留守儿童情况登记表
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
1 / 151 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
2 / 152 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
3 / 153 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
4 / 154 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
5 / 155 / 15学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
留守儿童登记表
镇村（社区）
姓名
性别
出生年月
（1寸
照片）
学校
班级
班主任姓名
联系方式
父母外出情况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实际
监护人
情况
姓名
与学生的关系
详细地址
联系电话
是否
独生子女
其他子女情况
家庭
情况
学校
表现
亟待关注的问题
留守儿童心愿采集表
姓名
编号
心愿
类别
（在所选类别前的□上打“√”，从一、二、三、四类下面所有小项中选一项，从第五类中选一项）
□保温餐盒
□其他（在横线上填写具体内容）
四、玩具类
□毛绒玩具
□变形金刚
□悠悠球
□其他（在横线上填写具体内容）
五、实践类
□参观图书馆、乡村少年宫
□参观孟良崮战役纪念馆、沂蒙六姐妹纪念馆
□游览蒙山、刘洪文化园
□其他
（在横线上填写具体内容）
六、其他
□课外读物
□词典
□希望小书包（书包、文具盒、笔记本、水杯、彩笔等）
□书桌
□其他
（在横线上填写具体内容）
二、体育用品类
□篮球、足球等球类
（在横线上填写具体种类）
□滑板
□跳绳
□呼啦圈
□其他
（在横线上填写具体内容）
三、生活用品类
□衣服（在横线上填写类型、尺码）
□鞋（在横线上填写类型、尺码）
□围巾+帽子+手套
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 四（2） 男 四（3） 女 四（3） 女 四（3） 女 四（4） 男 四（4） 女 四（4）
15029518525 蒋金丽 双晓燕 万翠
女 四（4） 地税局对面 石飞忠 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 女 四（4） 女 四（4） 男 四（4） 男 四（4） 四中附近 双伙场 四中附近 龙山路 北郊 四中附近 高伙场 双伙场 万宝 将海艳
2014年3月22日
代养人情况 儿童面临的 困难和急需 解决的问题
男 二（7） 女 三（2） 男 三（2） 女 三（3） 男 三（3） 男 三（3） 男 三（4） 女 三（4） 女 三（5） 男 三（5） 女 三（5） 男 三（5） 男 三（6） 男 三（7） 三（7） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 男 四（2） 女 四（2）
靖边三小义务教育阶段农村留守儿童情况登记表
学校（学区）：靖边三小
留守儿童情况 序号 姓名 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 赵佳圆 康元英 田旭 刘雪娜 席航 赵欢 刘佳银 王若楠 吴亚妮 杜帅 刘小娜 艾一博 延琴 崔宇赫 屈渊 乔文钰 白海洋 刘旭 谢嘉伟 李娇艳 年龄 10 10 10 11 11 10 10 10 10 11 11 10 10 9 9 11 12 12 12 12 出生年月 2003 200405 200403 200310 200304 200405 200308 200303 200408 200306 200310 200407 200402 200402 200402 2003 200212 200202 200212 200211 性 别 就读班 级 家庭住址 北大街 关路畔 杨桥畔 关路畔 海则畔 关路畔 靖边 靖边 北大街 高伙场 关路畔 高伙场 北大街 四中附近 高伙场 新城 高伙场 海则畔 北大街 龙山路 刘永兵 谢海涛 李增堂 延安 内蒙古 银川 15891234765 13772939748 崔政 屈疆 乔振峰 神木 新疆 新城 康正满 田生宝 刘波涛 席文通 赵军 刘荣 王飞 吴洋 杜玉东 刘国军 艾海荣 横山 外地 林家湾 大市场 靖边 榆林 定边 银川 王渠则 新城 西安 13992254530 18740727672 15929017760 18609123818 拓小梅 15529808355 李改青 18900229085 刘世梅 13892293668 邢彩丽 神木 新疆 15877583696 15147522785 刘银凤 18791270107 13429721316 李翠玲 15029828100 闫新华 13239251829 白彩虹 张彩彩 杨兴玲 雷婷 外地 林家湾 海则畔 靖边 榆林 定边 15029822823 姓名 务工地点 联系电话 姓名 务工地点 联系电话 姓名 曹玲玲 马正府 赵兰英 刘义 与儿童 经济 关系 来源 叔侄 奶奶 奶奶 爷爷 奶奶 奶奶 孙子 孙子 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 叔侄 爷爷 姑姑 外甥 打工 打工 打工 打工 务农 贫困 务农 卖羊 打工 务农 贫困 贫困 父亲情况 母亲情况
三(10)班留守孩基本情况登记表
民 族 是否登记 户口 汉
是
州市于都县 州市于都县 无
是否学校 否 寄宿 （ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（ ） 无 出生日期 无 出生日期 于都县 无 联系电话 联系电话 15970029731 无 父亲（） 母亲（） 父子
无
是（√） 否（） 无监护 能力 刘有生 与被监护 人关系 ）
户籍所在地 现居住地址 健康（ √ ） 残疾（ 身体情况
其他（√）
享受低保（ ）
临时救助（√ ）
住房救助（ ）
其他救助
填表人（签名）：刘有生 复核人（签名）： 单位负责人（签名） 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生 岁农村户籍未成年人。
登记表
32198308176536
于都县实验小学旁 委托监护人监护能力不足（ ）
况较好（
亲朋接济（ ）
其他（√）
住房救助（ ）
其他救助（ ）
单位负责人（签名）： 能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 刘志荣 2007/2/28 出生日期 性 别 公民身份 号码 男 360731200702286535 江西省赣州市于都县 江西省赣州市于都县 ）
填报日期：
