农村留守儿童基本情况登记表和花名册
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1:农村留守儿童基本情况登记表填报单位:(盖章) 填报日期:留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康( )残疾( ) 患病( )残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园( )未入园( ); 小学( )初中( )高中( )中职( ); 辍学( );不在学( )家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是( ) 否( ) 父母一方外出、另一方无监护能力是( ) 否( )无监护能力 父亲( ) 母亲( )父母外出有无委托其他监护人 是( ) 否( ) 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护( ) 父或母无监护能力( ) 受委托监护人监护能力不足( ) 监护情况一般( ) 监情况较好( )家庭经济来源 打工收入( ) 种养殖业( ) 政府救助( ) 亲朋接济( ) 其他( )以上选项可多选救助帮扶情况享受低保( ) 临时救助( ) 医疗救助( ) 住房救助( ) 其他救助( )以上选项可多选单位负责人(签名): 复核人(签名): 填表人(签名): 注:1.农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在()中划“√”。
3.患病:患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
填报单位:核桃乡教育管理中心
农村留守儿童基本情况汇总表
填报时间:2021年05月10日
单位
留守儿童 人数
性别 男女
家庭类型
建档立卡 低保家庭
特困供养
1
2
3
4
5
6
核桃乡
1
ห้องสมุดไป่ตู้
1
0
0
0
0
其他 7 1
健康 8 1
身体状况 残疾 9 0
患病 10 0
机构照料
11 0
一般 12 1
监护情况
良好 13
监护落实 不到位
14
0
0
合计
1
1
0
0
0
0
就学情况
1
1
0
0
其他情况
0
1
0
0
父母情况
单位 未入园 幼儿园 小学 初中
高中
中职及以上
辍学
不在学 在校寄宿
无户口
双方外出 一方外出留家另一方无监护能力
15
16 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
合计
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
1
0
负责人(签名):
填表人(签名):
复核人(签 名):
备注:表间勾稽关系:1列=2列+3列=8列+9列+10列=12列+13列+14列=15列+16列+17列+18列+19列+20列+21列+22列=25列+26列
留守儿童档案登记表7.2
2002.11 7.2 汉 王玉停 王长春 2015.4内蒙古 2002.7 7.2 汉 夏东晓 徐艳荣 2015福建 2002.9 7.2 汉 周付胜 张青之 2015北京 2002.9 7.2 汉 赵新军 董振兰 2010上海 2002.9 7.2 汉 赵国选 韩桂玲 2014杭州 2002.2 7.2 汉 张青山 郭海芳 2014广州 2001.6 7.2 汉 宋海亮 杨秀敏 2015郑州 2000.9 7.2 汉 刘宝庆 孔凡红 2005广州 2002.1 7.2 汉 赵建营 张海燕 2015广州 2001.6 7.2 汉 陈书平 余海平 2013广州 2002.1 7.2 汉 李质瑞 李萍萍 2003泰国 2002.1 7.2 汉 李万林 胡军英 2014广州 2002.1 7.2 汉 梁安义 曹艳峰 2002.8 7.2 汉 赵宝申 吕明先 2013广州 2002.3 7.2 汉 李文勇 高雪兰 2015北京
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
附件1
王封文
附件1
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
王封文
附件1
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表
统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文
贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位:(盖章)大观镇九年制学校 填报日期: 年 月 日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
王封文。
留守儿童花名册
2012年11月
活动站名称
地址
留守
儿童数
站长姓名
所在单位
及职务
联系电话
备注
注:以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
注:以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
德州市农村留守儿童情况统计表
2012年11月
乡镇街区
(县直学校)
留守儿童
总数
父母一方外出
留守儿童数
父母双方外出
