我国基本医疗保险体系PPT课件( 43页)
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医疗保险ppt课件
通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保 人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给予 一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所 承受的经济风险。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。
职工医保年限：男满30年，女满25年可享受终生医保
医保个人帐户的构成
员工个人缴纳的医保费全部计入本人的个人账户，用人单位为员工缴纳的基本医疗保险费按照参保 人员不同年龄划分档次注入员工个人账户。具体为：
医保报销
定 点 门 诊（年）
住院报销
市区普通病的起付标准分别为： 一级及以下医疗机构700元；二级医疗机 构1000元；三级医疗机构1500元。 基本医保统筹基金支付比例分别为：一级 及以下医疗机构80%；二级医疗机构70%；三 级医疗机构60%。 年度限额在职职工为1500元，退休人员为
职工在市域内县（市）医疗机构住院，医疗费的 起付线和支付比例为：一级及以下医疗机构每次起付 线为200元，支付比例为92%；二级医疗机构每次起付 线为300元，支付比例为90%。
35周岁以下的按本人缴费基数的0.5% 计入个人帐户 35周岁至45周岁的按本人缴费基数的1%计入个人帐户 45周岁及其以上的按本人缴费基数的2%计入个人帐户 大额医疗保险费由医保中心从职工个人帐户中逐月扣除，45周岁以下的职工每人每月从个人帐 户中扣2元，45周岁以上的职工每人每月从个人帐户中扣3元。 退休人员的个人账户，以本人基本养老金为基数，按6%的比例全部划入。退休人员退休金调 整后，用人单位凭退休金调整手续，向市医保中心申报，从申报下月起调整个人账户标准。 员工个人账户的资金为员工个人所有，可以结转使用和继承,个人账户用于支付门、急诊医疗费 用、到定点药店购药费用、使用统筹基金时须由个人负担的医疗费用。
三、如果银行卡或存折丢失，应在河北银行先把之前的账户解约，再签定 代扣协议绑定新的河北银行卡。
2024年医保政策培训ppt课件
方式将进一步完善。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医疗保险教学ppt课件
方式：扣除保险、共付保险、限额保险
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
2020/12/10
35
扣除保险
共付保险
限额保险
方 自付固定费用， 按比例共同支付， 封顶线
式 起付线
共付率
优 降低管理成本 点 控制浪费
分担风险
降低服务价格的 在社会经济 同时控制成本 发展水平较
低适用
缺 限制低收入者的 过高，制约作用 把大额医疗
点 利用；过度利用 小。
偿、疾病、分娩、死亡、对疾病预防、健康维 护给予一定经济支持
2020/12/10
3
提高抵御疾病风险能力 疾病风险
医疗保险理论基础
不可预测
每个人 一个人群
可预测
大数法则
医疗保险 社会共济
2020/12/10
4
医疗保险分类
. 社会医疗保险和商业医疗保险 . 共同点 . 标的：人的身体或生命 . 功能：互助共济、分担风险、保障
医 疗 保 险 需 求 量 ( Q) 随 着 医疗保险费(p)的下降而增加
D
o
2020/12/10
10-1
Q 12
(二)医疗保险需求分析的经济理论
1 消费者追求效用最大化
(1)自我保险
Eu=PiU1+(1-Pi)U3
用效总
Eu 预期效用
Pi 患病概率
U3
B
U1 患病造成经济损失
后效用
U1
A
U3 未患病时拥有财富效用
2020/12/10
17
(三)医疗保险需求的影响因素
1 疾病风险程度
①疾病发生的概率 接近于0或1时，对医疗保险的需求越小，对于确定事 件，更愿意选择疾病风险自担方式。概率接近于0.5 时需求越大，对于不确定事件，消费者支付意愿越高。
居民基本医疗保险 ppt课件
个人帐户养老金：月标准为职工退休时个人帐户 全部储存额除以120个月。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
养老保险领取的计算公式
公式＝退休时上年度全市职工月平均工资 ×20%＋个人帐户存储额（含利息）÷120
医疗保险
用人单位缴8%，按不同比例划入员工个人帐户（35 岁以下0.5%，35-45岁1%，45岁以上2%）。
个人缴纳2%，全部划入个人帐户。 45以下7元,45以上8元从个人帐户扣除入大额保险.
