方剂学 79 邓中甲

方剂学79 邓中甲上节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤，和三子养亲汤，这是温化寒痰类里边的方剂。

现在我们讨论治风化痰。

半夏白朮天麻汤《医学心悟》主治证候风阳上扰证。

治风痰证的半夏白朮天麻汤。

主治的证候是风阳上扰证。

从风阳上扰证的形成机理来看，有两个方面的原因。

1本身脾湿生痰，有痰湿的本质。

这类的体质因素，根据《内经》上讲的，肥人多痰，一般体质都比较胖。

《内经》上讲“肥人多痰，肥人气虚”，气虚反映在脾虚不能运化水湿，所以生痰。

2肝风内动，这个肝风内动的形成，从本质上讲是一种痰气上逆。

痰气上逆引动肝风。

所以我们有的叫它肝风挟痰，实际上痰为主。

而是由这种痰气上逆引动的，痰气上逆，上扰清空，造成眩晕，这个眩晕，眩是眼睛看东西发黑，晕是天旋地转，现在我们说耳源性眩晕，像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕，这类其中不少就属于这种，包含有风痰上扰这类的可能，当然这类病也要辨证。

证型可以有多种。

但风痰上扰证在其中，也占有不可忽视的比例。

除了眩晕，可以头痛。

这种痰湿上逆，上干清阳，头部气血逆乱，可以导致头痛。

这类的眩晕头痛，往往阵发性的，一发作，非常剧烈，眼睛发黑，天旋地转，站立不稳。

平静下来呢，状若常人，什么感觉都没有。

这和气血不足的眩晕，或者属于像气虚的头痛这类，在临床上不难区别。

它带有一种阵发性，突然发作。

平息以后状若常人这种特点。

兼证来讲，痰阻气机，既然脾虚生湿，有痰，痰最容易阻滞气机，造成胸膈痞闷，引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。

从一般舌像脉像这些佐证来看，舌苔白腻反应出是有痰湿，脉弦滑，弦反应有一定的肝风特点。

滑主痰。

从刚才这个主治证候分析来看，风痰上扰证的核心问题，是痰气上逆，所以我们化痰和治风要相结合。

功用化痰熄风，健脾祛湿。

（其中化痰熄风是治标，健脾祛湿是治本）方解君半夏擅长燥湿化痰，和胃降逆(治痰）天麻擅长平熄肝风(治风）臣白朮健脾燥湿茯苓健脾渗湿佐橘红理气化湿，和半夏相配治气使甘草 1. 补脾胃之气2. 调合全方的药性燥湿化痰治疗痰湿是治本的，本身这个肝风挟痰，我前面讲了，是痰气上逆引动的肝风。

