残余肾功能的意义及保护策略
行维持性血液透析患者的残余肾功能临床观察及护理
行维持性血液透析患者的残余肾功能临床观察及护理汇报人：日期:CATALOGUE目录•引言•行维持性血液透析患者残余肾功能现状•行维持性血液透析患者的临床观察•行维持性血液透析患者的护理干预•行维持性血液透析患者的残余肾功能保护•研究结论与展望引言01维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者常用的治疗方法，而残余肾功能对于患者的预后和生活质量具有重要影响。
保护残余肾功能对于提高患者的生存率和生活质量具有重要意义，因此对于行维持性血液透析患者的残余肾功能临床观察及护理的研究具有重要的实际意义。
研究背景及意义本研究旨在观察行维持性血液透析患者的残余肾功能变化情况，探讨有效的护理方法，以期为临床提供更有效的治疗和护理方案。
研究目的选取行维持性血液透析患者，观察其残余肾功能的变化情况，包括尿量、尿常规、肾功能等指标。
同时，对患者进行综合护理干预，包括心理护理、饮食指导、运动指导等措施，观察其对于残余肾功能的影响。
研究方法研究目的和方法行维持性血液透析患者残余肾功能现状02残余肾功能定义残余肾功能是指尿毒症患者在进行透析前，尚存留的部分肾功能。
残余肾功能的重要性残余肾功能对于患者的整体健康状况具有重要影响，可帮助患者维持正常的内环境稳态，提高生活质量。
残余肾功能的定义及重要性行维持性血液透析患者残余肾功能现状调查调查结果行维持性血液透析患者的残余肾功能普遍存在下降现象。
原因分析主要原因为长期的慢性肾脏病导致的肾功能不可逆性损伤，以及透析过程中对肾脏的进一步损害。
慢性肾脏病患者的肾功能会随着病情发展逐渐恶化，导致残余肾功能逐渐降低。
疾病因素透析因素生活方式因素透析过程中可能由于透析膜生物相容性差、血流量不足、透析液质量差等原因导致肾脏进一步受损。
饮食、运动、药物使用等生活方式因素均可影响残余肾功能的状况。
03行维持性血液透析患者残余肾功能的影响因素0201行维持性血液透析患者的临床观察03观察行维持性血液透析患者的残余肾功能，包括肾小球滤过率、尿量、肾功能指标等。
透析患者如何保护残余肾功能
透析患者如何保护残余肾功能
保护血液透析患者的残余肾功能是一个比较复杂的问题，一般来讲应一下几个方面着手：
1、合理用药
对透析病人来说，合理用药很重要。
患者应慎用肾毒性药物，应尽量不用或少用一些无关的药物，以保护残余肾功能。
2、控制血压
使血液透析患者的血压保持在比较平稳的状态是非常重要的，特别要注意避免在血液透析过程中的血压波动。
血压过高会导致肾小球内高压，加重肾功能的而损害，低血压会导致肾灌注不足，使残余肾功能进一步下降。
3、预防感染
血液透析患者的抵抗力低下，预防感染可有效保护残余肾功能。
4、控制血脂
血液透析患者存在明显的脂质代谢紊乱，如低密度脂蛋白的升高等，而高血脂又是加重肾损害因素之一。
因此，控制血脂水平有助于保护残余肾功能。
5、改善营养状态
长期进行血液透析的患者很有可能发生营养不良，炎症和动脉硬化，三者之间可形成恶性循环，往往会造成肾功能进一步恶化。
因此，患者应注意补充营养。
行维持性血液透析患者的残余肾功能临床观察及护理
行维持性血液透析患者的残余肾功能临床观察及护理作者：魏蕾来源：《中外医学研究》2012年第34期【摘要】目的：对笔者所在医院残余肾功能患者行维持性血液透析的临床观察和护理。
方法：选取笔者所在医院2010年3月-2012年5月58例残余肾功能患者，行维持性血透同时进行临床观察和护理。
但通过血液透析（HD）+血液灌流（HP）来保护RRH。
结果：58例患者的RRH在血透中均为减少，但通过HD+HP较普通血透组明显减缓20%。
结论：残余肾功能对血液透析患者的营养和存活率具有重要影响，在血透过程中应尽可能的保护RRH，加强对RRF的关注。
【关键词】维持性血透；残余肾功能；观察；护理中图分类号R256.5 文献标识码 B 文章编号1674-6805（2012）34-0098-01残余肾功能（residual renal function，RRF）是指慢性肾衰竭患者，到了终末期，肾脏仍然保留的部分肾功能[1]，尽管这些残余的肾功能已经很少（少于正常功能的10%以下），甚至于不足以维持生命，但是越来越多的临床实验证明，RRF对维持营养和血压仍然有着很大的作用。
目前进行维持行血液透析的患者不仅包括由慢性肾炎发展而至的尿毒症，其他如糖尿病、高血压而导致的尿毒症也是患者进行维持性透析的常见原因。
先将笔者所在医院对58例患者的治疗观察及护理分析如下。
1资料与方法1.1一般资料选取笔者所在医院2010年3月-2012年5月58例残余肾功能患者进行维持性血液透析。
其中男20例，年龄34～79，平均年龄（56±1.2）岁。
女38例，年龄30～78岁，平均年龄（54±2.3）岁。
