方剂学 78 邓中甲

方剂学78 邓中甲贝母瓜蒌散《医学心悟》主证分析燥痰咳嗽燥痰犯肺灼津为痰→咳痰不爽，涩而难出，咽喉干燥哽痛，苔白而干上一节课讨论到贝母瓜蒌散，贝母瓜蒌散的主治证候的病机分析，和方义分析，以及临床运用基本讨论完了。

下面我们简要谈谈贝母瓜蒌散和外燥证的治法的桑杏汤，清燥救肺汤，运用上有什么区别？类方比较贝母瓜蒌散桑杏汤清燥救肺汤主治证候治疗燥痰咳嗽，侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰初秋季节的温燥温燥外邪束表，侵入肺胃，侧重在表证治疗外感温燥，证候特点为卫气同病，发热较高，既清宣燥热，又益气养阴贝母瓜蒌散是治疗燥痰的一张方，它的侧重点是燥邪灼津，煎灼津液形成燥痰。

燥痰引起肺气不宣的咳嗽，所以它是以燥痰咳嗽为主证。

桑杏汤是治疗初秋季节的温燥。

这种温燥外邪束表，侵及肺胃，造成肺气不宣、咳嗽。

桑杏汤的主证侧重在表证，外邪束表。

贝母瓜蒌散的主证侧重在燥痰咳嗽。

清燥救肺汤也是治疗外感温燥一张常用方。

证候特点为卫气同病，温燥病邪侵犯到卫分，紧接着到气分，所以发热较高，同时又气阴两伤，因此清燥救肺汤它既要清宣燥热，又要益气养阴。

这是和贝母瓜蒌散不同的地方。

所以这三个方运用当中，虽然都和燥有关，也都用了润燥的药，但是重点有所不同。

另一个，贝母瓜蒌散我们说它燥痰，燥伤了阴津，它和一些阴虚的方有什么区别呢？治疗阴虚的方，比如说，麦门冬汤，百合固金汤这类治疗阴虚又涉及到肺气上逆的，这种咳嗽的方，表面上看起来有类似的地方。

差别不是很大，贝母瓜蒌散这个燥气，外来的燥气灼津，这种以燥痰咳嗽为主，而百合固金汤和麦门冬汤呢，它是阴血阴液不足，所以它的治疗是滋阴为主。

在临床表现上，像一种虚热证，有阴虚发热。

或者一般舌脉表现上的舌红少苔，脉细数这一类，也足以和贝母瓜蒌散明显的区分。

这是贝母瓜蒌散临床应用的基础上，和相关的类似方剂进行一个比较。

祛痰剂，前面我们讨论了三部分：燥湿化痰，清热化痰、润燥化痰。

第四节温化寒痰适用病证寒痰冷饮证。

(主要讨论的是由于寒性收引凝滞，寒邪导致了津液凝聚不布，造成了寒痰。

用药配伍特点温肺化痰药为主，辅以温阳药(寒邪伤人阳气，或阳虚之人他对水液，水不气化了，对水液温化力量不足，所以在温肺化痰药的同时，往往配伍温阳药)、止咳平喘药(因为寒痰内停，肺为贮痰之器，可以引起肺气升降，用止咳平喘药针对了主要的症状)、或适当配收涩药(寒痰内停，往往是一种慢性反覆发作，久咳之后肺气容易耗伤，所以适当配伍收敛肺气的药，防止肺气过份的耗散)、消食化积药(由于饮食停滞，可以转化为痰湿，这一类阳气不足的病人，阳不足不但对运化乏力，消食方面力不足，所以配伍消食化积药避免饮食不消，水泛为湿，谷反为滞)。

苓甘五味姜辛汤《金匮要略》主证分析寒饮咳嗽。

脾阳不足→寒从中生→聚湿成痰→ 喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑→ 寒饮犯肺→肺失宣降→ 咳嗽痰多，清稀色白→ 胸满不舒在温肺化痰这个方来说，前面实际上我们学得很多了，前面我们学到包括小青龙汤，包括参苏饮，包括苏子降气汤，这些方的时候，都谈到过寒痰寒饮，都有过治疗寒痰寒饮的，内在的有关结构。