所以解决谈的问题。

前人(《本草纲目》）说天麻是治眩晕的要药，是治肝风的神药。

但现在有些把天麻说得太神了。

天麻是没有补性的。

它擅长于，从现代医学的角度讲，有降血压作用。

这实际上就是在中医的平肝熄风。

针对肝阳上亢，肝阳化风，风阳上扰，平肝熄风这个作用。

半夏、天麻两样联用，体现一个治痰，一个治风。

针对了这种风痰上扰，起到化痰熄风作用。

臣药白朮、茯苓，白朮健脾燥湿，和茯苓的健脾渗湿，白朮、茯苓就构成健脾除湿的一种基本组合，配伍结构。

这两味药是从张仲景时代以后，这一千八百多年，人们经常用来健脾除湿的基本结构。

体现了治病求本。

橘红理气化湿，通过理气化湿有助于化痰。

橘红半夏相配，实际上是治痰要治气，“治痰先治气，气顺痰自消”。

整个这个方从组成上来看，是在二陈汤这个基础方的基础上，加天麻、白朮构成的。

半夏、茯苓、橘红、甘草，这就是一个二陈汤。

前面我们在治痰剂的第一个方，所讨论的。

加了天麻、白朮以后，就构成了这个方叫半夏白朮天麻汤。

从治疗湿痰的基础方，转化为治疗风痰，风痰引起的眩晕，头痛的一张常用方。

这是半夏白朮天麻汤的方义分析。

配伍特点风痰并治，标本兼顾。

风痰并治体现在半夏、天麻并用。

用半夏以及二陈汤来化痰，用天麻来熄风，体现了风痰并治。

标本兼顾，它既有解除风痰的天麻和半夏，又有茯苓、白朮健脾祛湿。

治疗生痰之源，所以叫标本兼顾。

既祛邪，又扶正。

但全方以化痰熄风的治标为主。

有就是说，风痰引起眩晕、头痛，发作期当时使用的。

健脾祛湿治本是做为辅助的，不是主要的。

所以掌握配伍的特点，既要知道风痰并治，标本兼顾。

标本兼顾还要知道这个方配伍是以哪个为主。

临床运用辨证要点眩晕、头痛，舌苔白腻，脉弦滑。

应该说主要用于眩晕、头痛，特别是用于眩晕，这是一个风痰引起眩晕，这张方是个首选，也是个名方。

舌苔白腻，脉弦滑是佐证，这是用来反应它属于痰湿，痰较重。

因为我们知道肝风内动引起有很多原因，我们前面治风剂，第二节平熄内风，基本上都是讲的肝风。

不管是热极生风也好，肝阳化风也好，阴虚风动也好，都是各类的引起肝风内动的一个治法。

我们这里所谈到的是由于风痰引起的，具体来说，是痰气上逆引起的动风。

表现了它不是像前面的治风剂，里面所讲的像镇肝熄风汤，动风，中风。

肝风内动引起中风。

或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动，风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类。

这都不同。

这是风痰引起的眩晕、头痛。

和前面的主治有很大的差别。

这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型，一个常见类型。

所以我们讲到在临床使用当中，对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合证，神经性眩晕。

这类病，中医学有它的治疗上的长处。

在现代医学治疗上想根治都比较困难。

中医学从辨证的角度出发，上述这些病证，有一部分它是属于风痰上扰引起的。

这个方疗效也比较好。

随证加减∙眩晕较重，加僵蚕，胆南星。

∙头痛比较突出，加蔓荆子、白蒺藜。

∙反覆发作病程久，加川芎。

∙呕吐严重，加代赭石、旋覆花。

∙气虚，加党参，黄耆。

∙痰湿偏重，加泽泻、桂枝。

每个病人的具体情况，可以反映得不同，比如眩晕比较重，这个方力量唯恐不足，可以加僵蚕，胆南星。

大家知道僵蚕擅长于治风痰，胆南星是清热化痰的，眩晕重，痰郁而化热，可以加胆南星。

在祛痰力量方面来说，治风痰，南星和僵蚕都比较强。

所以加进去可以增强祛风痰力量。

如果头痛比较突出，这个方治头痛的力量，应该讲不如治血瘀，所以治头痛力量不足一点，要增加治头痛效果比较好的一些药物，比如蔓荆子是擅长于治疼痛，白蒺藜都是能祛风止痛的。

如反覆发作病程久，经常反覆发作，中医有个理论叫“久病入络”。

可以有风痰上逆，上扰清空，影响头部经络，进而导致瘀血产生，那这个方里加川芎更好。

川芎是治头痛之要药，能够活血行气止痛。

呕吐严重的，因为从主治证候当中，它这个脾虚生湿，湿聚成痰在中焦为主，痰气上逆才引起风痰，所以中焦有痰湿重，引起脾胃气机升降失常，胃失和降就可以导致呕吐，呕吐严重，我们要帮助胃的和降，降气和胃，加代赭石、旋覆花。

这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边，旋覆代赭汤。

配伍代赭石、旋覆花的道理。

总的用来降胃气之上逆。

气虚，那可以表现平时这个病就有气虚，主要是脾胃气虚，比如面色晃白，或者面色萎黄，四肢无力，发语声低，脉来虚软，这些都是脾胃气虚的表现。

加党参，黄耆。

增加补气补脾的作用。

如果痰湿偏重，有就是说痰量较多，平时可以有咳痰，胸闷比较严重，从脉来讲，往往偏滑，苔白滑，水滑，说明痰湿重，要增加祛湿力量，用泽泻利水渗湿。

桂枝有助于温阳化气。

而且作为痰气上逆，桂枝可以平冲降逆。

这都是常用的一种临床随证加减的一种方法。

使用注意阴虚阳亢，不能使用。

这是应该强调的，运用半夏白朮天麻汤，它主要用于眩晕头痛，眩晕头痛有很多类型，非常多类型，内伤杂病引起的眩晕头痛里面，比如说我们教材写到的使用注意，阴虚阳亢，这在前面治风剂里，平熄内风那一节，我们所讲的镇肝熄风汤，肝肾阴虚，肝阳上亢，阴虚阳亢，或者天麻钩藤饮，也是阴虚阳亢，肝阳化风，这一类病机的不能使用。