24h尿量，无尿患者9例，少于0.4L患者20例，0.4L以上的患者29例。
尿毒症18例，高血压肾病10例，糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎18例。
进行维持血液透析3个月～2年。
将患者平均分为普通血透组，和采用血液透析联合血液灌流方法组。
腹膜透析患者残余肾功能的影响因素及保护策略
１ ． ２ 残 余 肾 功能 与营 养 状 态 尿毒症行 Ｐ Ｄ治 疗 的 患 者 易 出 现 营养 不 良 ， 其 中无 尿 患 者 的高 发 生 率 尤 为 突 出 。在 长 期 规 律 的 透 析 过 程 中 Ｒ Ｒ Ｆ逐
替代治疗 ， 但Ｒ Ｒ Ｆ仍 会 很 快 丧 失 。
一
５ ２ ２ 一
文章编号 ： １ ０ ０ ７ —４ ２ ８ ７ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３ —０ ５ ２ ２ —０ ２
腹 膜 透 析 患者 残 余 肾功 能 的影 响 因素 及保 护 策 略
沈 立婷 ， 崔 燕 综述 ， 崔 明姬 审校
（ 吉林大学第一医院 。 肾病 内科 ， 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ２ １ ； ２ ． 吉 林 大学 第 一 医 院 二 部 肾 内科 ）
１ 残 余 肾功 能 的 重 要 性 １ ． １ 残 余 肾功 能 与 中 分 子 物 质 的 清 除
在清除毒素方面 ， 拥有 Ｒ Ｒ Ｆ 比腹 膜 透 析 本 身 更 为 重 要 。
Ｂ ａ ｍｍｅ ｎ ｓ 等 的一 项 研 究 证 实 ， 提高 Ｐ Ｄ清 除率 对 于 Ｒ Ｒ Ｆ
组 织进 一 步 出 现 高灌 注 ， 如此 恶性循 环最终 造成 Ｒ Ｒ Ｆ 的 下 降 。同 时 ， 高血压会 引起 肾组织 细胞外 基质增 生 ， 发 展 为 肾
硬 化 ］ 。有 研 究 证 实 ｌ ８ Ｊ ， 透析 患者 平均 动 脉 压 （ ｍ ｅ ａ ｎ ａ ｒ ｔ ｅ ｒ ｉ ａ ｌ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｕ ｒ ｅ ， ＭＡＰ ） 的升高 与尿 量的 减少 与有关 ， ＭＡ Ｐ ＞１ ０ ５
２ ． ２ 高 血 压
腹膜透析残余肾功能丢失的机制及干预措施
α-酮酸复合物还可促进蛋白合成、抑制蛋白分
解和纠正血浆异常氨基酸谱的功效， α-酮酸参与调整肾小管对缬氨酸、亮氨酸、异 亮氨酸等BCAA的转运功能。
安徽省中医院
主要内容
概述
腹膜透析残余肾功能降低的机制
腹膜透析残余肾功能降低的干预 措施
结语
安徽省中医院
主要内容
概述
腹膜透析残余肾功能降低的机制
腹膜透析残余肾功能降低的干预 措施
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3． ACEI和ARB的不恰当应用
ACEI及ARB对残肾的保护已被普遍认识。
但是，由于心衰、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病
，老年PD患者可合并缺血性肾病。不恰当地使用
ACEI或ARB可能会加重肾脏缺血，导致RRF快
速下降。 临床医生还是应根据PD患者的实际情况及药物的 副作用合理选择。
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管并发症的发生，对RRF的保护也明显有益。
当患者容量超负荷时，采用高浓度PD液超滤脱水
，患者RRF及尿量则相应减少。但是过度超滤有 导致血容量丢失的危险，对RRF是有害的。 所以，综合评估PD患者干体重客观指标，判断容 量负荷是非常必要的。
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日常饮食注意水盐摄入平衡，盐的摄入量3g/d～
4．心力衰竭
充血性心力衰竭加速残肾下降的机制尚不明确。
目前考虑充血性心力衰竭时血流量减少可对肾脏
造成损害，导致RRF迅速下降。
此外，合并心衰的患者，其体内血流动力学本身
即存在严重异常，故RRF丧失速度明显增加。
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5．腹膜透析超滤量
超滤量过多（如不恰当地使用高渗透析液）可导
致机体血容量减少，加重肾脏缺血，使尿量迅速
有专家质疑，1.2 g/（kg· d）～1.3 g/（kg· d）的
透析患者保护残余肾功能的重要性及对策
·１ ６ １ ·
３ 影响残余肾功能的因素
透析滤过对 ＲＲＦ有更好的保护作用。Ｌａｎｇ 等在４５例
３．１ 透析方式
患者（每组仅有 １５ 例）发现在保护 ＲＲＦ 方面 ＰＤ 优于
