医学文库网-脑卒中患者的营养支持 北京天坛医院赵性泉
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患者保持坐位/半坐位 尽量自己进食 对需要帮助喂食者，需对看护者进行喂食训练： – 食物从中线提供 – 每口量小于一口量 – 识别真正吞咽动作 – 掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等
提供给患者安静的进餐环境 有急救措施
管饲饮食
不能经口获得充足的能量 误吸显著
鼻胃管
纠正低蛋白血症的途径
输注白蛋白制剂
增加血容量 增加胶体Байду номын сангаас透压
提供蛋白 肠内营养支持 能量底物
直接参加组织合成
代谢调理
肠内营养支持的选择
高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症
Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123129.1989
开始营养支持的时机多在入院2-3天后
营 养 支 持 患 者 比 例
存在多种营养支持的配方
80%
商业制剂 40% 家庭自制 30%
<10%
医院匀浆 30%
入院第一天
入院第二天
入院第三天
入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因
数据来源：上海、北京神经科市场调查2005年9月
入院后加重营养不良的两大机理 应激和意识/吞咽障碍
意识障碍 吞咽障碍
营养摄入不足或不均衡
加重营养不良
低蛋白血症 在神经科危重病人发生率高
国外文献显示中风后低蛋白血症发生率8%-62%
Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466475.2000
低蛋白血症与不良预后有显著关系
强化胰岛素治疗中应注意
密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量, 防治低 血糖发生 一般情况下, 葡萄糖的输入量应当控制在 ≤200g/d 持续、匀速输注营养液, 避免血糖波动
脑损伤患者营养支持原则
营养支持－必要、尽早
肠内营养－首选
脑卒中患者的营养支持
脑卒中患者的营养状况
30％的患者在入院当时既有营养不良 50％在第一周内发生营养不良 70％在病后3月内发生营养不良
匀浆膳
制备
病情和营养状态
计算总能量及各种营养素比例
选择食品 称量
粉碎成匀浆
去渣 煮沸
匀浆膳
消化道活动性出血、肠道感染、严重腹泻、 休克时禁忌 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质， 还需要在胃酸及消化酶的作用下才能被充分 消化吸收，因此管饲管端应在胃内
要素膳
是一种营养素齐全，化学成分明确，无需消 化即能被肠道吸收利用的无渣饮食 以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为 依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、 脂肪和微营养素配制而成。
好的患者 管径相对较小 胃切除 误吸危险大 胃食管反流 急性胰腺炎
肠内营养制剂的种类
匀浆膳 要素膳
– 化学组成 – 含氮量 单体配方膳 多聚体配方膳
肽和游离氨基酸 低聚糖和单糖 中长链甘油三酯
– 脂肪含量
– 作用特点
标准氮8％ 高氮配方14～17％
不属要素膳 整蛋白 淀粉 植物油
要素膳分类
肽和游离氨基酸 低聚糖和单糖 中长链甘油三酯
– 化学组成 – 含氮量
单体配方膳 多聚体配方膳
标准氮8％ 高氮配方14～17％
不属要素膳 整蛋白 淀粉 植物油
– 脂肪含量
– 作用特点
低脂1～5％ 高脂30～40％ 营养支持－单纯营养不良者 特殊疾病治疗－肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷
肠内营养制剂的种类
要素膳(不含整蛋白)
经口饮食：
吞咽功能正常或轻度受损者
– 能经口摄入足够的营养物质 – 基本没有误吸 – 可采取适当的代偿性方法 – 可在吞咽困难的康复治疗基础上进行
经口进食的内容：普食/性状改变
吞咽功能良好者：普食 有吞咽功能障碍者：
– 改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物 – 改变液体性状：增稠剂
经口进食的要求
营养不良风险 存在于疾病进展的不同时期
入院时即伴有营养不良发生16.3-20%9 入院后因疾病应激和营养障碍增加了营养不良的风险
9. Dennis,Martin.Nutrition after stroke,British Medical Bulletin,56(2),2000,466-475
神经科目前营养治疗的方式
能
患者能否经口进食？
否 无
经口进食 PN 预消化配方 膳食纤维配方 低糖配方 高热卡配方 低脂配方
消化道是否有功能？
有 不佳
消化吸收能力如何？
可
是
腹泻便秘？
否 是
高血糖、高血脂？
否 是
需要限制液体入量？
否
标准配方
热卡供给
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则
– 20~25 kcal/kg/d
改变口咽部细菌的种类，降低免疫力，从而对感染 的抵抗力下降，因此营养不良是肺炎的一个危险因 素。 导致患者乏力、力弱，甚至意识清醒程度下降，从 而增加误吸。 减少咳嗽力量及肺部的清除能力； 降低整体功能状态、肌肉松弛、骨质疏松、骨量减 少、缺铁性贫血、皮肤松弛、损伤愈合能力降低。