留Hale Waihona Puke 儿童数学龄前留守儿童
小学阶段
留守儿童
中学阶段
留守儿童数
辍学留守
儿童数
备注
合计
注:以上数据只填写本留守儿童服务站的本表10月13日前发回
留守儿童花名册
2012年11月
姓名
性别
年龄
学校班级
家庭住址
(*镇*社区)
外出家长
姓名
务工去向
联系方式
监护人
姓名
与儿童
关系
联系方式
备注
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
父亲:
母亲:
农村留守儿童和困境儿童个人档案及台账建立要求
附件3个人档案及台账建立要求一、农村留守儿童和困境儿童个人档案。
应包含:1.农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表;2.儿童及父母情况变更记录;3.帮扶责任人情况变更记录;4.落实监护责任材料(包含所签订的三方委托监护协议书,或委托监护责任确认书,或监护责任确认书,或指定监护人决定书,或送入机构养育手续材料,父母监护的不需要书面监护责任手续);5.风险评估表;6.结对帮扶责任书;7.日常走访关爱记录;8.其他认为应归档资料(如协调联接资源为儿童解决教育救助、医疗救助等困难的帮扶工作情况材料)。
二、乡、村、校农村留守儿童困境儿童台账。
应包含:1.每月农村留守儿童基本情况汇总表;2.每月困境儿童基本情况汇总表;3.按月农村留守儿童和困境儿童花名册(电子版);4.每月隐患排查整治台账;5.随时更新的农村留守儿童增减情况登记册。
三、县农村留守儿童困境儿童台账。
应包含:1每月农村留守儿童基本情况汇总表;2.每月困境儿童基本情况汇总表;3.每月隐患排查整治台账;4.按周累计统计的农村留守儿童增减情况台账。
四、农村留守妇女档案台账。
应包含:1.《农村留守妇女基本情况登记表》;2. 信息变更记录(可参照《儿童及父母基本情况动态变更记录》制作表格记录);3.按月更新的农村留守妇女基本情况汇总表。
五、注意事项。
村、校儿童个人档案基本情况登记表、儿童及父母情况变更记录和监护责任材料要保持一致,结对帮扶责任书和走访记录按哪个单位明确的帮扶责任人存入哪个单位个人档案,不用复印两边都存档。
如:儿童假期移交村,村明确帮扶责任人后,要及时将在《帮扶责任人情况变更记录》登记变更情况,并将相关情况通报学校,由学校在《帮扶责任人情况变更记录》中登记,期间走访由村新明确帮扶责任人开展,走访记录存入村级个人档案。
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1:
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)填报日期:
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在()中划“√”。
3.患病:患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省(区、市)XXX市。
1
附件2:
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
(若选择“已婚”,填写配偶信息)
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 (□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责)
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 (以上选项可多选)
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校(幼儿园) 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病(含尿毒症) □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学(指义务教育阶段辍学)
□不在学(指14岁至16岁未在学)
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇(街道)
村(社区)
(门牌号等详细信息)
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省(区、市)
市(区)
(国家)
(详细地址)
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守 困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书