ＣＡＰＤ 曾被誉为“对残余肾功能有益”。Ｒｏｔｔ－ 生物相容性好的ＨＤ，生物相容性好的ＨＤ优于生物相
ｅｍｂｏｕｒｇ 等［１０］发现在他们的３００例ＣＡＰＤ患者中有１０ 容性差的ＨＤ。一些ＨＤ中不利因素的并存可导致这些
ＲＲＦ 的丧失较肾小管简质疾病显著增快。在一个大
在 ＰＤ 和生物相容的 ＨＤ 之间的比较较少。在儿 的多中心研究发现大多数成年人多囊肾能维持 ＧＦＲ
科中，Ｆｉｓｃｈｂａｃｈ 等［１８］发现 ＰＤ（８６％ 是 ＡＰＤ）较血液 大于 ２ｍｌ／ｍｉｎ 达 ４ 年或更长时间。
·１ ６ ２ ·
中国血液净化２００６年３月第５卷第３期 Chinese Journal of Blood Purification, March 12, 2006, Vol.5, No.3
保护残存肾功能对患者血液系统也有益。可维 持患者较高的血红蛋白，与内源性促红素的水平有 关［ ４ ］ 。对这些患者可以减少促红素的用量。
Ｒ Ｒ Ｆ 对维持患者的营养状况也起着重要的作 用。它与保持食欲和改善生化指标如 ｎＰＣＲ 和血清 白蛋白和转铁蛋白有关。营养状况也可以通过增加 每日饮食中蛋白摄入而改善并通过检测肌肉体积而
例肾功能得到充分恢复而停止透析治疗，尽管在这 患者 ＲＲＦ 下降较快。
１０ 例中有 ４ 例是间质性肾炎，并从中注意到 ＲＲＦ 的 ３．２ 血压控制
恢复迟缓。Ｗａｎｇ 等［１１］发现在部分肾切除的大鼠 ＰＤ
当血压得到很好的控制时有助于保护ＲＲＦ，透析相
透析患者残余肾功能丧失原因和对策
透析患者残余肾功能丧失原因和对策透析患者残余肾功能丧失的原因主要有两方面：一是疾病本身的发展，如肾小球滤过膜的损伤、肾小管的炎症以及慢性肾脏疾病的进一步恶化等；二是透析过程中对肾脏的额外损伤，如血液透析过程中液体不平衡、渗透性不稳定、电解质紊乱、尿毒症的代谢产物蓄积等。
对于透析患者残余肾功能的丧失，我们可以从以下几个方面进行对策：1.提高透析疗效：透析患者的残余肾功能丧失可能与透析疗效不佳有关。
因此，我们应当不断完善透析程序和技术，提高透析清除效果，以减少对肾脏的额外损伤。
2.控制原发疾病：残余肾功能丧失的一个重要原因是肾脏疾病的进一步恶化。
因此，我们需要积极控制原发疾病的发展，减少对肾脏的损伤，尽可能延缓肾脏功能的丧失。
3.合理药物管理：药物对残余肾功能丧失的影响也是一个重要的因素。
透析患者服用药物时需要谨慎选择，并遵循医生的建议。
有些药物可能会对肾脏造成损害，应选择副作用小的药物或合理调整剂量。
4.注意营养摄入：透析患者常常因为透析过程中饮食限制而导致营养不足。
而长期的营养不良也会对肾脏功能产生负面影响。
因此，透析患者需要根据个体情况制定科学合理的饮食计划，保证营养摄入的均衡。
5.防止感染：感染是导致透析患者残余肾功能丧失的常见原因之一、透析患者因为免疫力低下，容易受到感染的侵袭。
因此，我们需要加强对透析患者的感染防控工作，注意个人卫生以及环境清洁，定期接种疫苗，合理使用抗生素。
总之，透析患者的残余肾功能丧失是一个复杂的问题，涉及到多个方面的因素。
通过提高透析疗效、控制原发疾病、合理药物管理、注意营养摄入以及防止感染等对策，可以一定程度上延缓透析患者残余肾功能的丧失，提高生活质量。
同时，患者也需要密切关注自身的肾脏状况，及时就医并进行规范的治疗。
残余肾功能对维持性血透患者心功能的影响
２ 结 果
２ １ 两 组 一 般 临 床 资 料 比 较 ： 组 病 例 在 性 别 、 龄 、 析 ． 两 年 透
疗 程 、 并 症 、 发 病 情 况 等 方 面 差 异 无 统 计 学 意 义 （ Ｐ ＞ 合 原 均
表 １ 两 组 一 般 临 床 资料 比较
ｍＬ ｍｉ 为 Ｒ Ｆ 一 ） ， １ ／ ｎ的 Ｒ （ 组 共 ８例 。所 选病 人 均 已排 除 心 肌
梗 死 、 膜 病 变 及 其 它 原 因 引 起 的 心 肌 病 。两 组 病 人 均 选 用 瓣
硝 苯 地 平 缓 释 片 、 汀 新 胶 囊 控 制 血 压 ； 服 用 阿 法 骨 化 醇 洛 均 胶 丸 ， 天 ０ ２ ｔ， 时 服 用 钙 剂 。 两 组 病 人 均 注 射 依 倍 每 ． ５９ 同 ｇ （ 红细胞生成素） 促 ２次 ／ 皮 下 注 射 ， 次 ３０ ０Ｉ ， 时 口 周 每 ０ Ｕ 同 服铁剂 、 酸和维生 素 Ｂ 叶 两 组 病 人 均 无 服 用 ｐ受 体 阻 滞
素 （ ＴＨ） 血 红 蛋 白（ ） Ｐ 及 Ｈｂ 等指 标 。
观察两 组患者开始时及一年后 左室 收缩功能 ： 用西 门 采
子 Ｅ ７ ＮＯ ＮＩ ０ Ｓ彩 色 多 谱 勒 声 像 仪 ， 头 频 率 为 ３ ５ ＭＨｚ 病 探 ． ，
观 察 ， 患 者 分 为有 残 余 肾 功 能 Ｒ （ ） 和 无 残 余 肾 功 能 将 ＲＦ ＋ 组
维普资讯