营养不良对脑卒中预后的影响
– 胃功能不良的患者 – 放置胃食管反流者 – 2周内管饲饮食者
经皮内镜下胃、空肠造瘘术
2周以上的管饲饮食 管径大，不易堵塞 固定于胃、肠壁，不易移位 感官上更能接受 手术死亡率1％ 需要胃镜配合
经皮内镜下胃、空肠造瘘术
适用于胃功能好的 患者 管径相对较大
适用于胃功能不
2周以内的管饲饮食 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘术 经皮内镜下空肠造瘘术
2周以上的管饲饮食
鼻胃、肠管
末端放置胃内 硅胶/氨基聚甲酸乙酯 长度80～110cm 适应症
– 胃功能良好的患者 – 2周内管饲饮食者
末端放置空肠内 硅胶/氨基聚甲酸乙
酯 长度150～170cm 适应症
低脂1～5％ 高脂30～40％ 营养支持－单纯营养不良者 特殊疾病治疗－肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷
匀浆膳
是多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状 态的营养液 包括成分：
– 氮源
来自富含蛋白质的自然食品：乳、肉、鱼、蛋等，占总能量的 15～20％
– – – –
碳水化合物：米、面，占总能量的50～70％ 脂肪：植物油，少量动物脂肪，占总能量的20～30％ 维生素和矿物质：果汁、菜汁 膳食纤维：果蔬类食物提供
营养不良在脑卒中患者中有较高的发生率 与缺血性卒中相比，出血性卒中的营养不良发生率更高
Foley N, et al. Evidence based review of stroke rehabilitation. 2005
脑损伤患者应给予恰当的营养支持
存在营养代谢改变 这些改变导致不良转归 恰当的营养支持改善转归
脑卒中后患者的营养需求
普通患者
– 三大代谢物质的需求 – 维生素、矿物质
B族、叶酸、钙
– 水、电解质、膳食纤维
重症患者
– 分解代谢增加 – 七种营养成分的需求增加
能量摄入的途径
胃肠营养
– 经口进食 – 管饲疗法
鼻胃管 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘 经皮内镜下空肠造瘘
肠外营养
蛋白质营养不良
原因：
– 原发性
蛋白质摄入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、 生长发育期
– 继发性
失血、渗出过多、食欲差、消化吸收障碍、应激
蛋白质营养状况的评价
临床检查
– 上臂肌围 – 上臂肌区
实验室检查
– 白蛋白 – 运铁蛋白 – 前白蛋白 – 尿3－甲基组氨酸
营养不良的影响
神经系统疾病患者 的营养支持
北京天坛医院 赵性泉
神经系统疾病的营养不良 急性脑损伤患者的营养支持
脑卒中患者的营养支持 肠内营养制剂的选择
神经系统疾病的营养不良
神经系统疾病住院患者 营养不良的发生率高
营养不良发生率 16.3% ---64%1-7
营养不良风险37.8%8
1 Gariballa, et al. Nutritional status of hospitalized acute stroke patients.Br J Nutr, 1998, 79:481-487 2 Axelsson K, et al. Nutritional status in patients with acute stroke 3 Acta Medica Scandinavica, 1988, 224:217-224 4 Davalos, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome 5 Stroke, 1996, 27:1028-1032 6 Desport JC, et al. Neurology,1999,53:1059-63 7 Hill GL. JPEN,1992,16:197 8黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in China’s large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.2006
三个月 死亡率 感染性
临床结局 功能障碍 残疾程度
并发症
Salah E Gariballa, et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke.Am J Clin Nutr 1998;68:275-81 Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000 Davalos A, Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome .Stroke.1996,27:1028-32 张延龄，急性疾患中的低蛋白血症，国外医学外科学分册，31（1）：2-3，2004
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要 适当的增加
– 30~35 kcal/kg/d
蛋白质供给
蛋白质 1.21.5g/kg/d 氮 0.200.25g/kg/d 热氮比 100150 kcal :1g N
血糖控制与强化胰岛素治疗
目标血糖
– ≤110 150 mg/dl – ≤6.1 8.3 mmol/L
If the gut function, use it !