因为这个方里面，化痰用的半夏这类，比较辛燥，辛温燥烈，可以加重阴伤。

加重阴伤以后，阳亢更加突出，本来人家可能有中风先兆的，用了以后反而中风发作了，加重病情。

所以同样内伤杂病的眩晕，辨证要准确。

至于气血不足所致的眩晕，那他必然要有一组气血不足的临床表现。

比如气虚眩晕，往往劳累以后发生，或者早上发生。

它发生比较缓慢。

不是一种突然发生。

而且这种眩晕休息一下就好了。

休息一下容易缓解。

血虚引起的眩晕，一般舌质淡，脉细。

它很容易和这类证候相区分。

所以在临床上这些眩晕发生，不能用半夏白朮天麻汤。

祛痰剂我们就讨论到这里。

我们回忆一下这个祛痰剂，总共讲了五类。

五类讲了一些代表方，常用方。

祛痰剂类型代表方，常用方燥湿化痰二陈汤清热化痰清气化痰丸，小陷胸汤润燥化痰贝母瓜蒌散温化寒痰苓甘五味姜辛汤，三子养亲汤治风化痰半夏白朮天麻汤最基础的第一类是燥湿化痰。

以二陈汤为代表方。

同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤。

我们前面所讲的半夏白朮天麻汤，实际上它产生眩晕也是一种无形之痰，当痰来治，来辨证，但它并不是以咳出来的痰为它使用的标准。

第二类清热化痰，治疗痰热，热痰。

其中一类方，重点方，清气化痰丸。

清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。

除清气化痰丸之外，我们还讨论了一个小的组合，一张小的基础方，小陷胸汤。

治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷，按之则痛，这个痰热结胸证，小陷胸汤。

这是一个三味药（瓜蒌、黄连、半夏）的小的组合。

在第三类，润燥化痰，也就是针对燥痰的方剂，贝母瓜蒌散。

用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤，清燥救肺汤，以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别。

在治法和辨证这些方面的区别。

第四类，温化寒痰，治疗阳气不足，不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。

第五类讲风痰，也就是治风化痰，一般半夏白朮天麻汤，我们作为一个常用方来介绍。

百病皆生于痰，怪病多痰。

怎么治痰的方这么少呢？实际上我们在前面讲的十五章里面，很多都结合了痰，它不可能一个方针对单一一种病机。

病理产物相互影响，所以前面都，你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮，败毒散里面它也咳嗽有痰，参苏饮里面它也有内有寒饮，寒痰寒饮。

外面有表邪，同时也有气虚。

一个证候它是复杂的。

所以化痰的方法散在前面的各章节里面。

这一章相对把它集中一点，要前后参照。

这样来体会，理解祛痰的方剂和方法。

第十七章消食剂定义凡以消食药物为主组成，具有消食健脾或化湿导滞作用，治疗食积停滞的方剂称为消食剂。

消食剂，消导饮食积滞。

从定义来看，凡以消食药物为主组成。

我们知道中药学上有一类药叫消食药。

山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子。

这些都是消导饮食积滞的，凡以消食药物为主组成，具有消食健脾或化湿导滞作用，治疗食积停滞的方剂称为消食剂。

从这个定义来看，消食健脾，消食就是消导饮食积滞，健脾，饮食是靠脾胃运化，胃主受纳，脾主运化，来使它转化为水谷津液，如果说脾虚不运了，运化乏力，容易造成饮食积滞，所以消食药往往要和健脾相组合。

化积导滞是指的饮食积滞形成之后，饮食不能转化为水谷精微，水反为湿，谷反为滞，反而转化为病理产物，转化为积滞。

这个时候，我们治疗就要结合化积导滞，既消食又排除这些积滞，所以消食剂，不仅仅是个消导，不仅仅消，还有一个导。

治疗食积停滞是它总的一个目的，食积停滞有不同形式，不同阶段，所以在治法方面和用方方面，有几种类型。

这些统称叫消食剂。

这里要说明一下，过去教材一般这些方叫消导剂，那就是说，不仅饮食积滞，也涉及到气血痰湿水虫，跟我们前面讲总论的时候讲到，消法中提到过，消法是治疗消食导滞，还有消坚散结，治疗气血痰湿水虫所形成的有形积滞，使它渐消缓散的一类治法。

但由于我们前面提到过，我们这个教材的后面，可以说将近半本书都是属于消法范围。