广 西 医 科 学 学 报 Ｊ ＵＲ Ｏ ＮＡＬ ＯＦ Ｇ ＵＡ ＮＧＸ Ｅ ＡＩ Ｍ Ｄ Ｃ ＵＮＩ Ｅ Ｓ Ｔ ２ ０ ｂ ５ １ Ｉ Ｉ Ｖ Ｒ ＩＹ ０ ８ Ｆｅ ； （ ） ’ ２
血液透析患者如何保护残余肾功能
血液透析患者如何保护残余肾功能积极治疗原发病原发病的治疗可减轻肾脏的损害，延缓RRF的进一步恶化。
一些ESRD 患者虽已接受透析治疗，但肾脏病变仍在继续发展。
如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、糖尿病肾病等。
如果对这些患者放弃治疗，RRF 将很快丧失。
积极治疗原发病的措施包括激素冲击、血浆置换、预防和控制感染，以及针对糖尿病患者的早期强化胰岛素治疗等。
临床有许多患者经过积极的对因治疗，肾功能可部分恢复甚至脱离透析。
改善透析相关因素普遍认为HD 患者（0.18～0.33 mL/min/month）比PD 患者（0.05~0.303 mL/min/month）的RRF 下降更快。
使用高通量及生物相容性好的透析膜（聚砜膜和聚丙烯晴膜）、碳酸氢盐缓冲液、超纯透析液的透析患者，其生存率和RRF 下降速度明显缓慢。
对于HD 患者，高通聚砜膜透析器比纤维素性透析器可能有更好的保护RRF 作用。
因此，生物相容性好的透析膜、碳酸氢盐缓冲液和超纯透析液可以延缓透析患者RRF 的减退。
短时每日透析和夜间透析由于透析频率的增加和透析时间的延长，可以减少每次透析的超滤量，降低透析中低血压的发生率，因此也起到保护透析患者RRF的作用。
控制高血压及患者容量状态透析患者血压控制达标非常重要，可减少肾小球的高灌注。
应积极选择对肾脏损害小的降压药。
已有大部分研究支持血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻断剂（ARB）对PD 患者残余肾功能的保护作用。
但考虑ACEI/ARB 可能增加HD 患者透析间期低血压发生，ACEI/ARB 对HD 患者残余肾功能的保护作用仍需进一步研究。
低容量常常被认为是RRF 丢失的危险因素。
但也有研究提示通过体表电阻抗测量细胞外液量高也是RRF 快速丢失的危险因素。
为保护RRF，如何平衡低容量与高细胞外液量仍需进一步研究。
另外，在透析患者中使用利尿剂平衡患者容量，对保护透析患者RRF 的作用有待进一步探讨。
什么是残余肾功能
什么是残余肾功能肾脏病发展到一定程度，就会损伤绝大部分的肾组织，肾功能也随之下降，当肾功能仅有正常肾脏功能的10%以下时，便出现了肾功能衰竭。
仅剩不足10%的肾功能，便称为残余肾功能，残余肾功能越少，尿毒症越严重。
由于残余的肾功能太少，支持不住生命代谢的需要，因此选择了透析来代替原来肾脏的职责-俗称人工肾。
有了透析治疗，病人说松一口气了，残存的一丁点儿肾功能，就变得可有可无，不为人们所注意了，就让它自然消失吧，甚至有时有意或无意中伤害它，使它消失得更快，很少人去注意它、保护它。
近年发现，在透析中残余肾功能十分重要，呼吁人们要重视它，保护它。
对于所有的终末期肾功能衰竭者来说，残余肾功能不仅对维持体内的水平衡稳定起作用（有残余肾功能会有一定尿量），并且在清除机体代谢产物方面也有重要的辅助作用。
根据学者们的观察，在透析病人的总肌酐（一种尿毒症毒素）清除量中，经残余肾出来的肌酐量占了全部的39%，就算残余肾功能仅剩下原来的2%，仍然可以担负腹膜透析总清除量的1/3。
不论采用血液透析或是腹膜透析，只要还有一定的残余肾功能，透析者都能维持良好的透析效能，要维持透析充分，就要加倍努力，增加透析次数和延长透析时间，还要增加透析液剂量。
所以，近年呼吁，透析后仍要重视保护残余肾功能。
引起残余肾功能下降的常见原因如下：①高血压高血压除了全身性高血压外，还引起肾小球内的高压力，进一步加重原来的肾病变，加促残余肾功能的恶化。
②炎症血液透析中一些人工合成膜可促发一些促进炎症的物质产生，引起残余肾功能的损害。
③肾毒性药物的应用以为有了透析，放弃肾脏了，不恰当地使用肾毒性药物，如庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等，加速了肾功能的下降。
④透析液高渗透压的负荷血液透析初期残余肾功能下降的速度最快，大概是腹膜透析的两倍，估计是与透析液的渗透作用和超滤水份较多有关。
⑤肾脏病的病因早期发生于肾小球的病病，到了晚期发展速度加快，而发生于肾间质小管的疾病，发生肾功能损害的速度较慢。
腹膜透析残余肾功能的保护
间长 短 取 决 于残 余 肾功 能下 降 的速度 。
１６ 残 余 肾功 能与生 活质 量 ．
腹膜 透 析 患者 的残 余 肾功 能 的存 在 有利 于提 高 患者 的生活 质量 。ＥＯＡ 研 究表 明［１ 肾功能 的存 Ｎ ＣＳ Ｄ １残 ７ 在 明显 提 高 了腹膜 透 析 患 者 生活 质 量 如 改 善 睡眠 、
