谷氨酰胺在肠外营养的应用

3 谷氨酰胺双肽的剂量、用法及注意事项 Gln 的临床应用研究与基础研究相比较为薄弱, 对 Gln 剂 量和效应 之间的相应关系进 行探讨不多[17]。在 N( 2) - L- 丙氨 酰 - L- 谷氨 酰胺注射液说明书 中, 对其 剂量、用法、输 注速度、 使 用时 间 及 注意 事 项等 有 较 详细 的 记 载 。一 般 情 况 下, 按 0.3~0.4 g/kg·d 给予, 最大剂量为 0.4 g/kg·d。一般认为术后患者 Gln 剂量通常为 0.3 g/kg·d。对严重烧伤患者, 彭曦等[18]认为 Gln 的剂量以 0.5 g/kg·d 左右较好, 并且连续 使用 7 d~10 d, 大 面积 烧伤患者用药时间可达 20 d~30 d。外科围术期、肝移植手术及 MODS 患 者 [11、12、17]等 , Gln 双 肽( 力 肽 , 华 瑞 制 药 , SSPC) 在 TPN 中 的用量约 占总氮量的 25%~35%, 即含 Gln 0.3~0.4 g/kg·d; 刘敦 贵[19]等对 1 例心肺联合 移植患者给予力肽 100~200 ml/ d( 相当 于含 Gln 双肽 20~40 g/ d) , 研究结果提示谷氨酰胺强化的 肠外 营养在 心肺联合 移植患者中 有营养治 疗作用。N( 2) - L- 丙氨 酰 - L- 谷氨 酰胺注射液是高浓 度溶液, 不可直接输注 ; 输 注前 在洁净环境中与配伍的氨基酸溶液混合, 然后与载体溶液一起
1 谷氨酰胺的药理作用与理化性质 当 机体在创伤、手术、放疗、化疗 、感 染和危重病 等应激状 态或长期进行 PN 的情况下, 肠黏膜的结构和功能可受到严重 的损害, 表现为肠黏膜萎缩, 通透 性增高和细菌及毒素易位, 造 成 内 源性 感 染 、脏 器 功能 损 害 或 败 血 症 而 危 及 生 命 。研 究 表 明 , Gln 能促进氮平衡, 保持肠黏膜完整, 防止细菌易位和肠道毒素 入血[4]。然而, 传统的静脉营养支 持方案不含谷氨酰胺, 这是因 为 Gln 在水 中溶解度 低, 不稳定, 在加热 灭菌的条件 下会生成 有毒的焦氨酸和氨, 所以商品复方氨基酸注射剂中均不含谷氨 酰胺。甘氨酰谷氨酰胺( Gly- Gln) 和丙 氨酰谷氨酰胺( Ala- Gln) 是常用的两种 人工合成的含 Gln 双肽, 其纯度可达 100%, 在水 溶液中溶解度高, 20 ℃ 时 Gly- Gln 和 Ala- Gln 在水中溶解度分 别为 154 g/L、586 g/L, 能耐受高温消毒, 常温下 2 年仍保持稳 定, 加入到全营养混合液( TNA) 中也不影响 Gln 双肽的稳定性[5]。 临床常用 Ala- Gln 作为 谷氨酰 胺的水溶 性形式 用于肠 外营养 支 持治 疗 。 2 谷氨酰胺双肽的临床研究与应用 Gln 双肽在 创伤患 者的应 用始于 1986 年, Stehle 等 [6]首次 发现 Ala- Gln 能维 持血浆和细胞内 Gln 浓度, 改善氮平 衡, 累 积氮平衡 明显高于不 用 Gln 组 患者, 血浆 及骨髓肌 中测不到 Ala- Gln, 输注 Ala- Gln 强化的全 胃肠外营养( TPN) 未见任何副 作用。蒋朱明[7]等对 Ala- Gln 在腹部手术患 者中的应用研究结 果表明, Ala- Gln 能降低肠道通透性, 提高氮平衡; 在 TPN 6 d 后 , Ala- Gln 组 患 者 氮 平 衡 明 显 优 于 不 应 用 组 患 者 。 