22-分娩期并发症

第二十二章分娩期并发症Pregnancy Complications第一节产后出血Postpartum Hemorrhage产后出血•产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。

–为分娩期严重并发症–居我国产妇死亡原因首位–发病率占分娩总数的2％～3％–因估计失血量偏少实际发病率更高子宫收缩乏力（Uterine Atony）•是产后出血最常见的原因胎盘因素•胎盘滞留(retained placenta):–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全•胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留：–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血胎盘因素软产道裂伤•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产•巨大儿分娩、急产•软产道组织弹性差而产力过强凝血功能障碍(coagulation defects)•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血临床表现•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现•阴道多量流血﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍•休克症状–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期诊断（测量失血量）•称重法：–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)•容积法：–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。

•面积法：–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。

称重法测量失血量容积法测量失血量产后出血原因的诊断•子宫收缩乏力：–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止•胎盘因素：–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留产后出血原因的诊断•软产道裂伤–宫颈裂伤–阴道、会阴裂伤分为4度•凝血功能障碍：–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断处理原则•针对出血原因，迅速止血•补充血容量，纠正失血性休克•防止感染处理（子宫收缩乏力）•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫•按摩子宫•缩宫素(oxytocin)•麦角新碱：﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。

•前列腺素类药物：﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇宫腔纱布填塞子宫动脉栓塞处理（胎盘因素）•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术手取胎盘处理（软产道损伤）•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血、缝合•必要时可置橡皮引流处理（凝血功能障碍）•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发DIC可按DIC处理处理（出血性休克处理）•估计出血量判断休克程度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心、肾功能•广谱抗生素防治感染预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察第二节羊水栓塞Amniotic Fluid Embolism羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）•羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。

﹣羊水栓塞的发病率为4～6/10万﹣发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上﹣也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见﹣羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”病因•污染羊水中的有形物质进入母体血循环•羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件•高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素•病理生理肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF) 由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭临床表现•呼吸、循环衰竭和休克–产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡•DIC引起的出血–凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。

产妇死于出血性休克•急性肾功能衰竭–患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。

肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害临床表现•羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点﹣典型病例三阶段按顺序出现﹣不典型者可仅有大量阴道流血和休克﹣钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血诊断•胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中•产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。

•立即进行抢救为确诊做如下检查•血涂片查找羊水有形物质•床旁胸部X线摄片•床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查•与DIC有关的实验室检查尸检•肺水肿、肺泡出血•心内血液查到羊水有形物质•子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质•肺小动脉有羊水有形成分栓塞床旁胸部X线摄片•床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。

–引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.血涂片查找羊水有形物质•经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。

左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。

–引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.肺小动脉有羊水有形成分栓塞一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）•供氧保持呼吸道通畅•抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素•缓解肺动脉高压–盐酸罂粟碱–阿托品–氨茶碱–酚妥拉明抢救（抗休克，防治DIC）•抗休克–补充血容量：低分子右旋糖酐-40–升压药物：多巴胺，间羟胺–纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注–纠正心衰：常用毛花甙丙抢救（其他）•预防肾功能衰竭–用呋塞米20～40mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注•预防感染–广谱抗生素预防感染•产科处理–第一产程发病行剖宫产终止妊娠–第二产程发病行阴道助产结束分娩–若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除第三节子宫破裂Rupture of Uterus子宫破裂（Rupture of Uterus）•子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。

﹣未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡﹣是产科的严重并发症﹣国外报道其发生率为0.08%～0.005%病因•梗阻性难产–是子宫破裂最常见的原因–骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常–胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄•瘢痕子宫﹣剖宫产或子宫肌瘤剔除术﹣子宫肌壁留有瘢痕﹣宫腔内压力增高可使瘢痕破裂病因•子宫收缩药物使用不当–分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素–分娩前使用前列腺素栓剂–导致子宫收缩过强造成子宫破裂–高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂•产科手术损伤–宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术–毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂–强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂分类•按原因分自然破裂及损伤性破裂•按部位分子宫体部破裂和下段破裂•按程度分完全性和不完全性破裂临床表现（先兆子宫破裂）•先兆子宫破裂的四大主要表现：–子宫病理缩复环形成–下腹部压痛–胎心率异常–血尿病理缩复环•因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring)临床表现（子宫破裂）•不完全性子宫破裂：﹣子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整﹣宫腔与腹腔不相通﹣子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见﹣常缺乏先兆破裂症状﹣仅不全破裂处有明显压痛临床表现（子宫破裂）•完全性子宫破裂：–子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通–下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止–脉搏细数血压下降休克征象–腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方–胎心胎动消失–胎先露部升高，开大的宫颈口缩小诊断•子宫切口瘢痕破裂诊断有困难•前次剖宫产手术史•子宫下段压痛、阴道流血•胎心改变、胎先露部上升•宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊•超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系鉴别诊断•胎盘早剥﹣妊娠期高血压疾病史或外伤史﹣子宫呈板状硬无病理缩复环﹣B型超声检查常有胎盘后血肿•难产并发腹腔感染﹣胎先露部无上升、宫颈口无回缩﹣胎儿位于宫腔内、子宫无缩小﹣体温升高和白细胞计数增多处理（先兆子宫破裂）•立即抑制子宫收缩﹣肌注哌替啶100mg﹣或静脉全身麻醉•立即行剖宫产术处理（子宫破裂）•在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗•手术治疗﹣破口整齐无明显感染者可行修补术﹣破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术﹣破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术•手术前后给予大量广谱抗生素控制感染•严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送预防•做好计划生育工作•做好围生期保健工作•提高产科诊治质量–正确处理产程–严格掌握缩宫剂应用指征–掌握产科手术助产的指征及操作常规–正确掌握剖宫产指征第四节脐带异常Abnormal Umbilical Cord脐带先露与脐带脱垂•胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（presentation of umbilical cord）或隐性脐带脱垂。