维持肠粘膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位 促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能 抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应 纠正肠粘膜缺血，增加内脏血流 降低炎症与感染性并发症的发生 营养支持效果优于肠外营养 费用较低廉
急性脑损伤的肠内营养支持
能量缺失对转归的影响
感染发生例次增多 ICU滞留时间和住院时间延长
急性脑损伤患者的营养代谢障碍
急性脑损伤
应激-神经内分泌反应 高能量代谢 高分解代谢
昏迷 吞咽困难 影响进食
高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留
营养不良
转归
Median 20.5% (15.3%~28.0%)
感染增加 增加死亡率 及致残率 神经功能缺 损恢复缓慢 延长住院日 增加花费
脑卒中患者营养的需求
保证能量的充足供应 适当增加营养补充可能改善预后（FOOD）
– FOOD研究提示早期给予营养支持（满足基本需 要之外继续给予适当热量的补充）可改善脑卒中 患者的预后
急性卒中应激状态使能量需求增加 感染等要求能量供应增加
重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要 给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持 条件允许时应尽早开始肠内营养 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
中华医学会重症医学分会 ---- 有关肠内营养制剂的推荐意见
提供给患者安静的进餐环境 有急救措施
管饲饮食
不能经口获得充足的能量 误吸显著
鼻胃管
纠正低蛋白血症的途径
输注白蛋白制剂
增加血容量 增加胶体Байду номын сангаас透压
提供蛋白 肠内营养支持 能量底物
直接参加组织合成
代谢调理
肠内营养支持的选择
高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症
Rees R.G. P.et al.Influence of energy and nitrogen contents of enteral diets on nitrogen balance:a double blind prospective controlled clinical trial.Gut.30:123129.1989
开始营养支持的时机多在入院2-3天后
营 养 支 持 患 者 比 例
存在多种营养支持的配方
80%
商业制剂 40% 家庭自制 30%
<10%
医院匀浆 30%
入院第一天
入院第二天
入院第三天
入院后禁食及营养措施不当是营养不良加重的重要原因
数据来源：上海、北京神经科市场调查2005年9月
入院后加重营养不良的两大机理 应激和意识/吞咽障碍
意识障碍 吞咽障碍
营养摄入不足或不均衡
加重营养不良
低蛋白血症 在神经科危重病人发生率高
国外文献显示中风后低蛋白血症发生率8%-62%
Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466475.2000
低蛋白血症与不良预后有显著关系
强化胰岛素治疗中应注意
密切监测血糖, 及时调整胰岛素用量, 防治低 血糖发生 一般情况下, 葡萄糖的输入量应当控制在 ≤200g/d 持续、匀速输注营养液, 避免血糖波动
脑损伤患者营养支持原则
营养支持－必要、尽早
肠内营养－首选
脑卒中患者的营养支持
脑卒中患者的营养状况
30％的患者在入院当时既有营养不良 50％在第一周内发生营养不良 70％在病后3月内发生营养不良
匀浆膳
制备
病情和营养状态
计算总能量及各种营养素比例
选择食品 称量
粉碎成匀浆
去渣 煮沸
匀浆膳
消化道活动性出血、肠道感染、严重腹泻、 休克时禁忌 匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质， 还需要在胃酸及消化酶的作用下才能被充分 消化吸收，因此管饲管端应在胃内
要素膳
是一种营养素齐全，化学成分明确，无需消 化即能被肠道吸收利用的无渣饮食 以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为 依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、 脂肪和微营养素配制而成。
