留守儿童摸底排查表格 (2)
留守儿童成长档案表格
表6岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间： 20 —— 20 学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名性别班级
出生
年月
住址
家庭成员关系姓名工作性质现工作（务工）地址联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名关系现居住地联系电话
爷爷
帮扶教师姓名职务所教学科年段联系电话
留守儿童基本情况简要分析
家庭情况
（如经济、
周边环境
等）
在校学习、
行为、交友
等情况
留守儿童帮扶记录表
日期内容
留守儿童心理辅导记录表日期内容
留守儿童学期评定表
学习成绩
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
中
语文数学英语政治历史生物地理物理化学体育期
末
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向。
留守儿童帮扶情况记录表
留守儿童帮扶情况记录表一、个人信息姓名：性别：年龄：家庭住址：监护人联系方式：二、家庭情况家庭成员人数：父亲职业：母亲职业：家庭经济状况：是否有其他兄弟姐妹：兄弟姐妹情况：三、学习情况就读学校：年级：班级：学习成绩：是否参加课外辅导：是否存在学习困难问题：是否需要额外的学习帮助：四、生活状况每日作息时间：是否有固定的作业时间：是否有规律的饮食习惯：是否有充足的休息时间：是否有规律的锻炼身体的时间：是否有参加兴趣班或社团活动：五、心理状况是否有良好的心理状态：是否有情绪波动或压力：是否有自信心问题：是否有社交困难问题：是否有学习动力不足问题：是否有潜在的心理健康问题：六、帮扶情况是否有相关政府部门提供帮扶：是否有社会组织或志愿者帮扶：是否有学校或老师提供帮扶：是否有亲戚或邻里关爱提供帮扶：是否有其他形式的帮扶：七、帮扶效果帮扶措施的具体内容：帮扶效果的评估：是否有明显的改善：是否还存在问题或困难：八、其他情况是否有其他需要说明的情况：是否需要进一步的帮助或支持：其他相关建议或意见：以上是留守儿童帮扶情况记录表，通过详细记录留守儿童的个人信息、家庭情况、学习情况、生活状况、心理状况、帮扶情况和帮扶效果等内容，以便更好地了解他们的需求和问题，并提供相应的帮助和支持。
同时，也能够对帮扶措施的效果进行评估，及时调整和改进帮扶工作，为留守儿童提供更好的成长环境和发展机会。
希望通过我们的努力，能够帮助留守儿童获得更好的生活和教育资源，实现健康、快乐、全面发展。
重点小学留守儿童统计表格模板和基本情况统计表格模板
精心整理附件一：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
年初统计汇总及时报省教育厅。
2、各县（区）教育局要求所辖每所有留守儿童的学校按时上报。
附件二：
2014年商丘市义务教育阶段学校农村留守儿童基本情况统计表
基本情况统计表。
江苏省农村留守儿童表格(最新修订版)
附件2
江苏省农村留守儿童基本情况登记表
填报日期： 年 月 日
填报单位（盖章）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年6月30日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；请在对应选项前的□中划“√”。
3.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
4.公民身份证号无法获知的，填写“无”。
5.除特殊说明外，表内所有字段均为必填项。
6.完成此表信息采集，核实无误后，请及时录入“江苏省未成年人社会保护信息系统”中。
填表人（签名）：
复核人（签名）：单位负责人（签名）：。
农村留守儿童个人信息摸底表
附件2：
农村留守儿童个人信息摸底表
填报日期
年龄计算时间截止为2016年7月31日；
2.未入学、辍学在家的儿童，“就读学校”一栏填“未入学”、“辍学在家”；
3.留守儿童父母去世的，在父母情况“健康状况”一栏填“去世”，父母健在无监护能力的填“无
监护能力”并写明原因，父母离异的在不是留守儿童监护人的一方填“离异”；
4.“近一年内回家次数及天数”一栏请填写总次数与合计天数；
5.“贫困等级”一栏，以扶贫部门认定的贫困户标准为准；
6.“家庭主要收入来源”一栏填写具体金额。
7.“帮扶需求”包括贫困救助、医疗救助、权益维护、心理辅导、课后辅导、假期照料、创业帮扶7
项，请在需要的“□”划√，可多选。
留守儿童成长档案表格
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析
留守儿童表格(黄仁淼)
中 学
政治 历史 体育 物理 化学 生物 信息技术
永泰县留守儿童基本信息采集表（五）
五、留守儿童心理健康情况登记表
岭路中心小学 咨询日期： 黄仁淼 问题 表现 来访者问题归类：（在下面空格中打√） 同伴 交往 与矛 学习 问题 情绪 问题 考试焦虑 个性缺陷 青春期的 困惑 来自家庭 的烦恼 学生干部 苦恼 升学困惑 挫折或自 卑 师生矛盾 其他 2015 年 9 月 25 日 咨询时间： 上（下午） 至
永泰县留守儿童基本信息采集表（三）