１ ２ 残余 肾功 能与容 量控 制 ． 残余 肾功 能在 维持 腹膜 透 析患 者 的液体 平 衡方 面起 重要作 用 。研 究表 明 ＥＧ Ｒ ２ ｌ ｍ ｎ ６ Ｆ ＜ ｍ ／ ｉ 的腹 膜透 １ 析 患者容 量负 荷 明显 重于 Ｇ Ｒ＞ ２ ｌ ｍ ｎ的患 者 。 Ｆ ｍ／ ｉ Ｃ ＮＳ Ａ Ｕ Ａ研 究 的 重新分 析表 明尿 量 每增 加 ２ ０ ｉ ５ｍ ／
残 余 肾功 能在清 除毒 素方 面较 腹膜 透析 治疗 本
身清 除更 为重 要 ，文献 报道 ，当残余 肾功 能 ＞ ２ ］ ｍ／ ｍｉ 时 ，经 肾排 出的尿 素 、肌 酐 达 ４ ％以上 ，当 ｎ ５ 残余 肾 功能 ＜ ２ ｌ ｍ ｎ时 经 肾排 出 的尿 素 、肌 酐不 ｍ／ｉ
析表 明残 余 肾功能 相对 于增 加 腹膜溶 质 清 除更 有利 于腹膜 透析 患者 的存活 Ｅ。Ａ Ｅ Ｅ 究 ＿表 明无尿 ４ Ｄ Ｍ Ｘ研 ５ ］ ］
腹 膜 透析 可排 出体 内多余 的水分 防止 心脏 肥 厚 的发 生发 展 ，并 且 有利 于 血压 的控 制 ［ —１。 １ １］ ０
保护 是 大家 非常 重视 的 问题 。但是 ，在 透 析 治疗 开
始后 ，尤其是血液透析 （Ｄ ，Ｒ Ｆ快速下降甚至完 Ｈ） Ｒ 全 消 失 ，而 医 师却 并 不 重 视 透析 治疗 后 Ｒ Ｆ 的保 Ｒ
RRF
低GDP腹透液临床研究
已有研究提示:
低GDP腹透液更好的保护RRF 使用低GDP透析液的患者尿量大 降低死亡率 减少腹膜炎发生率
Euro-Balance试验
多中心前瞻,单盲,交叉研究,86例CAPD患者,观察32周 多中心前瞻,单盲,交叉研究, 例 患者,观察 周 多中心前瞻 患者 两组患者在使用低 两组患者在使用低GDP透析液后肾脏尿素氮和肌酐清除率均升高 透析液后肾脏尿素氮和肌酐清除率均升高 两组患者在使用低 使用低 使用低GDP透析液的患者尿量大 透析液的患者尿量大 使用低 普通透析液腹膜透析量大于低 普通透析液腹膜透析量大于低GDP透析液 透析液 普通透析液腹膜透析量大于低
RRF对结合蛋白的溶质水平的影响
随着 随着RRF的丢失,水溶性溶质的清除可通过腹 的丢失, 的丢失 膜清除率增加代偿. 膜清除率增加代偿. 而腹膜对蛋白质结合溶质p-cresol清除不能有 而腹膜对蛋白质结合溶质 清除不能有 效代偿,故随着残余肾功能减退, 效代偿,故随着残余肾功能减退,蛋白结合溶 质蓄积. 质蓄积.
RRF降低腹膜炎发生率
Cox分析:RRF是腹膜炎发生的预测因 分析: 分析 是腹膜炎发生的预测因 子
RRF影响 影响CAPD患者营养状态 影响 患者营养状态
SGA法评估患者营养状态 法评估患者营养状态 分为3个等级:正常 轻度营养不良 轻度营养不良/中重度 分为 个等级:正常/轻度营养不良 中重度 营养不良 个等级
RRF降低对机体的影响
溶质清除能力下降 中分子毒素蓄积 内分泌紊乱 液体储留 营养不良 全身炎症反应 生活质量降低 死亡率升高
RRF清除尿毒症溶质的价值
肾脏清除溶质3种方式 肾脏清除溶质 种方式 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管分泌
血液透析的“残余综合征” 、残余肾功能的保护、 HD导管相关感染(HCRI)的处理与预防、继发性甲旁亢的防治
• HD患者死亡原因大多是心、脑血管疾病。 其中心血管疾病占42。7%
• AGEs、同型半胱氨酸增高是心血管疾病的 危险因素。
• IL-1、 IL-6、 IL-10等积累导致全身慢性炎 症
• B2-MG积累导致淀粉样变、腕管综合征 • PTH积累导致肾性骨病和异位钙化。 • 肾素积累导致顽固性高血压及皮肤搔痒
的速度也远远抵于小分子物质如SCr、BUN。
吸附技术的优点
• MarionD报道：吸附30个循环后B2-MG可下降 99%，其他细胞因子也明显↓
• Winchester：吸附器可清除某些高通量HD也无法 清除的细胞因子如IL-6、IL-10、IL-18和TNFa等。 瘦素分子量16000与营养不良、高血压、胰岛素 抵抗有关，普通HD不能清除，高通量HD可部分 清除，而吸附效果最佳。
• 血液透析的心脑血管相关危险因素并不是： 吸烟、性别、年龄、高脂血症、肥胖。
• ２００７年提出是：炎症、营养不良、氧 化应激、内皮功能异常和高血压。
二、现行血液净化技术的局限性
• 1、对中分子物质清除差。 • 2、传统的高通量HD对清除中分子物质能
力有限： • 即使有效的前稀释60L，清除B2-MG、甲酚
• “多宁”可吸附肠道再分泌的有毒物质， 阻止有毒物质重复吸收，减少有毒物质对 脏器的损伤，防止合并症。
“多宁”用法用量:
• 口服,0.3g/片,成人一次6~10片,一日3次. • 儿童一次1~2片,一日3次.