好的患者 管径相对较小 胃切除 误吸危险大 胃食管反流 急性胰腺炎
肠内营养制剂的种类
匀浆膳 要素膳
– 化学组成 – 含氮量 单体配方膳 多聚体配方膳
肽和游离氨基酸 低聚糖和单糖 中长链甘油三酯
– 脂肪含量
– 作用特点
标准氮8％ 高氮配方14～17％
不属要素膳 整蛋白 淀粉 植物油
要素膳分类
肽和游离氨基酸 低聚糖和单糖 中长链甘油三酯
– 化学组成 – 含氮量
单体配方膳 多聚体配方膳
标准氮8％ 高氮配方14～17％
不属要素膳 整蛋白 淀粉 植物油
– 脂肪含量
– 作用特点
低脂1～5％ 高脂30～40％ 营养支持－单纯营养不良者 特殊疾病治疗－肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷
肠内营养制剂的种类
要素膳(不含整蛋白)
经口饮食：
吞咽功能正常或轻度受损者
– 能经口摄入足够的营养物质 – 基本没有误吸 – 可采取适当的代偿性方法 – 可在吞咽困难的康复治疗基础上进行
经口进食的内容：普食/性状改变
吞咽功能良好者：普食 有吞咽功能障碍者：
– 改变食物性状：糊状、泥状、碎软食物 – 改变液体性状：增稠剂
经口进食的要求
营养不良风险 存在于疾病进展的不同时期
入院时即伴有营养不良发生16.3-20%9 入院后因疾病应激和营养障碍增加了营养不良的风险
9. Dennis,Martin.Nutrition after stroke,British Medical Bulletin,56(2),2000,466-475
神经科目前营养治疗的方式
能
患者能否经口进食？
否 无
经口进食 PN 预消化配方 膳食纤维配方 低糖配方 高热卡配方 低脂配方
消化道是否有功能？
有 不佳
消化吸收能力如何？
可
是
腹泻便秘？
否 是
高血糖、高血脂？
否 是
需要限制液体入量？
否
标准配方
热卡供给
重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则
– 20~25 kcal/kg/d
改变口咽部细菌的种类，降低免疫力，从而对感染 的抵抗力下降，因此营养不良是肺炎的一个危险因 素。 导致患者乏力、力弱，甚至意识清醒程度下降，从 而增加误吸。 减少咳嗽力量及肺部的清除能力； 降低整体功能状态、肌肉松弛、骨质疏松、骨量减 少、缺铁性贫血、皮肤松弛、损伤愈合能力降低。
营养不良对脑卒中预后的影响
– 胃功能不良的患者 – 放置胃食管反流者 – 2周内管饲饮食者
经皮内镜下胃、空肠造瘘术
2周以上的管饲饮食 管径大，不易堵塞 固定于胃、肠壁，不易移位 感官上更能接受 手术死亡率1％ 需要胃镜配合
经皮内镜下胃、空肠造瘘术
适用于胃功能好的 患者 管径相对较大
适用于胃功能不
2周以内的管饲饮食 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘术 经皮内镜下空肠造瘘术
2周以上的管饲饮食
鼻胃、肠管
末端放置胃内 硅胶/氨基聚甲酸乙酯 长度80～110cm 适应症
– 胃功能良好的患者 – 2周内管饲饮食者
末端放置空肠内 硅胶/氨基聚甲酸乙
酯 长度150～170cm 适应症
低脂1～5％ 高脂30～40％ 营养支持－单纯营养不良者 特殊疾病治疗－肝昏迷、肾病、 先天性氨基酸代谢缺陷
匀浆膳
是多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状 态的营养液 包括成分：
– 氮源
来自富含蛋白质的自然食品：乳、肉、鱼、蛋等，占总能量的 15～20％
– – – –
碳水化合物：米、面，占总能量的50～70％ 脂肪：植物油，少量动物脂肪，占总能量的20～30％ 维生素和矿物质：果汁、菜汁 膳食纤维：果蔬类食物提供
营养不良在脑卒中患者中有较高的发生率 与缺血性卒中相比，出血性卒中的营养不良发生率更高
Foley N, et al. Evidence based review of stroke rehabilitation. 2005
脑损伤患者应给予恰当的营养支持
存在营养代谢改变 这些改变导致不良转归 恰当的营养支持改善转归
脑卒中后患者的营养需求
普通患者
– 三大代谢物质的需求 – 维生素、矿物质
B族、叶酸、钙
– 水、电解质、膳食纤维
重症患者
– 分解代谢增加 – 七种营养成分的需求增加
能量摄入的途径
胃肠营养
– 经口进食 – 管饲疗法
鼻胃管 鼻肠管 经皮内镜下胃造瘘 经皮内镜下空肠造瘘
肠外营养
蛋白质营养不良
原因：
– 原发性
蛋白质摄入不足、偏食、素食、限食、妊娠、授乳、 生长发育期
– 继发性
失血、渗出过多、食欲差、消化吸收障碍、应激
蛋白质营养状况的评价