这里在温化寒痰这一节里面，在教材主要选了一点代表方。

苓甘五味姜辛汤和前面的小青龙汤，都是张仲景的经方。

用药上有很多类似的地方。

从主治证候来说，它很简单，就寒饮咳嗽。

实际上是治疗寒饮咳嗽的一张基础方。

反映了温化寒饮的一种基本结构。

那这个寒饮是怎么造成的呢？首先是阳气不足，这里主要指的脾阳不足。

脾阳不足，寒从中生。

这就是内生之寒，我们称之为虚寒。

虚寒形成之后，不能温化水液，聚湿成痰，临床表现出来喜吐涎沫，苔白滑，脉弦滑。

这都是寒饮的一种表现。

寒饮犯肺，造成肺失宣降，肺气上逆，就要咳嗽。

这种咳嗽的特点─痰多清稀色白。

这是寒痰的特点。

我们前面在“概述”里曾经强调过，五类痰的临床表现各自不同的。

1湿痰是量多，成块，容易咳出来。

一咳一大口，容易咳出来，那是湿痰特点，湿聚成痰。

2热痰特点，咳痰黄稠。

3燥痰，前面像贝母瓜蒌散那种燥痰特点呢？痰少而黏，甚至于可以干咳。

咳痰起丝丝，甚至于痰中带血。

咳伤血络。

4寒痰，痰是白色的。

清稀的，量多的，咳嗽痰多清稀色白。

这是寒痰、寒饮的一些共同特点。

寒饮阻滞在肺，影响胸中气机胸闷不舒。

这个苓甘五味姜辛汤证，从它这种胸膈满闷也好，胸闷不舒，以及咳嗽痰多清稀，舌像苔白滑脉弦滑。

一看，同学们有点眼熟，跟前面一个方很类似，前面有个小青龙汤。

在解表剂里面讲到外寒内饮的小青龙汤。

小青龙汤证它外来风寒束表，内有寒饮内停，这个寒饮在部分，基本上就是苓甘五味姜辛汤证，由于小青龙汤证不同在于哪里呢？它外有风寒，而且全方出发点是外感风寒表实证，那是作为主证，所以君药也是麻桂联用。

麻桂联合作君药。

苓甘五味姜辛汤证没有表证，小青龙汤证这类病人，他身体的基础，就有个寒饮内停的宿病，体质是寒饮体质。

一旦感受外寒以后，外寒引动内饮，外寒内饮之间的关系，外寒可以引动内饮，内饮可以招致外寒。

一般天气变化了，如果有内饮的人比别的人容易感冒。

内饮招致外寒。

同样是感冒病人，有内饮的人症状发生剧烈。

表里同病，外寒可以引动内饮，所以小青龙汤证的特点，是在苓甘五味姜辛汤证的基础上，感受了外感风寒的表实证。

两个方从证候方面的一种关系。

所以有些人讲苓甘五味姜辛汤是用于小青龙汤证表证控制以后的一种稳定期。

现在像慢性支气管炎这些，没有感冒。

咳嗽可以平稳，平时可以有咳嗽，可以有痰，但是一般不会作喘，他感冒以后咳喘并作，痰量有多了，胸闷胀满，症状剧烈，那内外相引，它可以变动不居，所以苓甘五味姜辛汤证的主治证候、病机、临床表现，要和小青龙汤证的寒饮内停，连系起来学习，分析。

苓甘五味姜辛汤证的主治是寒饮内停，引气的咳嗽。

这里我们要强调，寒饮可以引气咳嗽。

咳嗽可以引起气喘。

所以苓甘五味姜辛汤证强调的是咳嗽。

前面跟寒饮有关的，你比如苏子降气汤，也有咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，但是苏子降气汤表现出来的呢，它咳喘，咳喘同时。

平时还有呼多吸少，它有肾亏，所以它要用肉桂来温肾纳气，而苓甘五味姜辛汤证以咳嗽为主。

而所涉及的虚损的脏腑是脾，以脾为主，脾阳不足。

一般来说，单用这个方，它没有涉及到肾，是脾阳不足。

脾阳不足，寒从中生，造成中焦虚寒，寒性收引凝滞，不能温化，他才湿聚成痰成饮，这样形成的。

所以我们在治疗方面，要采取温化为主的方法。

功用温肺化痰。

应该说这个方反映了治疗寒痰一种配伍的基本结构，基本技巧。

因为仲景方来说，《伤寒论》《金匮要略》，张仲景创制了大量的基础方。

反映了很多基础病机，体现了基本治法。

而且有大量被后世很推崇的基本配伍结构。

比如这个方温肺化饮，他考虑的这个寒饮内停用干姜，归脾胃经，干姜可以温化寒痰，善长温化寒饮。

既能温脾，又能温肺，作为君药。

方解君干姜温化寒饮，温脾温肺细辛下可以气化肾气，上可以宣肺气，散水气臣茯苓健脾渗湿佐五味子收敛肺气补中，和干姜相配，《金匮要略》的甘草干姜汤，温补结合使甘草调和药性细辛下可以气化肾气，上可以宣发肺气，散水气，它的温散有助于增强干姜温化寒饮散水这个辛散作用。

