建立医疗保险监管体系探索医疗服务监管机制

构 ，２ ０ ０ ５年全市 ５ ４个社 区建立 了劳动保 障工作站 ，形成 了
市 、县 、社 区三级 医疗 保险 服务 网络。近几 年 ，市 政府 为
传 政策 、上 门办理业 务 、上 门解 决疑难 问题 。同时在 全系
统开展 了医疗保 险服 务年 活动 ，全市各 级 医疗 保险 经办机 构经常深入 到定 点医疗 机构 、定 点药 店、企业 、商场 、街 道开展医疗 保险 政策 和业务 咨询活动 ，现 场办 理业务 ，解
重 复住 院等情 况 ，实行 ２ 小时 申报制度 ，特别是 对交通肇 ４
事 、打架斗殴 、 自杀等 非医保 负担 的 ，采取 事前 核实 、事 中稽核 、事后定 论 的监 管办 法。对重复 住院采 取三级 审批 制度 ，先 由定 点 医疗机 构 在 ２ ４小 时 内提交 重 复住 院 审批 单 ，医保经办 机构监 管科 室负责核 实 ，分管 领导 审批 。特 殊疾病 门诊治 疗我 们 采取 统一 体检 、专家 确定 治疗 方 案 、 集 中审批 的监管制度 。二是对参保患者结 算费用全程监 督。 医疗保险启动初期我们 就将 医疗保 险计 算机 系统纳入 了全 市 “ 金保工程 ”建设 ，实现 了全市定 点医疗机 构和定 点药 店 网络管理和 网上结 算 ，设立 了网上查 询 服务项 目，利用
定点药店服务 ）上进行积极探索 。一是加强服务 机构建设 。
从 实施城镇 职工基 本医疗保 险制 度和方 便参 保人 员实际 出
发 ，２ ０ 年我市建立 了市 、县 （ ０１ 区）两 级医疗保 险经办 机
从 事医疗保 险工作 ，实行 了协理员专 管制度 ，落实 了分片 、
分区域 管理 责任制 ，做 到 了 “ 三上 门” 服务 ，即 ：上 门宣
工作 机制。一是Βιβλιοθήκη 对住 院患者 实行全 程监 督。实行 了定点 医
疗 机构专管员管理 制度 ，对 每个定 点医疗机构 派驻 专管员 ，
随时了解 掌握参保 患者住 院和 出院情 况 ，改变 了过去 “ 事 后 ”监管 为 “ 中”和 “ 事 事前” 监管 。采取定 期和不定期
核查办法 ，加强对住 院患者在 院情 况 的监管 。对外 伤住院 、
活多样 的监 管方式 ，通 过处 理举报 投诉案 件 ，开展有 针对 性 的专项检查 行动 ，严肃 查处 以药换 物 、用医保 卡购买 保
实行总量控 制 、定额 管理 、单 病种 结算 、项 目付 费 、大 病
审批等综合性 的结 算管理 办法 ；在 协议 中对 医疗 费用进 行 量化 ，实行分级 、分类管理 ，基金支付指 标根据基金 增长 ，
管理 体系 ，遏 制医疗 保险 费用不 合理增 长 。强化 与定 点医 疗机构协议 管理 ，明确 医疗保 险经 办机 构和 “ 两定 单位 ” 责 、权 、利 ，不断 细化服 务 内容 和管 理要 求 ，在 服务协 议 中制定 了 １ 项 管理 指标 ，作 为处 理双方关 系、考核 “ ０ 两定 单位 ”服务质量 的重要依据 ；制定合理控制 医疗 费用 目标 ，
网络信息 管理 系统 ，对 参保 患 者结 算过 程进 行 全程 核查 ， 月末结算实行 三级审 核 、审批 的结算方 法 ，提高 了患 者就 医结算的准确度和透明度。三是对 定点医疗机 构医疗行为 、 药 品 、项 目收费和定 点药店 进行 监督。医疗 保险经 办机 构 监 管部 门 ，对违 规行为 进行及 时处 理 ，对定点 药店实 行灵
水平 ，从 ２ ０ ０ ８年到 ２０ ０ ９年我市 由政 府 出资先后 两 次为全 市 中小 学生和 ６ ０周岁 以上参保 人员进行 了免费健康 体检 。 四是加强服务质 量管 理。市 、县医疗保 险经 办机构 及定点
加强医疗保险服务体 系建设 ，将各级 医疗保 险经 办机构 基 础建设纳入到每年政 府项 目规划 中 ，不断 改善 医疗保 险经 办机构办公场所 、设施 等条 件 ，重点对 市 、县 （ 区） 服务