HD导管相关感染(HCRI)的处理与预防
• 据统计近30%的患者在应用中心静脉导管的过程 发生菌血症和败血症事件,随后出现与长期并发症 和死亡率相关的风险.
清除作用。
⒛
• 对同型半胱氨酸清除达43.8%。
目标体重的调整与残肾功能的保护
也 这 样认 为 。 时透 析将 导致各 重 要 器官 进一 步 及 损 害 ， 养 良等 多种 并发症 ， 亡率 显著 增加 。 营 死 透 析 后尿 量减 少 的原 ：
降 ，营 养 良从 ４ ％增加 到 ５ ％；严 ｝ 控 制水 ０ ０ 各
一
三 、维 持 残余 尿 量与 心脏 保护 在 透 析 患 者 维 持 残 余 尿 量 与 心脏 保 护 既统
义矛 循 。 析 患者 左 心 室肥 厚是死 亡率 的 重要 透
指 标 ，有 研 究发 现 ：在腹 膜透 析 患者 ，残余 尿晕
保 护 残 肾功 能 是 治疗 Ｃ ＫＤ 患 者 的 重 要 目 标 ， ５期 的透 析患 者也不 例 外 ，残 肾功 能对透 第 析 患者 的 预后和 生存质 量 都有 重要 影 响 ： 但 可 清 除小 部 分溶质 ，更重 要 的是有 利 ＿ 体平 衡 ， 丁液
移 植 与 透 折 治疗 ・一 Ｉ ｔ
Ｏ０ ）。说 明 体 内液 体 负 荷与 营养状 况 有关 ，容 ．１
ＨＤ ３次／ ， Ｐ ８ ０ １１ ， 果 Ｒ ＝ ／ ｉ 周 或 Ｄ ０ ０１ Ｒ 如 １／ ＲＦ Ｉ ｒ ｎ ｍｌｎ
及 心 窜 体积 指数 仅 一 降 ｌ％和 ６ Ｉ － ２ ％，严 格控 制
血 容＝＝ ，尿 幂和 左 心室 体积 指数 均显 著 下 降。 帚后
认 为要在 新 透析 的忠者 保 持一 定 的尿量 ， 需维 必
尿 量 的病 人往 往不 愿意早 期透 析 ， 且有 些 医生 而
几标 ， 不应 该 以慢 性液 体 过 负荷和 血Ｊ 玉持续 过 高 为代价 ，最终 将 导致 心脑 血 管系 统 的损 。
透析患者残余肾功能丧失原因和对策
部分药物如抗生素、化疗药物等具有肾毒性，长期使用或过量使用可导致肾功能 受损，进而导致残余肾功能丧失。
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药等非处方药物可导致肾脏灌注不足，影响肾功能，严重时可导致残 余肾功能丧失。
03
透析患者残余肾功能丧失的 对策
合理控制原发病
慢性肾小球肾炎
早期诊断、早期治疗，控制血 压、减少蛋白尿，尽可能延缓
合理使用降压药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻
03
滞剂、利尿剂等，有效控制血压在理想范围。
调整饮食摄入
1
严格控制蛋白质摄入量，以减轻肾脏负担。
2
控制盐的摄入量，以减少水钠潴留，降低高血 压发生的风险。
3
增加钙、磷、维生素等营养成分的摄入量，以 维持身体健康。
合理使用药物
01
坚持使用抗血小板聚集、改善微循环、降低血黏度等药物，以 改善肾脏血液供应。
低血压
透析过程中低血压可导致肾脏灌注不足，影响肾功能，严重 时可导致残余肾功能丧失。
饮食摄入对残余肾能的影响
饮食不当
摄入过多盐分、饮食结构不合理可导致肾脏负担加重，加速肾功能下降，进 而导致残余肾功能丧失。
水摄入过多
过量饮水可导致肾脏负担加重，加速肾功能下降，进而导致残余肾功能丧失 。
用药不当对残余肾功能的影响
02
使用抗氧化剂、抗炎药等，以减轻肾脏损伤，延缓肾功能损害
速度。
避免使用肾毒性药物，如抗生素、非甾体抗炎药等，以保护残
03
余肾功能。
04
临床案例分析
案例一：病因分析
高血压
长期未控制好高血压，导致肾小球 内高压，促使肾功能恶化。
糖尿病
糖尿病控制不佳，血糖波动损伤肾 脏血管，导致肾功能受损。
腹膜透析病人残余肾功能及其保护策略研究进展
ｌｗｉｇａｓｒｋ ［］ Ｄ ｓｂｌｙａ ｄＲｅａ ｉｔｔ ｎ。０ １ ２ （ ３ ： ｏ ｎ ｔ ｅ Ｊ ． ｉａ ｉｔ ｎ ｈ ｂｌａｉ ２ ０ ，３ １ ） ｏ ｉ ｉ ｏ
５ ９—５ ９ ５ ６．
［ ５ Ｄ ｓｏｉｒ Ｊ Ｂ ｕｂ ｎ ａｓＤ， ｌｕｎ Ｆ，ｔ １ Ａｒ ａｄ ｌ ｍ— ３ ］ ｅｒｓ ｓ ， ｏ ｒｏ ｎ ｉ ｅ Ｍａ ｉ ｅ ． ｍ ｎ ｅ ｉ ｏ ａ ｇ
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Ｅ］ 中 华 全 科 医 师 杂志 ，０ ３ ２ ２ ：２ ４ Ｊ． ２ ０ ，（ ） ７ —７ ． 胡 永 善 ． 国 脑 血 管 病 后 三 级 康 复 治 疗 的 研 究 ［ ］ 中 国 临 床 康 中 Ｊ．
复 ，０ ２ ６７ ：３ ２ ０ ， （ ）９ ． 资晓宏 ， 云龙， 治． 邓 宋 中风 病 人 康 复 过程 中有ｅ ｕＬ Ａ ｓｃ ｔ ｎ ｂｔ ｅ ｅｓｎ ｌ ｎ ｎ ｉ ３］ ｓｏｉ ｓＪ Ｎ ｒａ ． ｓｏｉ ｉ ｅｗｅｎｐ ｒｏ ａ ａ ｄｅ ｖ— ｅ ａｏ