单位承担比例 20％ 8％ 2% 0.5% 0.8% 11%
42.3%
个人承担比例 8％ 2％ 1% ----7%
18%
备注：保险缴纳基数为个人实际工资，但不得低于 最低缴费基数，也不得高于最高缴费基数。
养老保险
1996年1月1日以后参加工作并缴纳养老保险费的 养老金由两部分组成：
基础养老金（也称社会性养老金）：月标准为职 工退休时全省上年度职工月平均工资的20%；
这虽然是一个令人很难相信的数字，但从社会保险角度 来说，却是合情合理的。这必须从社会保险的险种和保险 责任谈起。
河北分公司
“五险一金”具体指哪些?
养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 住房公积金
社会保险
五险一金缴纳比例
养老保险 医疗保险 失业保险 工伤保险 生育保险 住房公积金
合计缴纳
社会保险体系
课程目标
※ 了解社会保险 ※ 熟悉社会保险的处理话术
课程大纲
※社会保险体系的构成 ※社会保险和商业保险的区别 ※话术分享
案例
5月16日，周日，张某外出，不幸遭遇车祸遇难。当地 记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购 买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参加社会保险， 张某妻子最后领取到的社会保险金为583．46元。
医疗保险PPT课件
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
中国的医疗保障体系幻灯片PPT
2021年底参保人数：1.8亿
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
年份
参保人数 收入 支出
(亿)
(亿元)
2007年
0.4
38 8.4
2008年
1.2
2009年
1.8
139 62 229 160
2021年中国城镇医疗保障待遇水平
城镇职工根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例78.7% 城镇居民根本医疗保险住院费用支付比例 政策范围内支付比例55.7%
目录 ? 中成药987个，其中甲类154个，乙类833个 西药1164个 其中甲类349个，乙类791个 20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工根本医疗保险参保构造
•2021年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 •在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 •2021年参保构造与2021年相当
城镇职工根本医疗保险基金收支
2004年-2021年职工医保基金 收入年增长率为26.1%，2021年较2021年增长18.5% 支出年增长率为23.7%，2021年较2021年增长30.2%
4000
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500
1142 862
1405 1079
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县〔市、区〕 参保人数：8.33亿
年度
参合人数 受益人次 （亿人） （亿）
收入 （亿元）
2024版年基本医保险政策培训pptx
预警系统构建
建立医疗保险基金风险预 警系统，实时监测基金运 行状况，对可能出现的风 险进行预警和提示。
应对突发事件和异常情况处置预案制定
突发事件应对
针对可能发生的自然灾害、重大 疫情等突发事件，制定应急预案， 确保医疗保险基金在突发事件中
能够正常运转。
异常情况处置
对医疗保险基金运行过程中出现 的异常情况，如基金收支严重失 衡、重大违规事件等，制定处置 预案，及时采取措施进行处置，
违规行为公示 医保部门将对定点医疗机构的违规行为进行公示，接受社 会监督，促进定点医疗机构规范自身行为。
05 医保险基金监管 与风险防范机制 建设
基金收支平衡原则及实施路径
基金收支平衡原则：确保医疗保险基金收 入与支出保持平衡，防范基金风险，保障 医疗保险制度可持续运行。
建立医疗保险基金预算制度，实现收支预 算平衡。
政策背景
随着医疗费用的不断上涨，基本医 保险政策成为保障居民医疗权益的 重要手段。
政策目标
通过基本医保险政策的实施，确保 居民能够享受到基本医疗保障，减 轻医疗费用负担。
医保险种类及覆盖范围
医保险种类
包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等。
覆盖范围
基本医保险覆盖全体居民，包括城镇职工、城乡居民等。
参与培训与交流
积极参加各类培训活动， 与同行交流经验，共同提 高服务水平。
THANKS
感谢观看
参保对象与权益保障
参保对象
所有具有中华人民共和国国籍的居民均可参加基本医保险。
权益保障
参保居民在缴纳保险费后，可享受基本医疗保障，包括门诊、住院等医疗费用 的报销。同时，政策还鼓励居民积极参加商业医疗保险，以进一步提高医疗保 障水平。
医疗保险-PowerPoint演示文稿
