中医内科学--呕 吐

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3．呕吐物的鉴别
呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐 物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物 酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积 内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃， 胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝 热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者， 多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少， 多因胃气亏虚，运化失职。
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二、治疗原则
呕吐总的病机因胃气上逆所致，故治 以和胃降逆为原则，结合具体症状辨证论 治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则 呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、 解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主， 正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益 气养阴等法。虚实兼夹者当审其标本缓急 主次而治之。
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根据本病的临床表现，呕吐可以出现于 西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、 急性胃炎、心源性呕吐、胃黏膜脱垂症、 幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指 肠壅积症等。肠梗阻、急性胰腺炎、急性 胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性 传染病早期，当以呕吐为主要表现时，亦 可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。
证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失
司。
治法：滋养胃阴，降逆止呕。
代表方：麦门冬汤加减。
常用药：人参、麦冬、粳米、甘草滋养
胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。
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预防调护
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1．起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入 侵。
大病之中，出现呕吐，食不能人，面色咣白，
肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃
之气衰败，真阳欲脱之危证。正如《中藏经·脏
腑虚实寒热》所说：“病内外俱虚，卧不得安，
身冷，脉细微，呕而不入食者，死。”
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诊查依据
1．初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久 病呕吐，时作时止，吐出物不多，酸臭气味不 甚。
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呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中 之物从口中吐出的一种病证。一般以有物 有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声 谓之干呕，临床呕与吐常同时发生，故合 称为呕吐。
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呕吐的病名最早见于《内经》，并对其发生的原因论述甚详。如《素问·举痛论》 曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕 吐酸，……皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病 喜呕，呕有苦。”说明外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、 呕苦之别。汉·张仲景在《金匮要略》中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之 有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴 胡汤等，并且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性反应。治疗不应止 呕，当因势利导，驱邪外出。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证渤篇说：“夫呕家有 痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”隋·巢元方《诸病源候论·呕吐候》指出：“呕吐之 病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”说明呕吐的发生是由 于胃气上逆所致。如唐·孙思邈《备急千金要方·卷十六·呕吐哕逆》篇指出：“凡呕 者，多食生姜，此是呕家圣药。”刘元素《素问玄机原病式·热类·喘呕》指出： “凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”《丹溪心法·呕吐》曰：“胃 中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也， 用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”龚廷贤 《寿世保元·呕吐》则认为： “有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆 从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕 痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。医者 宜审而治之也。’’告诫医者在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同 方药。
结清热。
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3．痰饮内阻证 呕吐清水痰涎，脘闷 不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。
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证机概要：
痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。 治法：温中化饮，和胃降逆。
代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。
常用药：半夏化痰饮和胃止呕；生姜温 胃散寒而止呕；茯苓、白术、甘草健脾化 湿；桔梗温化痰饮。
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2．呕吐与噎膈
呕吐与噎膈，皆有呕吐的症状。然呕 吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病， 进食哽噎不顺或食不得人，或食人即吐， 甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程 较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致， 病情深重，病程较长，预后欠佳。
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病因病机
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呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、 情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和 降，胃气上逆，发生呕吐。
一、病因
1．外邪犯胃
感受风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或 秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷随 逆气上出，发生呕吐。由于季节的不同，感受 的病邪亦会不同，但一般以受寒者居多。
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4．肝气犯胃证
呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质 红，苔薄腻，脉弦。
证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失 和降。
治法：疏肝理气，和胃降逆。
代表方：四七汤加减。该
常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、
生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。
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辨证论治
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一、辨证要点
应首辨虚实。如《景岳全书·呕吐》 指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实 证多由感受 外邪、饮食停滞所致，发病 较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有 酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之 别，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠 乏力，脉弱无力等症。
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三、证治分类
(一)实证
1．外邪犯胃证 突然呕吐，胸脘满闷， 发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。
证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。 治法：疏邪解表，化浊和中。
代表方：藿香正气散加减。
常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒
疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和
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2．饮食不节 饮食过量，暴饮暴食，多食生冷、醇酒辛辣、甘肥
及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃 气不降，上逆而为呕吐。 3．情志失调 恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤 脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。 亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼， 食随气逆，导致呕吐。 4．病后体虚 脾胃素虚，或病后虚弱，劳倦过度，耗伤中气，胃 虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆 成呕。
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口干而不欲饮，大便溏薄，舌质 淡，脉濡弱。 证机概要：脾 胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。 常用 药：人参、白术健脾和胃；干姜、 甘草甘温和中。
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3．胃阴不足证
呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不 欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。
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病机
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呕吐的发病机理总为胃失和降，胃气上
逆。其病理表现不外虚实两类，实证因外
邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致
胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为
脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其
中又有阳虚、阴虚之别。一般初病多实。
若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由
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三、相关检查 呕吐病位主要在胃，与肝、脾、胆有 密切关系。所以可用胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃 黏膜情况，贲门、幽门口关闭情况及十二指肠黏膜的改 变。若呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做 腹部透视及腹部B超，以了解有无肠梗阻。若病人面色 萎黄，呕吐 不止，伴有尿少、浮肿，应及时检查肾功 能，以排除肾功能衰竭、尿毒症所致呕吐。若病人暴吐， 呈喷射状，应做头部CT或MRI，排除颅脑占位性病变， 也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况，必要时结 合化验血常规、尿淀粉酶、血淀粉酶。若呕吐不止，需 检查电解质，了解有无电解质紊乱。育龄期妇女，应化 验小便，查妊娠试验。
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(二)虚证

1．脾胃气虚证 食欲不振，食人难化，
恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，
脉象虚弦。
证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。 治法：健脾益气，和胃降逆。
代表方：香砂六君子汤加减。
常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气； 半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁
理气降逆。
冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同症状。
虚实之间常可互相转化或相互兼夹。
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治疗呕吐，当以和胃降逆为原则，但须 根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕 吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多 属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证 易治，虚证及虚实夹杂者，病程长，且易 反复发作，较为难治。