留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
留守儿童一人一档表
XXX市中小学校2022—2023年度留守儿童基本情况登记表
（学校指导填写并留存备档，一人一档）
姓名
性别
出生年月
年级、班级
家庭住址
父母外出情况
关系
姓名
外出务工时间、地点
联系电话/手机
类型（打√）
一方外出
双方均外出
实际监护人
情况
关系
姓名
详细地址
联系电话/手机
是否为贫困留守儿童
类型（打√）
□建档立卡经济困难
□残疾
□低保家庭
□特困救助供养
基本情况及存在的问题
结对帮扶人姓名
单位（职业）
电话手机
结对时间
学校XXXXXX小学填报时间：2023年02月08日
注：1.本表统计的留守儿童指父母双方或一方外出务工另一方无监护能力、不满十六周岁的未成年人。2.“结对帮扶人”一栏如无则不填写。
东乡县留守儿童情况登记表 (1)
学校：填表人：填表日期：
留守儿童情况
姓名
性别
民族
（照片）
出生
年月
就读
学校
班级
家庭
住址
爱好
学习情况
个人
愿望
父母外出情况
父亲
文化程亲
文化程度
职业
外出务工地
电话
委托监护（托管）人
姓名
文化程度
职业
居住地
电话
与儿童关系
学校指定代理家长
姓名
性别
年龄
住址
联系电话
备注
注:1、农村留守儿童是指外出务工三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由其他亲属监护并接受义务教育的子女。2、代理家长指学校安排帮扶该留守儿童少年的教师。3、对留守儿童的工作记录可在备注栏填写。
三(10)班留守孩基本情况登记表
民 族 是否登记 户口 汉
是
州市于都县 州市于都县 无
是否学校 否 寄宿 （ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 不在学（ ） 无 出生日期 无 出生日期 于都县 无 联系电话 联系电话 15970029731 无 父亲（） 母亲（） 父子
无
是（√） 否（） 无监护 能力 刘有生 与被监护 人关系 ）
户籍所在地 现居住地址 健康（ √ ） 残疾（ 身体情况
其他（√）
享受低保（ ）
临时救助（√ ）
住房救助（ ）
其他救助
填表人（签名）：刘有生 复核人（签名）： 单位负责人（签名） 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生 岁农村户籍未成年人。
登记表
32198308176536
于都县实验小学旁 委托监护人监护能力不足（ ）
况较好（
亲朋接济（ ）
其他（√）
住房救助（ ）
其他救助（ ）
单位负责人（签名）： 能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 刘志荣 2007/2/28 出生日期 性 别 公民身份 号码 男 360731200702286535 江西省赣州市于都县 江西省赣州市于都县 ）
填报日期：
残疾类别 无 患病类型 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）； 就学情况 刘六房 无 祖父姓名 出生日期 1959/6/2 祖母姓名 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 家庭情况 父亲姓名 刘有生 出生日期 1983/8/17 于都县 地点 当前务工 无 母亲姓名 无 出生日期 无 地点 父亲公民身份号码 362132198308176536 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（） 否（√） 是（√） 否（） 方 同时外出 是（ ） 否（√ ） 受委托监护 实际监护 父母外出有无委托其他监护人 人姓名 情况 受委托监 公民身份 15970029731 362132198308176536 护人电话 号码 居住地地址 江西省赣州市于都县实验小学旁 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护类型 监护情况一般（ √ ） 监护情况较好（ ） 家庭经济 来源 救助帮扶 情况 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 以上选项可多选 医疗救助（ ） 亲朋接济（ ）
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童基本情况统计表(样表)
9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守儿童基本情况登记表
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
农村义务教育学校留守儿童基本情况登记表
填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日填报日期：20学校名称： 填报人：年12月日。