农村留守儿童基本情况登记表和花名册(精)
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库 - 让每个人平等地提升自我1附件1：农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：留守儿童个人基本情况姓名 性别 民族 出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地身体情况健康（ ）残疾（ ） 患病（ ）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ）家庭情况祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名出生日期外祖母姓名出生日期父亲姓名出生日期当前务工地点联系电话母亲姓名出生日期当前务工地点联系电话父亲公民身份证号码母亲公民身份证号码实际监护情况父母双方同时外出是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力是（ ） 否（ ）无监护能力 父亲（ ） 母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名受委托监护人电话公民身份证号码与被监护人关系居住地地址监护类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ）家庭经济来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
农村留守儿童基本情况汇总表及花名册(自动汇总套表)
户数
人数
户数 人数 户数 人数 户数 人数
人数
学校3 学校4 学校5
学校6 学校7 学校8
学校9 学校10 学校11
学校12
合计
0
0
0
0
0
0
00Βιβλιοθήκη 0查台账（05月）
党员帮扶工作情况
在职党员（含教师 、村干部）
未在职农村党员
本月安全隐患排查整治 情况
涉及留 守儿童
人数
目前发动参 与帮扶未在 职农村党员
“四个一批”及隐患排查台账（05月）
“四个一批”工作情况
党员帮扶工作情况
乡镇
学校1 学校2
劝返父母监护儿童 劝导父母携带外出 落实委托监护照料 机构临时管护照料 在职党员（含教师
一批
共同生活一批
一批
一批
、村干部）
涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 涉及留守 涉及留 目前参与帮
儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 儿童家庭 守儿童 扶在职党员
人数
涉及留 守儿童
人数
排查出安全 隐患数据
整改数据
备注
0
0
0
0
0
农村留守儿童花名册
四川省宜宾市 江安县
是否登 记户口
是 是 是 是 是 是
农村留守儿童花名册
父亲务 母亲务 就学 寄宿 健康 工地点 工地点 情况 情况 状况
பைடு நூலகம்
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
小学 否 健康
山东省 济宁市
山东省 济宁市
小学
否
健康
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
上海市 上海市 小学 否 健康
填报时间：
实际监护情况
村（居）委会联 系人
（外）祖 父母监护
亲朋 监护
无人 监护
父或母无 监护能力
姓名
联系电话
√
√
√
√
√
√
单位负责人（签字）：
复核人（签字）：
填表人（签字）：
注：1、就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2、健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3、监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在队形选项下打“√”； 4、父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
备 注
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
填报单位(盖章）：
序 号
姓名
性民 别族
出生日期
1
男 汉 2009/10/22
2
农村留守儿童基本情况登记表
百度文库- 让每个人平等地提升自我
附件1：
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
1
附件2：
农村留守儿童花名册
2
农村留守儿童基本情况排查汇总表
3。
留守儿童基本情况统计表(样表)
9 92 八
10 92 八
11 92 八
12 92 八
13 92 八
14 92 八
15 92 八
托管情况
16 92 八 17 92 八 18 92 八 19 92 八 20 92 八 21 92 八 22 92 八 23 92 八 24 92 八 25 92 八 26 92 八 27 92 八 28 92 八 29 92 八 30 92 八 31 92 八 32 92 八 33 92 八
镇 年度留守儿童基本情况统计表（样表）
学校名称：
时间：
序 号
班级
年级
学生姓名 性别
出生年月
家庭地址
Байду номын сангаас
帮扶教师
父亲姓名
务工所在 地
电话
母亲姓 务工所在
名
地
联系电话
现监护 与监护 人姓名 人关系
电话
1 92 八
男
2 92 八
女
3 92 八
男
4 92 八
男
5 92 八
男
6 92 八
男
7 92 八
男
8 92 八
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般
