农村留守儿童基本情况登记表和花名册
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
填报单位：核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间：2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人（签名）：
填表人（签名）：
复核人（签 名）：
备注：表间勾稽关系：1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列
留守儿童档案登记表7.2
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
附件1
王封文
附件1
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
王封文
附件1
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）大观镇九年制学校 填报日期： 年 月 日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
王封文。
留守儿童花名册
2012年11月
活动站名称
地址
留守
儿童数
站长姓名
所在单位
及职务
联系电话
备注
注：以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
注：以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
德州市农村留守儿童情况统计表
2012年11月
乡镇街区
（县直学校）
留守儿童
总数
父母一方外出
留守儿童数
父母双方外出
留Hale Waihona Puke 儿童数学龄前留守儿童
小学阶段
留守儿童
中学阶段
留守儿童数
辍学留守
儿童数
备注
合计
注：以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
留守儿童花名册
2012年11月
姓名
性别
年龄
学校班级
家庭住址
（*镇*社区）
外出家长
姓名
务工去向
联系方式
监护人
姓名
与儿童
关系
联系方式
备注
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
父亲：
母亲：
农村留守儿童和困境儿童个人档案及台账建立要求
附件3个人档案及台账建立要求一、农村留守儿童和困境儿童个人档案。
应包含：1.农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表；2.儿童及父母情况变更记录；3.帮扶责任人情况变更记录；4.落实监护责任材料（包含所签订的三方委托监护协议书，或委托监护责任确认书，或监护责任确认书，或指定监护人决定书，或送入机构养育手续材料，父母监护的不需要书面监护责任手续）；5.风险评估表；6.结对帮扶责任书；7.日常走访关爱记录；8.其他认为应归档资料（如协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料）。
二、乡、村、校农村留守儿童困境儿童台账。
应包含：1.每月农村留守儿童基本情况汇总表；2.每月困境儿童基本情况汇总表；3.按月农村留守儿童和困境儿童花名册（电子版）；4.每月隐患排查整治台账；5.随时更新的农村留守儿童增减情况登记册。
三、县农村留守儿童困境儿童台账。
应包含：1每月农村留守儿童基本情况汇总表；2.每月困境儿童基本情况汇总表；3.每月隐患排查整治台账；4.按周累计统计的农村留守儿童增减情况台账。
四、农村留守妇女档案台账。
应包含：1.《农村留守妇女基本情况登记表》；2. 信息变更记录（可参照《儿童及父母基本情况动态变更记录》制作表格记录）；3.按月更新的农村留守妇女基本情况汇总表。
五、注意事项。
村、校儿童个人档案基本情况登记表、儿童及父母情况变更记录和监护责任材料要保持一致，结对帮扶责任书和走访记录按哪个单位明确的帮扶责任人存入哪个单位个人档案，不用复印两边都存档。
如：儿童假期移交村，村明确帮扶责任人后，要及时将在《帮扶责任人情况变更记录》登记变更情况，并将相关情况通报学校，由学校在《帮扶责任人情况变更记录》中登记，期间走访由村新明确帮扶责任人开展，走访记录存入村级个人档案。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
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附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出游泳乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章）填报时间：
单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。