三、身体健康情况登记表
岭路中心小学 姓名 黄仁淼 学校 岭路中心小学 右：5.1 右： 异常 医师签字：侯煊林 班级 签字： 签字： 1寸报名照片 一（1)
裸眼视力 左：5. 2 眼 矫正视力 左： 色觉检查 正常√ 眼科病史询问 眼科常规检查 备注 听力检查 左： 五 官 科 嗅觉检查 正常 √ 五官科病史询问 五官科常规检查 备注 口 腔 科 内 口腔科常规Байду номын сангаас查 备注 血压测定 血压: 正常
临 时 监 护 人
永泰县岭路乡潭后村2号 是否需要代理关爱
是否为贫困留守 儿童
永泰县留守儿童基本信息采集表（二）
二、留守儿童帮扶记录
岭路中心小学 被帮扶学生姓名 帮扶时间 第一周 第二周 第三周 第四周 第五周 第六周 第七周 第八周 第九周 第十周 第十一周 第十二周 第十三周 第十四周 第十五周 第十六周 第十七周 第十八周 第十九周 说明：每周记录一次 。 黄仁淼 帮扶地点 教室 教室 教室 教室 教室 教室 办公室 办公室 办公室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 教室 结对教师 帮扶内容 放学路队安全要求 遵守学校的各项规定 做个守纪律的小学生 珍爱生命，学会自护 平安每一天 我们的节日清明 自护自救安全教育 安全卫生教育 爱护公物教育 庆五一活动 防溺水安全教育 安全教育 争做文明学生 庆六一节活动 我与责任共成长 安全教育 讲礼仪教育 交通安全教育 期末动员会 江琳芳 帮扶效果 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好 良好
留守儿童表格
情 况
外出务工
情 况
监护人
情 况
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
父亲外 出
母亲外 出
双方外出
隔代监护
单亲监护
亲朋监护
其他
总合计：人（其中：男 人， 女 人）比上年（增/减）： 人（其中：男 人，女 人）
中等优秀较差
地点
时间
地点
时间
注：1、此表统计范围为0-17岁父母双方或一方在本县(市)外务工的儿童。
2、父母外出务工时间以父母持续离家至今六个月以上。
3、表格上方的儿童总数包括全镇所有留守儿童和非留守儿童的总数，必须如实填写。
如皋市2009年度留守儿童信息汇总统计表
镇
0-4岁
（入园前）
5-7岁
（幼儿园）
附件1：如皋市2009年度留守儿童信息统计表
镇（全镇儿童总数：0-4岁人；5-7岁人；8-13岁人；14-16岁人；17岁人）
序号
姓 名
性别
年龄
学 校
班级
父母务工单位
及外出务工时间
家庭总人口数
及年收入状况
监 护 人 情 况
学习情况
联系电话
父
母
总人口数
年收入状况
隔代
留守儿童结对帮扶活动各项表格
年龄
性别
所在学校及职务
联系电话
特殊疾病
残疾等级
其他
监护情况
祖父母
外祖父母
亲友照顾
代理家长
其他
困难类别
（可兼选）经济困难来自学习困难亲情缺失心理健康
行为习惯
帮扶情况
（可兼选）
经济资助
学习辅导
社会妈妈监护
村（居）党员干部
其他志愿者帮扶
附件2：
二、留守儿童家庭情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
家庭成员
姓名
年龄
身份证号码
健康情况
学历
附件1：
一、留守儿童个人基本情况了解表
填报单位（章）填报人：20年月日
留守儿童姓名
性别
出生年月
身份证号码
家庭常住地
户籍所在地
联系号码
就读学校、年级、班级
是否寄宿生
是否中午在学校就餐
是否落实帮扶措施
所在学校类别
村小
乡镇中心学校
县城普通学校
县城实验学校
其他（注明）
学习情况
成绩优秀
良好
一般
差
健康状况
健康
重大疾病
何种职业
就业详细地点
年收入（元）
户籍
所在地
现常住
详细地址
联系电话
留守儿童
∕
∕
∕
∕
父亲
母亲
其他主要成员
祖父
祖母
外祖父
外祖母
是否单亲
父母离异
一方出走
一方死亡
一方失踪
是否孤儿
是否服刑人员子女
其他
附件3：
三、结对帮扶情况登记表
贫困村在校贫困留守儿童基本情况摸底表(2)
留守儿童登记表
重点青少年群体排查摸底专项行动统计表
基层统计单位： 乡人民政府团委办公室
合计
未入学
小学没毕业
小学毕业未 不 在 学 初中升没学毕业
初中毕业未 高中升或学中专 高没中毕或业中专 毕业其未他升学
合计
从未就业
无职业
就业后自愿 就业失后业非自
愿其失他业
重点群体
闲散青少年
有不良(严 受重救不助良流)行浪 乞 农讨 村青 留少 守年 儿 服刑童 在教人 员未成年子
6（含）-25（含）总数
合计
男
女
0
0
0
26
19
7
56
36
20
43
23
20
41
18
23
9
5
4
6
4
2
1
1
0
5
3
2
5
3
2
2
1
1
2
1
1
0
5
3
2
无
无
无
无
无
无
124
68
56
无
无
无
6(含)-14
合计
男
女
0
0
0
5
4
1
51
38
13
7
5
2
9
8
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
——————
无
无
无
无
无
无
94
51
43
无
无
无
广西农村留守儿童基本情况排查汇总表
42
43
单位负责人（签名）：填表人（签名）：复核人（签名）：