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年12月 下午11 时16分2 0.12.15 23:16D ecember 15, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 2月15 日星期 二11时1 6分1秒 23:16:0 115 December 2020
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。下 午11时1 6分1秒 下午11 时16分 23:16:0 120.12. 15
重于泰山，轻于鸿毛。23:16:0123:16:0 123:16 Tuesday , December 15, 2020
不可麻痹大意，要防微杜渐。20.12.15 20.12.1 523:16:0123:1 6:01De cember 15, 2020
加强自身建设，增强个人的休养。202 0年12 月15日 下午11 时16分2 0.12.15 20.12.1 5
追求卓越，让自己更好，向上而生。2 020年1 2月15 日星期 二下午1 1时16 分1秒23 :16:012 0.12.15
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年12月 下午11 时16分2 0.12.15 23:16D ecember 15, 2020
重规矩，严要求，少危险。2020年12 月15日 星期二1 1时16 分1秒23 :16:011 5 December 2020
3、不参加基本医疗保险的人员 离休、老红军、二等乙级以上
革命伤残军人 4、不列入基本医疗保险管辖范围的 医疗费用
(1) 女工生育的医疗费用 (2) 子女及家属的医疗费用
谢 谢！
海淀区劳动和社会保障局 医疗保险科 王一桦
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 12.1520 .12.15 Tuesday , December 15, 2020
2022中国医疗保障PPT课件
• 提高封顶线 • 提高住院医疗费报销比例 • 进一步降低大病、重病患者个人负担 • 拓宽保障范围 • 加大医疗救助力度
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保险基础知识内容PPT
01
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
02
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
合肥医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
类三：诊疗设备及医用材料类 激光治疗和大型医疗仪器 各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等
类四：临床检验类 临床基因扩增（PCR）检验 用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价
医疗保险基础知识培训 主讲：人力资源部 二零一五年四月
引言
在我国，医疗保险现在已经逐渐普及，越来越多的人都加入了投保医疗保险的行列。由此可见，医疗保险的重要性。但是，还是有很多人不知道医疗保险有哪些作用，如何使用医疗保险，医保卡如何查询，如何使用等问题。
课前提问？
我们常说的“社会保险”指的是什么？ 为什么现在越来越多的人关注单位是否为自己购买社保？ 员工如何使用医疗保险？ 如何查询我们的社保信息呢？ 医疗保险覆盖率多大呢？
1.医保卡怎么用？
如果医保患者在医保定点医院住院，可以出具医保卡，让统一的医保结算系统读取参保人资料，办理住院号，在出院结算时，医保系统就不收取你“该报销的”部分（即已经报销了一部分）。具体报销比例各个地方不一样。
医保卡怎么使用？
在一般的医保指定药店，我们买药时可以用医保卡直接刷卡支付就可以了。但要保证医保卡里有足够的钱，如果钱不够要自己再把钱补上。 医保卡在医保定点医院就诊使用是实名制的，因此只有本人才可以使用，他人不能借用。同样的如果你用别人的医保卡，也是不能使用。
不满45周岁的参保人员，每月按其本人缴费基数的3%划入；45周岁以上的，每月按其本人缴费基数的3.5%划入。
我们公司大多少员工按照3000元基数缴纳社保，每月划入个人医保账号90元；
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参保人数如此之多 如何进行管理呢？
基本医疗保险医疗服务管理主要政策
服务项目管理
通过制定相关标准和办法，确定基本 医疗保险可以支付的医疗服务项目范 围。主要包括基本医疗保险药品目录 、诊疗项目、医疗服务设施标准，简 称“3个目录”。参保人员在“3个目 录”规定范围内发生的医疗费用，由 基本医疗保险基金按规定支付。
根据2008年全国卫生服务调查数据
基本医保的钱怎么交？ 政府补给多少？
城镇职工 基本医疗保险
由用人单位 和职工共同缴
纳。 用人单位缴 费率控制在职 工工资总额的 6%左右，在职 职工缴费率为 本人工资的2%。
筹资
城镇居民 基本医疗保险
实行个人缴 费和政府补助 相结合的筹资 机制。 2011年各级 财政对居民医 保参保补助标 准为不低于人 均200元。
城镇居民基本医疗保险
2007年启动，2009年在全部城镇建立 覆盖人群：除城镇参加职工医保的从业人员和退
休人员之外的所有城镇居民以及部分农村人口
2009年底参保人数：1.8亿
年份
2007年 2008年 2009年
