留守儿童摸底排查表格 (2)

20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 陕西省勉县 20071206 陕西省勉县
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注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
附件2
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登百度文库父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
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