学校留守儿童登记表
学校留守儿童基本信息记录表
学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。
各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。
5。
留守儿童登记表
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
联系电话
父亲
联系电话
外出地
母亲
联系电话
外出地
学习情况
生活情况
备注
留守儿童登记表
学校
年级
填表日期
姓名
性别
出生日期
健康状况
既往病史
家庭详细地址
现居地址
监护人
与留守儿童关系
联系电话
学校包保责任人
留守儿童登记表
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系 是否在校寄宿关注的主要问题帮扶教师姓名电话/手机 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲实际监护人情况性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址联系电话/手机联系电话/手机姓名与学生的关系
留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。留守儿童档案登记表学校填报时间： 姓名父母外出情况父亲母亲性别姓名 出生年月年级民族外出时间、外出地点详细地址帮扶教师姓名电话/手机联系电话/手机联系电话/手机 姓名与学生的关系实际监护人情况是否在校寄宿关注的主要问题 注：此表学校保存，县级教育行政部门保存电子档案。
留守儿童登记表
江苏 北京 浙江 浙江 上海 上海 上海 上海 江西 上海 东洋 北京
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2006 2004 2007 2007 2009 2004
宋道艳
姑姑
宋之龙 刘福全 李家旺 马凤明 夏德福 刘长林
祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
万国强 夏家亮 刘福青 宋道移 万井跃 李林 袁绪伟 宋立友 刘庆成 李家好 马林 夏春勇 刘士群
江苏 北京 浙江 浙江 上海 上海 上海 上海 江西 上海 东洋 北京
2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2009.2 2006 2004
黄克侠 卢珊成 蒋邦秀 藏文改 余艳 万士豪 石慧慧 梁秀霞 袁绍月 刘杰 2007 饶红粉 2009 李家梅 2004 马明
唐军洋 刘庆善 张艳敏 胡本丽 刘庆春 李碧 李柱 刘俊 万文柱 刘福军 王占超 石洪好 丁敬虎 胡本奇 张文荛 胡本照 万文笔 吴正华 万成对 胡冠国 刘显勇 马林 刘士造 宋廷花 李鸿 马刚 臧银武 宋立勇 刘福超 万家新
浙江 北京 上海 江西 上海 河北 上海 南京 郑州 四川 上海 上海 北京 北京 上海 江苏 上海 上海 上海 上海 上海 湖南 郑州
2009.3 2009.8 2009.2 2009.4 2009.3 2009.4 2009.6 2009.3 2009.4 2009.6
黄国苗 张艳 张化芹 2002 马文丽
刘福明 刘式瑶 马贵兰 刘式虎 胡宗友 詹同兰 万文日 马义连 胡宗坡 胡义连 黄书江 黄书江 万如云 万传河 夏德照 张树云 岳文英 李开河 胡中佩 胡中看 胡本生 吴文学
四（2） 刘楼村 四（2） 夏集村 五（3） 立新村 五（3） 夏集村 五（3） 夏集村 五（3） 姚李村 五（3） 尹余村 五（3） 夏集村 五（3） 姚李村 五（3） 夏集村 五（3） 立新村 五（3） 夏集村 五（3） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 姚李村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 夏集村 六（1） 刘楼村 六（1） 夏集村 六（1） 立新村 六（1） 姚李村 六（3） 街道 六（3） 刘楼村 六（3） 万岗 六（3） 黄坝乡 六（3） 街道 六（3） 路岗
学校留守儿童学生登记表