附 录 A(规范性附录)农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 A.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表样式如表A.1 所示:表A.1 农村留守儿童 /困境儿童基本情况登记表 地区:儿童 基本 信息 姓 名 性 别 民 族出生日期 身份证号码 户口性质户籍地居住地上报类型 留守( );困境( )困境分类家庭贫困( );监护困境( );残疾大病( );其他( )家庭贫困建档立卡( );低保家庭( );特困供养( );其他( )监护困境无人监护( );事实无人抚养( );受委托监护人监护能力不足( );其他( )健康状况健康( ); 残疾( );大病( )残疾类别及等级大病类型儿童 生活 情况就学情况幼儿园( );未入园( ); 小学( );初中( );高中( );中职( );辍学( ); 不在学( )是否学校寄宿社会福利、社会救助政策落实情况最低生活保障( );特困供养( );临时救助( );医疗救助( );住房救助( );困难残疾人生活补助( );重度残疾人护理补助( );孤儿津贴( );事实无人抚养儿童生活补助( );其他( );儿童监护情况监护情况较好( );监护情况一般( );受委托监护人监护能力不足( );事实无人抚养( );无人监护( )有无发生遭受监护人侵害的情形监护人不履行监护职责( );遭受监护人身体暴力( );遭受监护人精神暴力( );遭受监护人性侵( );遭受监护人胁迫、诱骗、利用非法牟利( );其他( ) 其他特殊情况轻微涉法( );吸毒( );酗酒( );流浪乞讨 ( );其他( )父母 基本 信息 父亲姓名母亲姓名 身份证号码身份证号码 联系电话联系电话父母 基本 信息 父亲健康状况母亲健康状况残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级大病类型大病类型户籍地 户籍地居住地 居住地经济来源经济来源其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( );其他( )其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( ); 其他( )其他 (受委托) 监护人信息 姓名身份证号码与儿童的关系联系电话 健康状况健康( ); 残疾( );大病( )残疾类别及等级大病类型其他情况死亡( );失踪( );失联( );服刑在押( );强制隔离戒毒( );被执行其他限制人身自由措施( ); 其他( )机构 信息 机构名称负责人机构性质联系电话 机构地址帮扶建议填报人: (签字) 填报日期:附 录 B(规范性附录)儿童侵害情况上报表 B.1 儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1 所示:表B.1 儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童 姓名 性别年龄 身份证号家庭住址及 联系方式 家庭住址:_______县(区)_________乡(镇、街道)__________村(居) 联系方式:监护人(受委托监护人)姓名______ __联系方式:_________侵害事件描述(请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等)上报及处理情况上报人及 上报时间 上报人: 上报时间:接报人及 联系方式 接报人:接报人联系方式:处理结果填报人: (签字) 填表时间:附 录 C(规范性附录)服务记录表 C.1 儿童主任填写服务记录如表C.1 所示:表C.1 服务记录表 服务日期服务对象 儿童姓名: 身份证号码: 家庭住址:服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人: (签字)附 录 D(规范性附录)农村留守儿童 /困境儿童核销表D.1 儿童主任填写农村留守儿童 /困境儿童核销表如表D.1 所示:表D.1 农村留守儿童 /困境儿童核销表地区:类别姓名 身份证号码 家庭住址 核销原因 备注 (留守/困境)填表人: (签字) 填表时间:附 录 E(规范性附录)监护职责告知书E.1 儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下:监护职责告知书***监护人:1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。
儿童基本情况登记表
儿童基本情况登记表一、引言在我们的社区,孩子们是我们的未来,他们的健康与快乐是我们最重要的责任。
为了更好地了解和保障每一个儿童的生活状况,我们制定了儿童基本情况登记表。
此表格旨在收集每个儿童的基本信息,以便我们能够为他们提供适当的帮助和。
二、登记表内容1、姓名:这是我们为每个儿童设定的唯一标识符,用于记录和跟踪他们的个人信息。
2、年龄:了解儿童的年龄有助于我们为他们提供适当的服务和活动。
3、性别:了解儿童的性别有助于我们为他们提供适当的性别敏感服务和活动。
4、出生日期:这是我们确定儿童发展阶段和提供相应服务的重要依据。
5、家长姓名:这是我们与儿童家庭建立的重要信息,以便在必要时与家长进行沟通。
6、家庭住址:这是我们了解儿童生活环境的重要信息,有助于我们提供针对性的服务。
7、健康状况:了解儿童的健康状况有助于我们为他们提供适当的医疗关怀和健康指导。
8、教育状况:这是我们了解儿童教育需求的重要信息,有助于我们提供适当的教育资源和支持。
9、兴趣爱好:了解儿童的兴趣爱好有助于我们为他们提供个性化的娱乐和教育活动。
10、其他备注:此栏可以记录任何其他需要备注的信息,如特殊需求、心理状况等。
三、登记表的重要性儿童基本情况登记表是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具。
通过此表,我们可以全面了解每个儿童的基本情况,为他们提供个性化的服务和支持。
此表还可以帮助我们监测和评估儿童的发展状况,及时发现和解决任何可能影响他们成长的问题。