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Ｒｅ ｂ ｌ ａ ｉｎ， ９ ５， ７（ ）： １ ｈａ ｉ ｔ ｔ ｉ ｏ １ ９ １ ６ ３ ２—３ ６ １．
保护透析患者的残余肾功能的治疗对策
保护透析患者的残余肾功能的治疗对策
①保持血容量稳定，限制水、钠摄入，如非急性心衰等病情需要，尽量避免短时间内超滤过快、脱水过多，以防患者血压下降过快。
透析患者的血压一般应控制持在140∕90mmHg左右O
②合理应用碳酸氢钠和利尿剂：透析开始时尿量多于每日50Om1或大致正常的患者，可适当同时应用碱性药物和祎利尿剂等，以稳定血容量，增加尿量。
定期在非透析日检查血气分析，以明确给予碳酸氢钠的合理剂量，避免剂量太大。
#利尿剂的剂量需适当增加，一般为常规剂量的2倍~5倍或更大，同时注意及时纠正水电解质失衡。
③保护患者心脏功能，防治多种并发症。
④针对心脏功能较好、尿量较多的患者，透析开始时可每周1~2次的低频度透析。
⑤应用低蛋白饮食加复方α酮酸制剂口服的营养治疗改善营养状况。
⑥应用HFG等生长因子保护残肾功能。
保护糖尿病患者残余肾功能
NSAIDs建议
对肾功能来说，COX-2I也不是良性的NSAIDs 当RRF很重要时，应避免使用所有NSAIDs ESRD患者的疼痛都是非炎症性的，考虑使
用传统止痛方法
氨基糖甙类抗生素
氨基糖甙类抗生素和PD患者RRF下降
（Shemin D，etal.1999）
ISPD推荐有RRF的PD患者不使用 氨基糖甙类抗生素
糖尿病透析患者残余 肾功能的保护
内容
为何要关注残余肾功能 残余肾功能对糖尿病透析患者的重要性 保护残余肾功能的因素 破坏残余肾功能的因素 小结
为何要关注残余肾功能
残余肾功能是透析患者结局最强的预 测因子之一，对腹透患者（PD)尤为如 此
研究表明， RRF 5L/w减少PD患者死亡 率12％
Dye Studies建议（2）
Vogt: Scr>200umol/L,预防性血透或低渗造影
剂不影响肾功能（Am J Med.2001;111(9):692-8) Marenzi：
Scr>3mg/dl，造影前后HF,可出现肾功能 损伤或不出现肾损伤（ N Engl J Med. 2003;349(14):1333-40)
NSAIDs,包括COX-2I
NSAIDs治疗很少与急性血液动力学性肾衰有关
-某些疾病状态引起血管收缩
-PG分泌引起血管扩张
-NSAIDs（－）血管扩张
ARF危险因素
－ECF不足 －充血性心力衰竭 －纤维化
－CKD
－高龄
DM上调COX-2
目前，几乎很少有针对糖尿病透析患者RRF 研究的报道
还没形成关于糖尿病患者RRF保护的重要性 的循证医学证据
有必要对糖尿病肾病透析患者的RRF保护问 题作出适当的推断和假说
残余肾功能
残余肾功能
残余肾功能是指肾脏功能受损后尚存的一部分功能。
在一些肾脏疾病或肾脏切除之后，可能会造成肾功能受损，但并不一定完全失去肾脏功能。
这时候，就可以说是残余肾功能。
残余肾功能的程度可以通过肾小球滤过率（GFR）来衡量。
GFR是指在一定时间内，肾小球单位面积的滤过性能，通常
以每分钟滤过的血浆量来计量。
正常成年人的GFR约为125
毫升/分钟，而残余肾功能通常在60毫升/分钟以下。
GFR越高，说明肾脏功能越好。
残余肾功能不足的主要症状包括尿量减少、尿液浓缩、血压升高、血肌酐升高、尿毒症症状（如乏力、食欲不振、贫血等）等。
此外，还可能出现负氮平衡、酸碱和电解质紊乱、水电解质代谢紊乱等问题。
对于患有残余肾功能的患者，首先需要控制病因，防止进一步损害肾脏功能。
其次，需要调整饮食结构，减少对肾脏的负担。
饮食原则包括限制蛋白质摄入、限制盐摄入、适当补充热能和维生素，保持水盐平衡等。
此外，还需要合理用药，避免对肾脏产生毒性损害。
对于残余肾功能不足的患者，还需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。
这些治疗方法可以帮助清除体内的废物和过多的水分，维持身体的代谢平衡。
总结起来，残余肾功能是指肾脏功能受损后尚存的一部分功能。
患有残余肾功能的患者需要控制病因、调整饮食结构、合理用药，并可能需要进行肾脏替代治疗。
及早治疗和管理，可以帮助患者维持相对正常的生活质量。
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RRF与PD患者死亡率
RRF能预测患者的临床结果，与死亡 率相关，肾脏肌酐清除率每下降10L/周/ 1.73m2，死亡率上升11%1307-1320.