茯苓健脾渗湿的，脾为生痰之源，所以在干姜温化基础上，有茯苓健脾，体现了一个治本。

脾为生痰之源，用茯苓来治本。

五味子收敛肺气，考虑到方里干姜、细辛，都偏于温散，肺气正常的宣降适度，正常生理状况下，肺脏的气机运动形势，肺气宣要宣而有度，降要降而有制。

宣不是无限制向外宣发发散，宣而有度，降而有制。

所以在干姜、细辛的宣发基础上，五味子适当收敛肺气，避免干姜、细辛这类，心散药物散失太过，耗伤肺气。

再加上这类病人是慢性病，寒饮内停不是一两天形成的。

往往病程较久，长久咳嗽，肺气也能耗伤。

所以有一点五味子收敛，对于治肺来说，我们现在讨论到苓甘五味姜辛汤，前面讨论到小青龙汤，我们也讨论过像麻黄汤，桂枝汤这些。

你看，仲景小青龙汤发散的时候，麻黄、桂枝联用，它还是要用芍药，要考虑发散不能太过。

非常的照顾到肺脏的生理功能。

肺脏生理功能靠宣降，宣降的宣发就相当于气球，正常的吹得可以很大，缩得可以很小，这两个是相互制约的，不能无限制的光是发散。

我们学习中医脏像学说的时候，非常容易就是说，肺之宣发，肃降，把两者孤立起来。

两者宣降相因，宣降相制。

相互影响了，这方面考虑得少。

像这类方的用药里，就体会了这个方面。

体会了宣肺同时要敛肺，所以五味子在这里，配伍上有它特殊的意义。

甘草作使药，是考虑到虚寒证候内生之寒，脾阳不足，中焦虚寒，内生之寒在治疗的时候用温化的。

温必兼补，用干姜和甘草相配，就是张仲景《金匮要略》的甘草干姜汤。

这两个相配，体现了温补结合。

甘草在这有补中的作用。

补脾胃之气，和干姜相配，温补结合。

这是一个作用。

甘草还能调和药性，调和缓和药性，使全方缓慢持久发挥作用。

这是苓甘五味姜辛汤的配伍意义，也就是方解。

这里面反映了很多配伍的基本结构。

比如干姜、茯苓相配，有助于温化，后世也常用这种结构；干姜甘草相配，本身在张仲景的甘草干姜汤，就是治疗脾肺虚寒。

脾肺阳气不足的一个小的基础方。

反映出这种配伍结构，反映出温补结合；细辛五味子相配，一散一歛，这也不但张仲景用这种结构，在后世医家的方里，这种配伍方法运用也很多。

这都是从中要体会的一些基本配伍技巧。

配伍特点温散并行，开合相济，肺脾同治，标本兼顾。

温化和散水饮这个是结合的。

开合相济就是说你既散又歛。

散符合脏腑宣发的特点，歛使得宣而有度，不致于发散太过。

肺脾同治，标本兼顾，是指的这个方既针对了中焦虚寒，脾为生痰之源，又针对了咳嗽痰多清稀的这种脾胃同治。

标本兼顾，既有温补的力量，又有化痰作用，所以这是种双向调节。

苓甘五味姜辛汤和小青龙汤之比较苓甘五味姜辛汤小青龙汤寒饮犯肺，咳嗽痰多，清稀色白治疗寒饮内停，外有风寒表实证，它擅于祛除寒饮临床表现以咳嗽为主外邪引动内饮，水饮的泛滥，饮动不居的可能性大得多不但作咳可以作喘适用证候表证解除了，回过来平时治疗当中，在咳喘发作，或发作期控制了以后的稳定期结合健脾益气的方一般用来解表化饮，控制咳喘对于这一寒饮咳喘，平时调理分常重要，不等于说是咳喘发作，你控制不咳喘了，你治疗停止了，实际上更重要在稳定期。

稳定期侧重治本。

像苓甘五味姜辛汤，可以和四君子汤类，根据病人的体质的特点。

四君子汤之类或者五味异功散,或香砂六君子汤，甚至于参苓白朮散，这些结合起来。

作为这种寒饮咳喘在稳定期，平时治疗的一种方法。

临床运用辨证要点咳嗽痰多稀白，舌苔白滑，脉象弦滑。

使用基本根据，它以咳嗽为主，痰多清稀色白。

舌苔白滑，脉象弦滑。

弦滑是反映寒饮的量大。

辨证要点一般是由主证加上佐证构成。

随证加减∙痰多欲呕，加半夏；咳嗽痰多清稀，胸膈满闷，同时引起胃气上逆，可以加半夏。

想呕吐，这在临床上很多，为什么呢？因为脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺中痰多，肺胃气机是同向的。

气机都是以和降下行为顺，相互影响。

手太阴肺经是出于肺，循环胃口下络大肠，直接通于胃，所以肺气上腻往往引动胃气上逆。