临床检查
– 上臂肌围 – 上臂肌区
实验室检查
– 白蛋白 – 运铁蛋白 – 前白蛋白 – 尿3－甲基组氨酸
营养不良的影响
神经系统疾病患者 的营养支持
北京天坛医院 赵性泉
神经系统疾病的营养不良 急性脑损伤患者的营养支持
脑卒中患者的营养支持 肠内营养制剂的选择
神经系统疾病的营养不良
神经系统疾病住院患者 营养不良的发生率高
营养不良发生率 16.3% ---64%1-7
营养不良风险37.8%8
1 Gariballa, et al. Nutritional status of hospitalized acute stroke patients.Br J Nutr, 1998, 79:481-487 2 Axelsson K, et al. Nutritional status in patients with acute stroke 3 Acta Medica Scandinavica, 1988, 224:217-224 4 Davalos, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome 5 Stroke, 1996, 27:1028-1032 6 Desport JC, et al. Neurology,1999,53:1059-63 7 Hill GL. JPEN,1992,16:197 8黎介寿，蒋朱明.Nutrition risk screening in China’s large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases.ASPEN.2006
三个月 死亡率 感染性
临床结局 功能障碍 残疾程度
并发症
Salah E Gariballa, et al.Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke.Am J Clin Nutr 1998;68:275-81 Dennis Martin.Nutrition after stroke.British Medical Bulletin.56(2):466-475.2000 Davalos A, Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome .Stroke.1996,27:1028-32 张延龄，急性疾患中的低蛋白血症，国外医学外科学分册，31（1）：2-3，2004
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要 适当的增加
– 30~35 kcal/kg/d
蛋白质供给
蛋白质 1.21.5g/kg/d 氮 0.200.25g/kg/d 热氮比 100150 kcal :1g N
血糖控制与强化胰岛素治疗
目标血糖
– ≤110 150 mg/dl – ≤6.1 8.3 mmol/L
If the gut function, use it !
维持肠粘膜结构与功能完整，减少毒素释放与细菌移位 促进胃肠蠕动、胆囊收缩和消化液分泌，恢复胃肠道功能 抑制代谢激素，降低肠源性高代谢反应 纠正肠粘膜缺血，增加内脏血流 降低炎症与感染性并发症的发生 营养支持效果优于肠外营养 费用较低廉
急性脑损伤的肠内营养支持
能量缺失对转归的影响
感染发生例次增多 ICU滞留时间和住院时间延长
急性脑损伤患者的营养代谢障碍
急性脑损伤
应激-神经内分泌反应 高能量代谢 高分解代谢
昏迷 吞咽困难 影响进食
高血糖、高血脂、低蛋白血症、酸中毒、水钠潴留
营养不良
转归
Median 20.5% (15.3%~28.0%)
感染增加 增加死亡率 及致残率 神经功能缺 损恢复缓慢 延长住院日 增加花费
脑卒中患者营养的需求
保证能量的充足供应 适当增加营养补充可能改善预后（FOOD）
– FOOD研究提示早期给予营养支持（满足基本需 要之外继续给予适当热量的补充）可改善脑卒中 患者的预后
急性卒中应激状态使能量需求增加 感染等要求能量供应增加
重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要 给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持 条件允许时应尽早开始肠内营养 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足， 应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养
中华医学会重症医学分会 ---- 有关肠内营养制剂的推荐意见