Fuentes- Orozco 报道 33 例 继发 性 腹 膜炎 患 者在 TPN 中 添加 Ala- Gln 后, 氮平衡 、Alb 及 LgA 水平 均显著 好于对 照组, 感染 性并发症发生率明显降低[8]。Melis 认为 Gln 的这种作用是通过 谷胱甘肽、热休克蛋白、牛磺酸等 机制, 增强免 疫系统, 保护心 肌细胞及肠屏障[9]。Bakalar 在 2006 年的一项前 瞻、随机 研究, 提示 Ala- Gln 可减轻多发创伤患者的 胰岛素抵抗, 有利于糖代 谢[10]。 对于外科的重症患者, 包括严重创伤、急性重症胰腺炎、复 840
讲座 与综 述
谷氨酰胺在肠外营养的应用
文靖
( 玉林市第一人民医院, 广西 玉林 5 370 00)
பைடு நூலகம்
谷氨酰胺( Glutamine, Gln) 是 人体血 浆和组织 中含量 最丰 富的游离氨基酸, 约占总游离氨基酸的 50%[1]。Gln 是条件必需 氨基酸, 也称半必需氨基 酸, 参与机体内 各种代谢 和合成的生 化过程[2], 具有多种重要的生理功 能, 是人体内一种非常重要的 氨基酸。它既是组织间氮的运载体 , 又是体内代谢活跃细胞的 主要能源物质, 并参与体内还原型谷胱甘肽等重要生理活性物 质的合成[3]。本文对谷氨酰胺双肽在肠外营养( PN) 的临床应用 作 一 综述 。
杂手术或脏器移植患者的围术期等, 主动性补充 Gln 有重 要的 临床意义。夏强等[11]对围术期胃肠道肿瘤患者给予 Gln 强化的 TPN, 研究表明 Gln 强化的 TPN 可降低血浆中前列腺素 E2 和 C 反应蛋 白( CRP) 浓 度, 术前化疗促 进淋巴 细胞增 生, 调节机 体 的炎性反应, 增强机体的细胞免疫功能。 肝移植术后患者因移 植肝受热 缺血, 冷 缺血 - 再灌 注损伤的影响 , 肝 代谢功能 受到 严重损害, 蛋白质合成下降, 加以术后强烈的应激状态, 导致负 氮平衡。王伟等[12]在常规 TPN 加以 Ala- Gln 治疗 , 有效减 少肝 移植后机体蛋白质的分解, 改善患者的蛋 白质合成代谢和营养 状况, 从而增强机体对移植的耐受能力和促进机体恢复。
多器官功能障碍综合征( MODS) 是 ICU 患者死亡的主要原 因。当 MODS 时, 肠道通透性增加, 肠腔内大量的病原菌通过肠 黏膜进入全身器官和肠外组织, 即“细菌易位”。以至引起严重 的肠源性感染, 加重 器官衰竭[13]。对于 MODS 患者, Gln 除能促 进肠黏膜 的修复, 保证肠 黏膜的完 整性和减少 肠道细菌 易位 外, 还可减少肌肉组织的分解, 促进蛋白质的合成, 在应激和危 重 病 状 态 下 纠 正 负氮 平 衡 [14]。田 辉 等[15]给 ICU 患 者 在 TPN 基 础 上加用 Gln 0.27 g/kg·d, 结果与对照组比较血浆内毒素( LPS) 水 平显著降低。提示经静脉补充 Gln 能保护肠黏膜屏障功能。有 研究表明, 血浆内毒素可用于肠 黏膜屏障功能的监 测[16]。 大量 人体和动物研究证实了 Gln 对于免疫、胃肠功能的重要性 。对 外科术后患者的一项系统评价, 共纳入 10 项随机对照研究结 果显示, Gln 双肽用于 PN 是安全的, 能有效降低外科患者 感染 风险, 缩短住院时间。