农村留守儿童花名册

山东省 龙口市
小学
否
健康
上海市 上海市 小学 否 健康
填报时间：
实际监护情况
村（居）委会联 系人
（外）祖 父母监护
亲朋 监护
无人 监护
父或母无 监护能力
姓名
联系电话
√
√
√
√
√
√
单位负责人（签字）：
复核人（签字）：
填表人（签字）：
注：1、就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2、健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3、监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在队形选项下打“√”； 4、父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
山东省济宁市 邹城市
四川省宜宾市 江安县
是否登 记户口
是 是 是 是 是 是
农村留守儿童花名册
父亲务 母亲务 就学 寄宿 健康 工地点 工地点 情况 情况 状况
山东省 龙口市
山东省 龙口市
小学
否
健康
山东省 龙口市
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小学
否
健康
小学 否 健康
山东省 济宁市
山东省 济宁市
小学
否
健康
山东省 龙口市
单位负责人（签字）:
复核人（Βιβλιοθήκη Baidu字）：
填表人（签字）：
备 注
单位负责人（签字）:
复核人（签字）：
填表人（签字）：
填报单位(盖章）：
序 号
姓名
性民 别族
出生日期
1
男 汉 2009/10/22
2
女 汉 2010/3/27
3
女 汉 2010-01-07
4
女 汉 2009-09-12
5
女 汉 2010-05-26
6
男 汉 2009-09-13
户籍地
山东省济宁市 邹城市
山东省济宁市 邹城市
山东省济宁市 邹城市
山东省济宁市 邹城市