四、总结儿童基本情况登记表是我们为了更好地关心和保障每个儿童的生活和权益而制定的表格。
通过收集每个儿童的姓名、年龄、性别、出生日期、家长姓名、家庭住址、健康状况、教育状况、兴趣爱好和其他备注等信息,我们可以全面了解每个儿童的情况,为他们提供个性化的服务和支持。
此表格是我们社区保障儿童权益、提供针对性服务的重要工具,也是我们监测和评估儿童发展状况的基础。
农村留守儿童基本情况登记表一、基本信息1、姓名:张三2、年龄:12岁3、性别:男/女4、号:无5、家庭住址:省市县镇村6、父母姓名及方式:父亲张父,母亲李母,方式为码和7、监护人姓名及方式:祖父张爷爷,祖母李奶奶,方式为码和二、留守原因及时间1、留守原因:父母长期在外务工,无法照顾孩子,所以将孩子留在家里由祖父祖母照顾。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:兰溪市水亭畲族乡柏园学校(盖章)填报日期:2016年3月26日
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日;选择项目在()中划“√”。
3.患病:指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险;③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学:指义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省(区、市)XX市。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、基本信息
姓名:
性别:
年龄:
家庭地址:
监护人联系方式:
二、家庭状况
家庭成员及关系:
父亲工作情况:
母亲工作情况:
兄弟姐妹情况:
三、留守原因
父母工作情况:
家庭经济状况:
家庭是否有亲人照顾:
四、学习情况
就读学校:
年级:
班级:
学习成绩:
五、生活情况
起床时间:
早餐情况:
午餐情况:
晚餐情况:
作业完成情况:
兴趣爱好:
六、心理健康
是否有心理问题:
是否接受过心理辅导:七、帮扶情况
帮扶机构:
帮扶人员:
帮扶计划:
八、帮扶效果
学习成绩提升情况:
生活习惯改善情况:
心理健康状况改善情况:
九、其他备注
备注:
以上是对留守儿童帮扶情况的记录表。
通过填写这一表格,我们可以全面了解留守儿童的家庭状况、学习情况、生活情况以及心理健康状况,为他们提供有针对性的帮助。
帮扶机构和帮扶人员可以根据这些信息制定个性化的帮扶计划,帮助留守儿童提升学习成绩、改善生活习惯和心理健康状况。
帮扶的效果也可以通过这一记录表来评估。
我们可以根据填写的信息,比对帮扶前后的学习成绩、生活习惯和心理健康状况的变化,来评估帮扶的效果,并根据评估结果对帮扶计划进行调整和改进。
留守儿童是社会的弱势群体,他们需要我们的关注和帮助。
通过记录和评估留守儿童的帮扶情况,我们可以更好地了解他们的需求,提供更有效的帮助,帮助他们健康成长,追逐自己的梦想。
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- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位:(盖章)填报日期:
单位负责人(签名):复核人(签名):填表人(签名):
注:1.农村留守儿童:因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报;选择项目在()中划“√”。
3.患病:患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的,在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估:①较好:委托监护人较好履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障;②一般:委托监护人能基本履行监护职责,留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障,但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差:无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足,留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障,极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出游泳乞讨等非正常情况。
6.辍学:义务教育阶段辍学的农村留守儿童;不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件2
农村留守儿童花名册
填报单位:(盖章)填报时间:
单位负责人(签字):复核人(签字):填表人(签字):
注:1.就学情况填报内容分为7类:学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学;
2.健康状况填报内容分为3类:健康、残疾、患病(指患有重大疾病);
3.监护情况填报内容分为4类:(外)祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省(区、市)XXX市。