窗 口进行改造 ，使 服务 大厅建设 达 到了 国家 规定标 准。 目
决实际问题 。为了提高 医疗保 险待遇 和对参保 人 员的服务
结合定点医疗机构 历年 、上 年费用 具体 情况测 算确定 给付 标 准 ， 订协议 时增 加总 量控制 内容 ，通过 对 医疗 费用 的 签
中 国 民 族 民 间 医 药
・
医 院 管 理
Ｈｏ ｐ ｔｌ ｓ ｉ Ｍａ ａ ｅ ｎ ａ ｎ ｇ ｍｅ ｔ
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Ｃ ｉｅｅｊｕ ｌｏ ｔｎｍｅｉ ｎ ｎ ｔｎｐａｍａｙ ｈｎｓ ｏ ｍａ ｆｅ ｏ ｄｃ ｅ ａｄ ｅ ｏ ｈｒ ｃ ｈ ｉ ｈ
全市 ５ ４万城镇人 口享受 医疗 保障待遇 ，城镇人 口医疗 保险 参保达到 了全 覆盖 。多层次 医疗保 险服务 体 系形成 ，极 大
的方便 了参保人员就 医。 １ 建立管理机制 ．确保 有序 运行 几年来 ，我们积极探索建立 医疗保险科 学化 、专业化 、 规范化管理体 系 。一是 建立 目标管 理体 系 ，推 进 医疗保 险 事业协调可持续 发展 。在城镇 医疗保 险制 度改 革初期 ，我 市提 出了到 ２ １ ０ ０年全市城镇人 口医疗保险 实现全覆 盖 ，每 年制定发展 目标 ，纳 入全 市经 济社 会建 设 总 体发展 规 划 ， 由市政府与县区政 府签 订 医疗 保险 目标责 任状 ，做 到任 务 落实 ，责任明确 ，建 立考 核奖励 制度 ，有 效推 动 了医疗保 险工作 的开展 。到 ２０ ０９年底全市城镇人 口基本 医疗 保险 实 现了全覆盖 ，提前一年实现 目标。二是建立 制度管理 体系 ， 推进医疗保险工作有序运行 。在 目前 医疗 保险法规 不健全 ， 缺乏相应指导 和依据 的情况 下 ，我市 结合 实际 ，有针 对性 地出台 了 《 辽源市城镇基 本医疗保 险市级 统筹 实施 办法 》 、 《 定点 医疗 机构 、定 点零 售药 店规 范管 理服 务考 核 办法 》 、 《 城镇基本 医疗保 险定点 医疗 机构监 督管理 办法》 等 １ 个 １ 方面 ３ ６项规章制度 ，形成了较为完整 的制度管 理体系 。实
姚艳春 顾红伟
辽源 １ ２０ ３ ０ ６ 吉林省辽源市社会医疗保险管理局 ，吉林
【 摘
要 】 吉林省辽源市社会 医疗保 险管理局在实践 中不断探索建立适应本地 区实际和医疗保险事业发展 的监管体 系，形成了 “ 四管
理 、三监督 、两服务”医疗服务管理模式 ， 运行有序 、管理规范 、相互制约 ，保障有力的多层次医疗保 险监 管服务体系全面建立 ；并 制 使 定合理控制 医疗费用 目标 ，实行总量控制、定 额管理 、单病种结算 、项 目付费 、大病审批 等综合性 的结算管理办法 ；实行分级 、分类管理 ， 基金支付 指标根据基金增长 ，结合定点医疗机构历年 、上年 费用具体情况测算确定给付标 准 ，签订协议时增加 总量控制 内容 ，通过对 医疗 费用的量化 管理 ，增强 了定点医疗机构控制医疗 费用 的意识 ，推动 了全市医疗保险事业 的健康发展 ，更好的为参保患者服务 。 【 关键词 】 保险 ；监管 ；服务
规案件和人次 逐年 减少 ，由 ２ ０ ０ ７年 违规 涉案 ３ ５人 次 ，降 低到 ２０ ０ ９年 的 １ 次 ，降低近 ３ ％ ；违 规金额 也 由 ２ ０ ８人 ５ ０７ 年４ １万元减 少到 ２ ０ 的 ２ ０ ９年 ５万元 ，下 降 ３ ％。保证 了医 ９ 疗保 险基金 的安全运行 ，保护 了参保人员 的利益不受损害。
３ 建立服务体系 。提 高服务水平
每年至少 两次 专业 知识 的培 训 ，提 高其 为参 保人 员 服务 ， 执行医保 政策 水平 、业务 能力 。三是 加强 服 务项 目管理 。
