分娩期并发症的识别与紧急处理规范

分娩期并发症的识别与紧急处理规范

肩难产

胎儿娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方不能顺利娩出双肩者称肩难产。

【诊断要点】

（一）肩难产发生与胎儿体重密切相关，如体重≥4000克，发生率可达1.7%，体重≥4500克发生率可高达

10%，故对巨大而及特大而应警惕肩难产。

（二）过期妊娠，孕妇图胎盘功能良好，胎儿克继续发育，可成为巨大而及特大而，增加肩难产的可能性。（三）孕妇肥胖者，常由于对胎儿体重估计不足，或肥胖孕妇产是宫缩乏力致双肩内旋不良也可诱发肩难

产。

（四）孕妇患糖尿病时，常并发巨大胎儿及胎体变形使胸围，肩围大于头围故易发生肩难产，对患糖尿病

孕妇应强调以B超测胎头、胎胸及双肩径。如胎胸

径大于胎头双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm，或

双肩径大于头围4.8cm，提示有肩难产的可能。（五）巨大儿伴有第二产程延长者，可视为肩难产的预诊信号。此外，行阴道助产手术，如用手回转胎头，

胎头吸引或产钳助产术遭致失败是应警惕肩难产。

据此报道此种情况肩难产的发生率可达76.47%

【肩难产的处理】

肩难产一旦发生，一般的助产手法多难以奏效，为避免暴力牵拉胎头，造成严重的新生儿并发症及产妇的产道损伤，应采取以下措施。

（一）、一般处理：

1、使产妇取膀胱截石位，以便操作。

2、给孕妇供养，并抽血做血交错，做好输血准备。

3、宜选用双侧阴部神经阻滞麻醉，使软产道充分松弛，

并做足够大的会阴切开。

4、做好新生儿复苏的一切准备。

（二）、肩难产的处理方法

1、肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产：

2、屈大腿法令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减小骨盆倾斜度使腰骶部前凹变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿肩膀。

3、压前肩法屈大腿助产法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部并向后下加压，以缩小双肩径，同时接产者牵拉胎头，使嵌顿的胎儿前肩娩

出。

4、旋肩法助产者以食指、中指伸入阴道，紧贴胎儿后肩的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转到前肩位置时娩出。操作时，胎背在母体右侧用左手，胎背在母体左侧则用右手。

5、牵后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转到骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。

6、断锁骨法以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。

羊水栓塞

是指因某种诱因使羊水进入母体血循环引起肺栓塞、休克和发生弥漫性血管内凝血（DIC）等一系列严重症状的综合征。是产科严重的并发症，起病急骤，病情凶险，病死率高达50%-80%，是造成产科死亡的重要原因之一。

【诊断要点】

（一）临床表现：

1、发病时期90%以上发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，仅极少数病历发生于临产前、剖宫产手术过程及产后较长间内，文献报道有产后

36小时开始发病者。

2、前驱症状多数病例常首先出现寒战、发冷、烦躁不安、咳嗽、呼吸困难、发绀和呕吐等前驱症状。

3、休克继前驱症状后迅速陷入深儿重的休克，此种休克用出血、创伤都无法解释，并较早的出现昏迷和抽搐以及较早的出现肺底部啰音，严重者可在发病数分钟内死亡。

4、全身出血倾向部分羊水栓塞病人经抢救渡过了休克期，继而出现DIC，出现以子宫大出血为主全身出血倾向，且血液不凝。如齿龈出血，皮肤瘀斑、穿刺针眼出血及呕血、尿血等。部分患者呼吸、循环症状不明显，起病即表现为产后不易控制的大出血，常易误诊为单纯子宫收缩乏力性出血，应提高警惕。

5、多脏器损伤本病全身脏器均受害，但肾脏是最长受害的器官、休克和出血被控制后亦常因急性肾功衰竭而死亡。

（二）辅助检查：

1、DIC常规检查：

（1）血小板计数进行性下降：∠100×109／L3

（2）凝血酶原时间比对照组＞3秒

（3）纤维蛋白原半定量＜150mg

（4）血浆鱼精蛋白副凝试验（三P试验）阳性

（5）凝血酶凝集时间比对照组＞3秒

（6）试管法凝血时间延长＞12分钟

（7）末梢血的红细胞变形，异常红细胞＞2%。以上七项中有任何四项阳性说明DIC存在，用以间接判断羊水栓塞。

2、血涂片寻找羊水中有形物质是确诊羊水栓塞的

依据。

3、X线床边摄片：可见肺弥漫性点片状润影，沿肺

门周围分布，伴右心扩大及轻度肺不张。

4、心电图提示右侧房室扩大。

【急救措施】

临床上常根据症状及发病经过做出初步诊断，当疑位羊水栓塞时，应边进行实验室检查边组织抢救。（一）抗过敏当患者出现前驱症状时，立即静推地塞米松20mg，根据病情再继续滴注地塞米松20mg，反复用药前应慎重，在使用肝素的基础上用药效果更好。

（二）纠正缺氧供养最好用面罩法加压给养，氧流量为5-7L／min，意识不清者用气管插管，有条件者可以使用人工呼吸机。供养可减轻肺水肿，改善脑乏氧，是抢救成功的关键因素之一。（三）解除肺动脉高压，常用的药物有：

1、氨茶碱250mg加25%葡萄糖20ml中，缓慢

静推，它具有解痉、强心和利尿作用、改善脑

乏氧，是抢救成功的关键因素之一。

2、阿托品0.5-1mg或654-2 20mg，静推，可阻断

迷走神经反射引起的肺血管痉挛及支气管痉

挛，当心率慢时可每10-15分钟静推一次，直

到患者面部潮红或呼吸困难好转为止。

3、盐酸罂粟碱30—90mg加入25%葡萄20ml

中缓慢静推，它对冠状动脉、肺、脑血管均有

扩张作用。

（四）抗休克羊水栓塞引起的休克比较复杂，于过敏性、肺源性、心源性及DIC等多钟因素有关，处理时必须综合考虑。

1、扩充血容量有条件者最好用肺动脉漂浮导

管测定肺毛细血管楔压，也可根据中心静脉压指导输液。扩容液的选择：

（1）、首选低分子右旋糖500-1000ml，静滴：

（2）、应急时可选用7.5%高渗盐水，按3ml/kg,静滴;

(3)、平衡液，如林格碳酸氢钠溶液，配制方法

是：0.9%生理盐水500ml，加5%碳酸氢钠40ml，加10%氯化钾1.5ml，加5%氯化钙2ml；