残疾类别 无 患病类型 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 就学情况 刘六房 无 祖父姓名 出生日期 1959/6/2 祖母姓名 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 家庭情况 父亲姓名 刘有生 出生日期 1983/8/17 于都县 地点 当前务工 无 母亲姓名 无 出生日期 无 地点 父亲公民身份号码 362132198308176536 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（） 否（√） 是（√） 否（） 方 同时外出 是（ ） 否（√ ） 受委托监护 实际监护 父母外出有无委托其他监护人 人姓名 情况 受委托监 公民身份 15970029731 362132198308176536 护人电话 号码 居住地地址 江西省赣州市于都县实验小学旁 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护类型 监护情况一般（ √ ） 监护情况较好（ ） 家庭经济 来源 救助帮扶 情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 以上选项可多选 医疗救助（ ） 亲朋接济（ ）
农村留守儿童、外出务工人员、社会闲散青少年情况登记表
农村留守儿童情况登记表
填报单位（盖章）
说明：留守儿童是指年龄在10周岁以下的，父母都长年在本市以外务工、经商，并且由父母以外的人监护的小孩。
外出务工、经商人员登记表
填报单位（盖章）：
说明：是指长年在本市以外务工、经商，除春节或特殊情况才回家的人员。
社会闲散青少年情况登记表
填报单位（盖章）：
说明：社会闲散青少年是指年龄在11-25周岁，且不在校学习又没有正当职业，长期在社会上闲荡的人员。
现实表现是指其本人有无不良嗜好和轻微不法行为。
家庭现状是指其家庭父母是否属于离异，是否长期在外务工、经商或在监狱服刑。
留守儿童登记表
姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位家庭住址就读形式姓名外出时间外出地点手机号码性别出生年月学习情况与学生的关系手机号码手机号码结对时间父母外出情况实际监护人情况职业广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位就读形式广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式手机号码父母外出情况姓名外出时间外出地点实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位广丰区少阳 留守儿童基本情况登记表性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码手机号码结对时间实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业姓名男走读称谓父亲母亲姓名关注的主要问题结对帮扶人姓名单位性别出生年月家庭住址就读形式父母外出情况姓名外出时间外出地点手机号码实际监护人情况与学生的关系手机号码学习情况职业手机号码结对时间。
农村留守儿童基本情况登记表
其他救助（
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活 周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民 族 汉
是否登记 户口 小松镇溪头村岭边4号 结合医院宿舍5号楼
是
是否学校 寄宿 中（ ）中职（）； 辍学（）； 不在学（ ） 高灼珍 出生日期 1957 出生日期 莆田 莆田 联系电话 联系电话 无监护 能力 与被监护 人关系 父亲（） 母亲（） 祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼 受委托监护人监护能力不足（ ） ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）
填表人（签名）： 护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 陈声彬 2008.02.01 性 别 男
填报日期：
家庭情况
实际监护 情况
监护类型 家庭经济 来源 救助帮扶 情况
公民身份 350783200802018014 号码 户籍所在地 福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号 现居住地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 健康（ √ ）残疾（ ） 患 残疾类别 身体情况 患病类型 病（ ） （三选一） 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（√ ）初中（ ）高中（ ）中职（）； 辍学（）； 不 就学情况 陈振海 高灼珍 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 1954 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 莆田 父亲姓名 陈家乐 出生日期 19840901 地点 当前务工 莆田 母亲姓名 李秀芳 出生日期 19861012 地点 父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（√） 否（） 是（） 否（） 方 同时外出 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名 受委托监 公民身份 13850991762 护人电话 号码 居住地地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 无人监护 （ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 打工收入（√ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 出生日期 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ）
留守儿童(困境)基本情况信息表
在校综 合表现 学校帮 扶教师
电话
父母外出情况
父母亲多长时间 和你联系一次
多久没见到在外 务工的父（或 母）亲
父亲外出 □ 母亲外出□ 父母均外出□
姓名
务工地点
是否在 校寄宿
联系电话
父母亲外出情况 父亲外出务工时间 父亲的文化程度
监护人情况
监护人家庭成员 姓名
现有谁监护 与留守儿童关系
学校帮扶情况及 关注的问题
留守(困境）儿童信息表
省
市（州）
县（区）
类别：留守儿童□困境儿童□孤儿□
乡（镇）
姓名
曾用名
性别
出生年月
民族
政治面貌
是否上学
健康状况
所在学校
年级及班级
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
身份证号
学籍号
家与学校距离
上学交通状况 良好
村（组、号） 填表时间： 年 月 日
较差
照片
家庭人口数 班主任
班主任电话号码 家庭经济状况
特长爱好 是否单亲、孤儿
留守（困境）儿 童参加活动情况
学生的心愿
备注
母亲外出务工时间 母亲的文化程度
联系电话
监护人文化程度 家庭住址