34 92 八 35 92 八 36 92 八 37 92 八 38 92 八 39 92 八 40 92 八 41 92 八 42 92 八 43 92 八
58 59 60 61 62 63 64 65
统计表（样表）
学习情况 生活成长情况
一般 一般
一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 一般 优秀 一般 一般 一般
山东省农村留守儿童基本情况登记表
□已婚
□未婚
□离异
□丧偶
（若选择“已婚”，填写配偶信息）
联系电话
监护情况评估
□受委托监护人监护情况较好 □受委托监护人监护情况一般 □受委托监护人监护情况差 （□受委托监护人监护能力不足 □不履行监护职责）
经济 来源
帮扶 情况
□打工收入 □种养殖业 □政府救助 □亲朋接济 □其他 （以上选项可多选）
是否独居
□是
□否
是否学校寄宿
□是
□否
学校（幼儿园） 名称
□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾
□多重残疾
□其他残疾
残疾等级
□一级 □二级 □三级 □四级
□先天性心脏病
□白血病
□血友病
□终末期肾病（含尿毒症） □恶性肿瘤
□重性精神疾病
□耐多药肺结核
□艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
□幼儿园 □高中
□小学 □中职
情况 □辍学（指义务教育阶段辍学）
□不在学（指14岁至16岁未在学）
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾须填残疾类别及等级。选患 病须填患病类型。患病指患有重特
大疾病
残疾类别 患病类型
日常行为 祖父 是否健在 □是 □否
姓名
□良好
乡镇（街道）
村（社区）
（门牌号等详细信息）
□国内 月 日 当前务工地点
□国外
省（区、市）
市（区）
（国家）
（详细地址）
联系电话
有无监护能力
□有 □无
是否健在 □是 □否
姓名
公民身份号码
母亲
最近一次 外出务工
时间
农村留守儿童基本情况登记表
其他救助（
单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活 周岁农村户籍未成年人。
况登记表
填报日期：
民 族 汉
是否登记 户口 小松镇溪头村岭边4号 结合医院宿舍5号楼
是
是否学校 寄宿 中（ ）中职（）； 辍学（）； 不在学（ ） 高灼珍 出生日期 1957 出生日期 莆田 莆田 联系电话 联系电话 无监护 能力 与被监护 人关系 父亲（） 母亲（） 祖孙 14759927197
是（）
否（）
结合医院宿舍5号楼 受委托监护人监护能力不足（ ） ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）
填表人（签名）： 护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）
姓 留守儿童 个人基本 情况 名 陈声彬 2008.02.01 性 别 男
填报日期：
家庭情况
实际监护 情况
监护类型 家庭经济 来源 救助帮扶 情况
公民身份 350783200802018014 号码 户籍所在地 福建省建瓯市小松镇溪头村岭边4号 现居住地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 健康（ √ ）残疾（ ） 患 残疾类别 身体情况 患病类型 病（ ） （三选一） 及等级 幼儿园（ ）未入园( )； 小学（√ ）初中（ ）高中（ ）中职（）； 辍学（）； 不 就学情况 陈振海 高灼珍 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 1954 外祖父姓 外祖母姓 出生日期 名 名 当前务工 莆田 父亲姓名 陈家乐 出生日期 19840901 地点 当前务工 莆田 母亲姓名 李秀芳 出生日期 19861012 地点 父亲公民身份号码 3.50783E+17 母亲公民身份号码 父母一方外出、另一 父母双方 是（√） 否（） 是（） 否（） 方 同时外出 父母外出有无委托其他监护人 是（√ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名 受委托监 公民身份 13850991762 护人电话 号码 居住地地址 建瓯市中西医结合医院宿舍5号楼 无人监护 （ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 打工收入（√ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 出生日期 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ）
八一班留守儿童信息登记表
附件2
需要特别关爱的农村留守儿童花名册
班级： 八一班 班主任：张凤妮 2014年 2月 25 日
注：1. 留守儿童，指父母双方或一方到本市以外打工1年以上，与父母一方或其他亲属生活在农村的16周岁以下的未成年人。
2. 需要特别关爱的类型是指：（1）患有严重智障；（2）身体有重度残疾，生活半自理或不能自理；（3）患有重大疾病（注明疾病名称）；（4）单亲家庭；（5）父母均外出打工，或临时监护人年龄超过75岁且体弱多病。
3.备注栏内填可注明留守类型：父母何处打工，外出打工多少年，每年大概回家几次，平时和谁一起生活等有关情况。
留守儿童基本情况登记表
填表单位：时间：年月日
姓名
性别
出生年月
家庭住址
联系电话
就读学校
就读班级
班主任姓名
联系电话
父母情况
家长姓名
年龄
务工地点
工作情况
联系电话
家 庭
其他成员
姓名
年龄
与留守儿童关系
工作或学习情况
监护人
