？- 学生是否感到经常被研究压力困扰？- 学生是否有合理的研究计划和时间管理？2.2 情绪和情感- 学生在日常生活中是否经常感到情绪低落或抑郁？- 学生是否能够正确表达自己的情感和情绪？- 学生是否具备应对负面情绪的能力？2.3 人际关系- 学生和同学之间的关系如何？- 学生是否能够建立健康的人际关系？- 学生是否感到孤独和社交困难？2.4 自尊和自信- 学生对自己的能力和价值感如何？- 学生是否对自己的外貌和形象感到满意？- 学生是否有足够的自信面对挑战和困难？2.5 心理健康问题识别- 学生是否有明显的心理健康问题？- 学生是否有接受心理咨询和支持的意愿？- 学生是否对心理健康问题有正确的认知？3. 使用方法学生心理健康状况评估表可以在学校或辅导机构进行分发，让学生按照自己的实际情况回答问题。

学生应当诚实回答各个问题，以便获得准确的评估结果。

4. 结果分析根据学生的回答，可以对学生的心理健康状况进行评估和分析。

评估结果可以用来识别可能存在的心理健康问题，并提供相应的帮助和支持措施，如心理咨询、心理辅导等。

5. 注意事项- 学生回答问题时应当诚实，如实反映自己的情况。

- 评估结果应当保密，只用于提供个体化的帮助和支持措施。

- 如发现学生有严重的心理健康问题，应及时引导求助专业人士。

通过学生心理健康状况评估表的使用，可以更好地了解学生的心理状况并为他们提供针对性的帮助和支持，从而保障其身心健康的发展。

班级学生心理健康状况月报表(新表)

（班级）学生心理健康状况月报表
（注意保密）
班级：填表时间：
学院学生整体情况
1、关注学生（排除改善者）人，其中男女人；大一大二大三大四人
2、问题类型
A、学习人；B、人际人；C、恋爱人；D、家庭人；E、适应人；
F、择业人；G、身体疾病人；H、心理障碍人；I、其他人；
3、问题程度评估
A、非常严重人（如存在自杀、杀人危险、精神障碍），分别是；
性别
班级
心理或行为表现
干预措施
干预效果
转介
关注次数
注：“转介”计关注几个月
负责人：（班长手写签字）填表人:（心理委员手写签字）
B、严重人（如存在自伤、伤人危险或行为、人格障碍），分别是；
C、中度人（如长时间抑郁、焦虑），分别是；
D、轻度人（一般心理问题）；
4、本月新增关注对象人，分别是；
5、备注：
已关注对象情况（排查以前关注，但本月已改善者）
姓名
性别
班级
心理或行为变化
干预措施
干预效果
转介
关注次数
新增重点关注对象及干预情况
姓名

班级心理健康状况周报表

班级心理委员意见：
签名：
年月日
辅导员意见：
签名：
年月日
备注：1、如有重点追踪学生，请同时填报：xx学院重点学生追踪反馈表；
2、有心理危机突发事件，请及时填报：xx学院心理危机突发事件报告表。
3、表格篇幅不够可以自行调整。
附件2：xx学院
班级心理健康状况周报表
（每周四报送辅导员老师）
学院
班级
班级心理委员
联系方式
呈报时间
本班学生心理健康状况
精神问题学生（如：出现幻视、幻听等幻觉，思维混乱、言语夸大、行为异常等无法进行正常的学习和生活）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号）：
情绪异常学生（如：情
绪大起大落、异常低落或异常高涨等，严重影响正常的学习和生活）
没有有（例）
பைடு நூலகம்具体情况（学生姓名、性别、学号）：
有重大突发事件学生（如：家庭重大变故、学业挫折、感情挫折、有严重身体疾病等）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号）：
重点追踪学生（如：出现过自杀行为包括自杀未遂、有过自杀意念等心理危机学生以及因心理问题复学学生）
没有有（例）
具体情况（学生姓名、性别、学号）：

学生心理健康评估表格

学生心理健康评估表格
说明：本表格旨在评估学生的心理健康状况，以便及时发现并帮助解决问题。

请学生按照实际情况，选择适合自己的答案。

个人信息：
姓名：___________ 年级：___________ 日期：___________
1. 请问你最近是否感觉情绪低落或者心情不好？
( ) 是
( ) 否
2. 请问你最近是否对研究或者其他事情失去了兴趣？
( ) 是
( ) 否
3. 请问你最近是否感到疲倦或者没有精力？
( ) 是
( ) 否
4. 请问你最近是否对自己的价值感到怀疑或者缺乏自信？
( ) 是
( ) 否
5. 请问你最近是否出现了睡眠问题，如入睡困难、早醒或者睡眠质量下降？
( ) 是
( ) 否
6. 请问你最近是否食欲减退或者食欲增加？
( ) 是
( ) 否
7. 请问你最近是否感到身体不适或者出现了身体上的问题？
( ) 是
( ) 否
8. 请问你最近是否有困扰你的负面思维或者想法？
( ) 是
( ) 否
9. 请问你最近是否容易发怒或者情绪波动较大？
( ) 是
( ) 否
10. 请问你最近是否有过自残或者自杀的念头？
( ) 是
( ) 否
评估结果：
根据你的回答，我们评估出以下情况（至少选择一项）：
( ) 需要进一步关注和咨询
( ) 存在一些心理健康问题，建议寻求心理辅导
( ) 情况正常，继续保持良好心理健康
备注：本表格仅供参考，如有需要，请及时向学校心理咨询室或专业心理咨询机构寻求帮助和支持。

学生心理健康档案表

学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试谢心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习情况等进行了解。)
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注、重点关注、跟踪关注。）
备注：1、学生要客观如实填写个人资料。2、学，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定的依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3、“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家庭的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭

心理健康状况排查问题学生登记表

心理健康状况排查问题学生登记表
XXX心理健康状况排查问题学生登记表
姓名。

性别。

班级。

联系
关注原因：
为了关注学生的心理健康状况，我们进行了排查。

以下是我们关注的主要问题：
目前状况：
我们已经采取了以下措施：
班主任和辅导员会紧急联系学生，提供必要的帮助和支持。

紧急联系
为了保护学生的个人隐私，所填信息不会公开。

请主管领导在填表人签字后签字确认。

附：学生心理问题参照类型
1.严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生。

2.自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。

3.严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂
症等疾病的学生。

4.严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生。

5.适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生。

6.学业：研究压力过大、研究困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生。

7.经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生。

8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。

9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。

10.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生。

11.就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生。

12.沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生。