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学五年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级一班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学四年级二班 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
2）学校帮扶人，指对留守学生实施特别关爱管理的教师。
学校留守儿童学生登记表（学校用）学校班级：北孟小学年级 201 5 年 9 月日说明： 1）此表由学校以班为单位填写，对本班留守儿童学生逐人登记，一式三份，分别报乡镇中心校及学校存档一份，每学期登记一次。
鸿雁小学留守儿童登记表
救助帮扶情况
享受低保（）临时救助（）医疗救助（）住房救助其他救助（）
以上选项可多选
是（）否（）
父母一方外出、另一无无监护能力
是（）否（）
无监能力
父亲（）
母亲（）
父母外出有无委托其他监护人
是（）否（）
受委托监护人姓名
受委托
监护人电话
身份证号码
与被监护人关系
居住地地址
监护类型
无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人能力不足（）
监护情况一般（）监护情况较好（）
家庭经济来源
打工收入（）种养殖业（）府救助（）亲朋接济（）其他（）
鸿雁小学留守儿童基本情况登记表
单位：（盖章）填报日期：年月日
留守儿童个人基本情况
姓名
性别
民族
出生日期
公民身份证号
家庭住址
身体情况
健康（）疾病（）患病（）
残疾类别及等级
患病类型
是否学校寄宿
就学情况
幼儿园（）未入园（）；小学（）
家
庭
情
况
姓名
性别
出生日期
与其关系
当前务工地点
联系电话
实际监护情况
父母双方
同时外出
花纹小学留守儿童登记表
附件1占学生总数比例入学率辍学率寄宿学生数父母一方外出学生数双亲外出学生数学习困难学生数结对帮扶学生数获贫困资助学生数建专门档案学生数合计433310008314291043843一年级42110003132404二年级42110004401404三年级73710004252717四年级419100*********五年级104310002319210210六年级144810029311214414七年级八年级九年级"随迁子女"占学生总数比例在公办学校就读数接纳随迁子女入学的接纳的公办学校数学习困难学生数结对帮扶学生数获得资助学生数建立专门档案学生数合计9 6.99992009一年级4214441004二年级4214441004三年级000000000四年级1 4.81110001五年级000000000六年级0七年级注：入学率指留守儿童少年入学人数占留守儿童少年总数的百分比；辍学率指留守儿童少年辍学人数占入学总人数的百分比附件2进城务工人员随迁子女受教育情况统计表填报单位：留守儿童受教育情况统计表填报单位：花纹小学留守儿童人数农民工子女人数八年级九年级"随父母外出"总数其中确认在外地已入建立专门档案的学生流出学生占学龄人口合计1811010106一年级4044410二年级3144413三年级301113四年级281114五年级230000六年级29七年级八年级九年级填报单位：花纹小学学龄人口应入学总人数随父母外出而流出学生附件3义务教育段随父母外出而流出的学生情况统计表。
留守儿童登记表
4
联系时说的内容
学习（％）
身体（％）
让我听话（％）
5
在学习之外做家务情况
常做（％）
一般（％）
不做（%）
6
居住地
在校（%）
在家（%）
在外（%）
7ห้องสมุดไป่ตู้
每天看电视时间
3小时（%）
2个小时（%）
1个小时以内（%）
8
有人监管你看电视吗
有人（%）
管一点（%）
没有（%）
9
学习成绩在班里位置
上等（%）
中等（%）
附件2
肥城市义务教育学校“留守儿童”登记表
学校名称（盖章）填报时间：年月日
留守儿童情况
家长情况
监护人情况
姓名
性别
出生年月
就读班级
家庭详细
地址
父母姓名
务工地点
家庭经济
收入
联系电话
姓名
与留守儿童关系
年龄
职业
联系电话
说明：1、此表以学校为单位统计填写，一式三份，学校、教办和教育局各存一份。2、每学期开学两周内请将此表报教育局基础教育科。
暴躁（%）
柔弱（%）
16
学习态度
积极好学（%）
厌学（%）
逃课（%）
17
人际关系情况
爱和同学交往（%）
和不良青年交往（%）
不爱交往孤僻（%）
18
父母打工影响
起好作用（%）
起坏作用（％）
没有影响（％）
个案说明
说明：此表以学校为单位填写，于每年11月份报教育局基础教育科。
填表人：填表日期：年月日
填表人：填表日期：年月日