RRF与PD患者死亡率
美国透析登记资料和荷兰透析充分 性合作试验（NECOSAD）研究表明：
残余肾功能的意义及保护策略
内容提要
残余肾功能的评价 腹膜透析充分性的指标 残余肾功能对腹膜透析的重要性 如何保护残余肾功能
残余肾功能
（Residual renal function, RRF)
RRF定义
肾组织毁损后健存肾单位的滤过、 重吸收和内分泌功能。
RRF的评价
RRF=（肾尿素清除率+肾肌酐清除率）/2 肾尿素清除率=（尿BUN浓度/血BUN浓度）
×24h尿量/1440ml 肾肌酐清除率=（尿Scr浓度/血Scr浓度）
×24h尿量/1440ml
腹膜透析充分性
腹膜透析充分性的定义
理想化的充分透析
透析治疗后，生活质量提高、无明 显并发症，预期寿命及病死率等同于未 患肾脏疾病的健康人群。
Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464
Increasing solute clearance (creatinine clearance) has not been shown to improve － Patient survival － Technique survival － Hospitalization － Quality of life
临床表现 KT/V（尿素清除指数） Ccr（肌酐清除率） 营养状态 血生化指标 水平衡状态 模糊综合评价数学模型 DI（透析指数）
RRF对PD患者的重要性
RRF对PD患者的重要性
RRF与PD患者死亡率 RRF与溶质清除 RRF与体液平衡 RRF与钙磷代谢 RRF与微炎症状态 RRF与心肌病变 RRF与营养不良 RRF与PD患者生活质量
腹膜透析充分性的定义
透析剂量足够。 增加透析剂量患者的死亡率不会下降，低于此
剂量死亡率增高。 患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢
复、并发症减少，尿毒症毒素清除充分。
Textbook of peritoneal dialysis(2nd ed),2000.435-464
腹膜透析充分性的指标
10L/1.73m2，透析患者死亡的危险性下 降40%。 肾脏每周KT/V增加0.1，死亡危险性下 降12%。
Kidney Int,2000,58:446-457.
RRF与PD患者死亡率
Bargman等重新分析了CANUSA数据： 肾脏Ccr每增加5L/周/1.73m2，透析患者
的死亡危险性下降12%。 尿量每增加250ml/d，其死亡危险性下降
RRF与PD患者死亡率
1995年Maiorca等首次报道：
PD患者RRF和死亡之间的关系
PD患者 生存的 死亡的
RRF值 2.73ml/min 0.33ml/min
Nephrol Dial Transplant,1995,10:2295-2305.
RRF与PD患者死亡率
随后的研究证实： 残存肾脏每周肌酐的清除大于
36%。 腹膜的肌酐清除率和水的超滤量与透析患
者的病死率无关。
J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2162.
RRF与PD患者死亡率
该项研究并非否认透析剂量的重 要性，而是强调PD患者肾脏和腹膜各自 的清除率对患者生存预后的影响是不同 的。
RRF与PD患者死亡率
Major conclusions of ADEMEX study
在透析充分性达到一定水平的基础 上，RRF是决定透析患者病死率的最重 要因素。
Am J Kidney Dis,2003,41:1293-1302.
RRF与溶质清除
RRF＞2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐 达45%以上， RRF＜2ml/min时，经肾排出的尿素、肌酐 不足15%。
J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.
Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.
RRF与体液平衡
Fig. 3. ECW in patients with rGFR <2 and >2 ml/min. rGFR, residual glomerular filtration rate; ECW:height, extracellular volume determined by bromide dilution, corrected for height. Box indicates the 25th–75th percentile range (line across box=median). Capped bars indicate minimum and maximal values (with exception of outliers).
RRF与溶质清除
残余肾和腹膜对溶质的清除在总 溶质的清除地位中，尤其是对中分子 物质和其它易与蛋白结合的尿毒症毒 素的清除中是不同的，残余肾更重要。
J Am Soc Nephrol,2001,12:2158-2163.
RRF与体液平衡
研究发现，RRF ＜2ml/min与＞ 2ml/min的CAPD患者相比，即使加大透 析剂量和超滤量，仍然存在细胞外水 超负荷。
Nephrol Dial Transplant,2003,18(4):797-803.
RRF与钙磷代谢
Wang等发现有RRF的患者有1/3 发生高磷血症，而无尿的CAPD患者 则高达1/2发生高磷血症。
Am J Kidney Dis,2004,43:712-720.
RRF与钙磷代谢
Block等研究： 血磷水平上升0.3mmol/L，死亡率增加6%； 与血磷水平1.5～1.8mmol/L之间者比较，