注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+1418
19
20
21
22
健康状况
实际监护情况
监护情况评估
家庭经济来源
救助帮扶情况
备注
健康
残疾
患病
祖父母、外祖父母
亲戚朋友
无人
监护
父或母无监护能力
较好
一般
差
打工
种养
殖业
政府
救助
亲朋
接济
其他
低保
临时救助
医疗
救助
住房
救助
其他
救助
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：（盖章）填报时间：单位：人
地区
总人数
其中：
就学情况
户籍情况
义务教育在校生
寄宿情况
0-5周岁
6（含）－13岁
14（含）－16岁
未入园
社会散居留守儿童困境儿童排查登记表
监护抚养人（签名）：
备注：1 身体状况、对象类别、享受救助保障类型、存在风险可多选。 2.本表要存入儿童个人档案备查。
暖安全隐患 □监护抚养儿童监护抚养儿童较多
□监护抚养人有性
□无取暖物资 □室内电线乱搭乱接
□
居住房屋周边环境存在安全隐患
□无户口
□儿童或监护抚养人不清楚疫情防控常识 □有擅自外出流浪、打架斗殴、辍学、
违法犯罪等行为历史 □其他
走访调查人（签名）：
享受救助保障发至月份
年 月份
监护抚养
称谓 姓名
年龄
健康 文化 监护抚养未 状况 程度 成年人数量
监护能力
人情况
□较好
最近一次 走访时间
是否存在
年 月日
走访人 姓名
走访人 所在单位
□一般 □差
风险隐患
存在风 险类型
□监护抚养人未与儿童共同居住生活 □监护抚养人年龄较大能力不足 □
家庭经济困难 □监护抚养人残疾或患病 □居住房屋不安全 □有取
留守儿童和困境儿童排查登记表
走访时间： 年 月 日
姓名
性别
民族
年龄
儿童基本情况
就读 年级
身份证号
户籍地址
身体状况
□健康 □智力残疾 □肢体残疾 □视力残疾 □听力残疾 □精神障碍 □重大疾病
对象类别 □农村留守儿童 □孤儿 □事实无人抚养儿童保障 □县级保障困境儿童
享受救助 保障类型
□低保□特困供养□孤儿保障□事实无人抚养儿童保障县级困境儿童保障
留守儿童摸底排查表格
附件
1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章） 填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村“三留守”人员摸底排查工作方案模版(2篇)
农村“三留守”人员摸底排查工作方案模版一、背景分析在我国农村地区，“三留守”人员指的是农村地区的留守老人、留守儿童和留守妇女。
他们由于家庭经济条件限制、子女外出工作等因素，长期滞留在农村地区，面临着独居、无人照料、缺乏关爱等问题，需要社会和政府的关注和帮助。
为了更好地了解农村地区的“三留守”人员的基本情况，制定有效的帮扶举措，需要开展摸底排查工作。
二、工作目标1. 了解农村地区“三留守”人员的人口规模、分布情况等基本情况；2. 确定农村地区“三留守”人员的需求和困难，为政府制定帮扶政策提供依据；3. 建立健全农村地区“三留守”人员的信息管理与服务机制，提供精准帮扶。
三、工作内容1. 制定调研方案：组织相关部门、人员制定具体的调研方案，明确调研的内容、范围、时间和方法。
2. 组织人力资源：调动社会力量、充实调研队伍。
可以组织志愿者、党员干部、社工等人员参与调研工作，确保调研覆盖面广、深入。
3. 开展问卷调查：采用问卷调查的方式，了解农村地区“三留守”人员的基本信息、居住条件、生活状态、身体状况等情况。
问卷调查可以通过线上或线下的形式进行，在保证调查有效性的前提下，方便被调查者填写。
4. 双向沟通：与调查对象进行面对面的交流，了解他们的真实需求和现状。
可以通过走访、座谈等方式，与他们进行深入的交流，了解他们的内心感受和困惑。
5. 数据整理与分析：将收集到的数据进行整理和分析，形成报告。
报告需要详细介绍农村地区“三留守”人员的基本情况、需求与困难，并对各类留守人员的特点进行分析。
6. 制定帮扶措施：根据调研结果，结合实际情况，制定相应的帮扶措施。
比如针对老人，可以开展关爱活动，提供心理支持和日常生活帮助；对于留守儿童，可以开展教育扶贫工作，提供教育资源和补课辅导；对于留守妇女，可以开展职业培训和就业帮扶。
7. 信息管理与服务机制建设：在调研的基础上，建立农村地区“三留守”人员的信息管理与服务机制。
通过建立统一的信息系统，对留守人员进行信息登记和管理，提供精准帮扶服务。
农村留守儿童摸底排查表格
附件3
填报单位：（盖章）靖边县新伙场小学填报时间：2016.06.25
张泽注：1.此次排查指标填报数据均为0—16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=24列+25列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
单位负责人（签名）：填表人（签名）：罗鹏霄复核人（签名）：石秀军农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位：人
10。
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农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。