市 医疗保险经办机 构根据 医疗 保险工作 实 际需 求 ，设定 了 全市统一 的服务项 目、工作 流程 ，做到规 范操 作。２ ０ ０ ７年 我市开展城镇居 民基本 医疗保 险 以来 ，为 了将 医疗保 险服
健品等不合规行 为。通 过建立 “ 三监督 ”机 制 ，加大 对定 点医疗机构 、定点 零售 药店监 管力度 ，使 我市 医疗保 险违
级医疗保险机构培训学 习。有 １ ５名通过考试到专业 院校半 脱产学习 ，对到专业 院校 学 习的同志 ，单位 提供 学 费 、继 续享受工资等其他待 遇 ，通过 培训 提高广大 医疗保 险 队伍 整体素质和服务水平 。对 “ 定单位 ”相 关业务人 员进 行 两
量化管理 ，增强 了定点 医疗机 构控 制医疗 费用 的意识 。从 ２０ ０ ８年到 ２０ ０ ９年我市连续两 次提高医疗保 险待遇 ，统筹基 金支付提高 ２ ％及去年住院患者增 加近 ６ ％ 的情 况下 ，人 ６ ０ 均住 院费用增 加 幅度基本 持平 ，基 金略有 结余 。四是建 立 分析预警制度 管理 ，提 高 自我 调控 能力。在不 断完善协 议 管理 的同时 ，实行 医疗 费用和 监督 管理定期 分析 制度 ，每 月初对各定点医疗 机构 的医疗 费用进 行分析 ，对 费用异 常 增长超 出费用控制 指标 的定点 医疗机 构 ，将分 析预警报 告 书面告知 ，并责成定点 医疗 机构拿 出行之 有效 的控制 费用
【 中图分类号 】Ｒ９．２ １７３２
【 文献标 识码】Ａ
【 文章编号】１０ ８ １ （０ １ ２ ０９ — ２ ０７— ５７ ２ １Ｊ ３— １３ ０
我市在 ２ ０ ０ １年正式启 动城镇 职工基本 医疗保 险制度改 革 ，２ ０ ０ ７年建立 了城 镇 居 民基 本 医疗 保 险制 度 。几 年 来 ， 我们在 实践 中不 断探 索建 立适 应本地 区实 际和 医疗保 险事 业 发展 的监管 体 系 ，形成 了 “ 四管 理 、三 监 督 、两 服务 ” 医疗服务管 理模 式 ，使 运行 有 序 、管 理 规 范 、相 互 制 约 ， 保 障有力 的多层 次 医疗保 险监管 服务体 系全 面建立 ，提升 了医疗服务管理 水平 ，推 动 了全市 医疗保 险事业 的健康 发 展 。到 ２ ０ ０ ９年底 ，全市参加城镇 职工 基本 医疗 保险人 数达 到 ２ 万人 ，参加城镇居 民基本 医疗保 险人 数达到 ３ １ ３万人 。
务 的触 角延 伸到 企业 、街镇 、社 区 ，我市在公 益 岗位 中招 用 了 １５名具 有 中专 以上 学历 的人员 ，派驻 到 每个 社 区 ， ２
自２ ０ ０ １年我市实施 城镇 基本 医疗 保险 制度 改革 以来 ， 我们在 “ 两服务” （ 即为参保 人员 服务和 为定 点 医疗 机构 、
医 院 管 理
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中 国 民 族 民 间 医 药
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建 立 医疗 保 险 监 管体 系 探 索 医疗 服 务 监 管 机 制
现了用制度管人 、管事 、管 钱 的管 理机 制。三是 建立 医疗
具体措施 ；对每月监管 资料进 行分 析 中对 带有普 遍性 和个
性问题 ，医疗 保险经办机构 及时采取措施 、完善监管程 序， 与定点医疗机构进行沟通解决。
２ 建立监督机制 ，探索制约方法
医疗保险监督管 理是一 项政策 性强 、操 作难度 大 的重 要工作 ，在确保 医疗保 险制度 落实 和保 证基 金安 全 中起 到 重要 作用。随着参保 人员增 多和 医保就 医人 次的增加 ，我 市在医疗保 险监 督上 进行 探索 和实践 ，建 立 了 “ 三监 督 ”