保护糖尿病患者残余肾功能

RRF的损伤因素
• Dye 研究 • NSAID,包括COX-2I • 氨基糖甙类抗生素 • 低血压和细胞外容量不足
2020/11/24
Dye Studies
• 肾损伤患者，特别是DN, Dye诱导的肾功能恶化危险性增 加
• 可能机制 －肾循环血流动力学 －肾小管毒性 －活性氧产物
• 大多数研究是针对轻度肾功能不全患者 • 阳性终点:血清肌酐上升>0.5mg/dl • 这些研究与透析患者RRF的临床相关性不清楚
推荐患者PD治疗
• HD患者RRF下降较PD患者快 －低血压和血容量不足 －RRF丧失的PD患者可转为HD －炎性介质
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生物相容性对RRF影响： PSVS CA
PS生物相容性较CA好 －RRF丧失时间：23月VS11月 －然而，膜的类型对糖尿病患者无差别
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McCarthy.1997
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ACEI或CCB的使用
• 控制高血压可能有利于RRF保护 • ACEI或CCB其他肾保护作用
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DN患者RRF保护：ACEI和CCB
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Moist 2000
ACEI保护RRF
2020/11/24 Li PK et al. Ann Intern Med. 2003 Jul 15;139(2):105-12
氨基糖甙类抗生素和PD患者RRF下降
（Shemin D，etal.1999）
ISPD推荐有RRF的PD患者不使用 氨基糖甙类抗生素
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氨基糖甙类抗生素建议
• 尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素治疗腹 膜炎
• 在使用氨基糖甙类抗生素治疗G-菌感染时 必须权衡其对RRF的危险性
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关于糖尿病残余肾功能的推测
• 目前，几乎很少有针对糖尿病透析患者 RRF研究的报道
• 还没形成关于糖尿病患者RRF保护的重要 性的循证医学证据
• 有必要对糖尿病肾病透析患者的RRF保护 问题作出适当的推断和假说
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残余肾功能的保护因素
• 推荐患者PD治疗 • 对于HD患者，选择生物相容性好的透析膜 • 考虑ACEI或CCB的使用
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保护RRF对透析治疗死亡率的影响
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USRDS 研究
透析发病率和死亡率研究
• 对象：1996年开始透析的PD和HD患者 • 资料：1819例（82％）透析8－18月患者
2020/11/24
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Dye Studies建议（1）
• 首先确立Dye Studies的强适应症 • 选择等渗非离子造影剂（VS低渗非离子造
影剂） • 细胞外容量（ECF)充盈/水化在ESRD患者
作用还不清楚——至少不出现ECF不足 • 造影前1天和当天服用乙酰半胱氨酸600mg
2003;349(14):1333-40)
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NSAIDs,包括COX-2I
来自百度文库
• NSAIDs治疗很少与急性血液动力学性肾衰有关
-某些疾病状态引起血管收缩
-PG分泌引起血管扩张
-NSAIDs（－）血管扩张
• ARF危险因素
－ECF不足 －充血性心力衰竭 －纤维化
－CKD －高龄
－COX-2同工酶
的尿量 • RRF丧失：尿量<200ml/24h
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Moist et al. 2000
“RRF”丧失相关因素
2020/11/24
“RRF”丧失相关因素:PDVSHD
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Moist et al. 2000
“RRF”丧失相关因 素:PDVSHD
2020/11/24
Jansen et al. 2002
2020/11/24
内容
• 为何要关注残余肾功能 • 残余肾功能对糖尿病透析患者的重要性 • 保护残余肾功能的因素 • 破坏残余肾功能的因素 • 小结
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为何要关注残余肾功能
• 残余肾功能是透析患者结局最强的预 测因子之一，对腹透患者（PD)尤为如 此
• 研究表明， RRF 5L/w减少PD患者死 亡率12％
Bid • （？？）造影后HD/HF
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Dye Studies建议（2）
• Vogt: Scr>200umol/L,预防性血透或低渗造影
剂不影响肾功能（Am J Med.2001;111(9):692-8) • Marenzi：
Scr>3mg/dl，造影前后HF,可出现肾功 能损伤或不出现肾损伤（ N Engl J Med.
－NS －和ACEI/ARB合用 －DM上调COX-2
2020/11/24
2020/11/24
NSAIDs建议
• 对肾功能来说，COX-2I也不是良性的 NSAIDs
• 当RRF很重要时，应避免使用所有NSAIDs • ESRD患者的疼痛都是非炎症性的，考虑使
用传统止痛方法
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氨基糖甙类抗生素
2020/11/24
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总结
• RRF是一个主要的提高生存率的因素，对 PD患者尤为如此
• 实现透析患者RRF最佳化
－提倡腹透PD －考虑ACEI －使用生物相容性好的HD膜 －如需造影，保持充足血容量，口服乙酰半胱氨酸 －避免氨基糖甙类抗生素 －避免NSAIDs －避免血容量不足和低血压
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CANUSA 研究 腹透清除率VS残肾清除率
2020/11/24
CANUSA 研究
RRF: 清除率VS尿量
2020/11/24
RRF:对血透患者同样很重要
2020/11/24
RRF对透析结局重要的原因
• 中分子尿毒症毒素清除效果更好 • 有利于维持容量平衡和水钠排泄 • 改善生存质量：水钠限制可稍放松 • 患者健康状态的标志