情 况
姓名
性别
年龄
与留守儿童关系
监护方式
联系电话
代理家长
姓名
性别
年龄
工作单位
联系电话
学习情况
生活情况
说明：1.本表所统计的留守儿童是父母双方或一方外出到城市打工，孩子留在户籍所在地生活的0-16岁儿童。
2.工作情况指在务工所在城市打工或不同住
3.2 留守儿童在校生统计表及花名册
学校名称：林川乡贺尔小学 学段 年级 一年级 二年级 三年级 初中 四年级 五年级 六年级 合计 七年级 八年级 初中 九年级 合计 留守儿童在校生数 0 0 1 0 0 0 1 留守儿童寄宿生数 0 0 1 0 0 0 1
2015-2016学年留守儿童在校生花名册
学校名称：林川乡贺尔小学 序号 1 学生姓名 权君涛 出生日期 2006/4/3 性别 男 民族 汉族 年级 3 班级 1 是否 寄宿 是 户口所在地 林川乡林川乡许家 村 监护人姓名 权朝军 关系 父子 现住址 林川乡许家村2社 联系电话 1809712332 9 “一对一” 教师姓名 赵元姬
Hale Waihona Puke
农村留守儿童基本情况登记表
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
农村留守儿童基本情况登记表
农村留守儿童基本情况登记
表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：兰溪市水亭畲族乡柏园学校（盖章）填报日期：2016年3月26日
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，留在农村户籍所在地农村生活的不满十六周岁未成年人。
2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：指患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险；③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：指义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：指14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
7、父母外出务工地点填写到XX省（区、市）XX市。
留守儿童基本情况登记表
姓名
性别
父母外出 情况
父亲 母亲
姓名
实际监护 人情况姓名与学生的来自系留守儿童基本情况登记表
出生年月
班级
外出时间、外出地点
详细地址
填报时间 联系电话/手机
联系电话/手机
关注的主 要问题
结对帮扶人姓名
单位（职 业）
电话/手机
结对时间
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。
注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适 龄儿童少年。
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附件1
农村留守儿童基本情况登记表
填报单位：（盖章）填报
日期：
留守儿童
个人基本
情况
姓名性别民族
出生日期公民身份号码是否登记户口
户籍所在地
现居住地址
身体情况健康（）
残疾（）
患病（）
残疾类别及等级患病类型
是否学校寄
宿
就学情况幼儿园（）未入园（）：小学（）初中（）高中（）中职（）；辍学（）；不在学（）
家庭情况祖父姓名出生日期祖母姓名出生日期
外祖父姓
名
出生日期外祖母姓名出生日期
父亲姓名出生日期当前务工地
点
联系电话
母亲姓名出生日期当前务工地
点
联系电话
父亲公民身份号码母亲公民身份号码
实际监护情况父母双方
同时外出
是（）否（）
父母一方外
出、另一方
无监护能力
是（）否
（）
无监护
能力
父亲（）
母亲（）
父母外出
有无委托其他监护人是（）否
（）
受委托监护
人姓名
受委托监护人电话公民身份号码
与被监护人
关系
居住地地址
监护类型无人监护（）父或母无监护能力（）受委托监护人监护能力不足（）
监护情况一般（）监护情况较好
（）
家庭经济来源打工收入（）种养殖业（）政府救助（）亲朋接济（）其他（）
以上选项可多选
救助帮扶情况享受低保
（）临时
救助（）
医疗救助
（）住房
救助（）
其他救助
（）
以上选项可
多选
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：
注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。
2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。
3.患病：患有重特大疾病。
4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。
5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件2
农村留守儿童花名册填报单位：（盖章）填报时间：
序号姓名性别民族出生日期户籍地是否登
记户口
父亲务
工地点
母亲务
工地点
就学情
况
寄宿情
况
健康状
况
实际监护情况
（外）
祖父母监护亲朋监护无人监护
父或母
无监护
能力
姓名联系电话
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
…
单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）；
3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。
4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。