参保人数 (亿) 0.4 1.2 1.8
收入
支出
(亿元)
38
8.4
139
62
职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保 险 新型农村合作医疗
其他保障
各类型医疗保障覆盖人群构成
无保险
城职
8%
17%
新农合 61%
根据2009年各部门统计和 2007年统计人口13.21亿测算
无保险 其他社保 13%
1%
城居 14%
新农合 68%
城职 13% 公疗
1% 城居 4%
城职 公疗 城居 新农合 其他社保 无保险
我国医疗保障制度改革的主要历程
公费医疗
自发改革
劳保医疗
“两江” 试点
扩大试点
出台 《决定》
2005年建立城市 医疗救助制度
“三纵三横”医疗保障体系
公务员 企业补 特殊 商业
补充
多
补助 充保险 人群 保险
保障
层
次
医
职工
疗
基本
保
医疗
障
保险
体
城镇 居民 基本 医疗 保险
新型
农村
合作 医疗
主 体
系
托
城乡社会医疗救助体系
75.4 213.6 428.0 785.0 944.4
支出 （亿元）
61.8 155.8 346.6 662.0 922.9
基本医疗保险医疗服务管理主要政策
医疗保险的保障功能需要通过购买医疗 服务来实现。由于医疗服务存在高度专 业性、资源相对垄断性等特点，医患之 间信息不对称，不能实现完全充分的市 场竞争。因此，医疗保险机构必须承担 控制医疗费用的责任，对医疗机构的服 务行为进行有效管理和引导，主要管理 手段是三个目录、两个定点、一个结算 办法，简称“三二一”。
我国基本医疗保险体系
城镇职工基本医疗保险（1998年） 城镇居民基本医疗保险（2007年） 新型农村合作医疗（2003年） 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医保人群
基本医疗保险保障人群为城镇职工、 城镇居民（包括在校学生、儿童、没 有收入的老年人、丧失劳动能力者） ；农村居民通过参加新型农村合作医 疗享受基本医疗保险保障。
我国基本医疗保险体系
组员：李阳 刘帆 买雨薇 慕霞霏 年童 曲洋 史增辉 宋莎莎 王佳琪 王肖廷
目录
我国医疗保障体系的发展 历程及现状
我国基本医疗保障体系 医疗保障体系面临的问题 我国医疗保障制度的发展展望
一、医疗保障体系的发展历程 及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
新型农村 合作医疗保险
实行家庭缴 费、集体扶持 和政府资助相 结合的筹资机 制。 2011年各 级财政对新农 合参保补助标 准为不低于人 均200元。
支付待遇
城镇职工
城镇居民
基本医疗保险 基本医疗保险
统账结合 个人账户主要 支付门诊费用 以及在定点药 店购药费用。 统筹基金用于 支付符合规定 的住院和部分 门诊、大病医 疗费用。
新型农村 合作医疗保险
所有农村居民 都可以参加新 型农村合作医 疗。 以家庭为单位 自愿参加。
覆盖范围： 离休干部、中央 国家机关公务员
覆盖范围： 所有从业人 员、退休人员 （2.37亿人）
覆盖范围： 农村户籍人员 （8.31亿人）
覆盖范围： 城镇非从业人
员、少年儿 童、未就业的
老人 （1.94亿人）
基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖 ”的原则。
城镇职工 基本医疗保险
城镇大部分从 业人员，包括 企业、机关、 事业单位、社 会团体、民办 非企业单位的 城镇职工，也 包括这些单位 的灵活就业人 员和农民工。
覆盖范围
城镇居民 基本医疗保险
城镇中不属于 城镇职工基本 医疗保险制度 覆盖范围的学 生（包括大学 生）、少年儿 童和其他非从 业城镇居民。
229
160
新型农村合作医疗
政策覆盖范围：所有农村居民 已实施地区：全部县（市、区） 参保人数：8.33亿
年度
2005 2006 2007 2008 2009
参合人数 （亿人）
1.79 4.10 7.26 8.15 8.33
受益人次 （亿）
1.22 2.72 4.53 5.85 7.59
收入 （亿元）
底
二、基本医疗保障体系
你所了解到的基本医保 是什么呢？
我国基本医疗保险体系
概况
目前我国已经基本形成了“三加一”的 医疗保障体系，包括三大公立医疗保险 ，即城镇职工基本医疗保险、新型农村 合作医疗、城镇居民基本医疗保险，此 外加上城乡医疗救助制度，分别覆盖城 镇就业人口、城镇非就业人口、农村人 口和城乡困难人群。
2.5
参保人数（亿人）
线性 (参保人数（亿人）)
2.2 2
2
1.8
1.57
1.5 1.24
1.37
1
0.5
0 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年
城镇职工基本医疗保险参保结构
2009年底职工医疗保险在职职工16444万人，退休5517万人 在职:退休=2.98:1，扣除农民工参保为：2.32:1 2009年参保结构与2008年相当
基金主要用于 支付住院和部 分门诊大病医 疗费用，并设 有起付线和封 顶线。
新型农村 合作医疗保险
主要补助参合 农民的住院费 用和部分门诊 医疗费用，并 设有起付线和 封顶线。
பைடு நூலகம்
参保人数
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
城镇职工基本医疗保险进展
参保人数 其中，2009年农民 工参保4335万人