严重创伤伤情评估及紧急救治

第七节 创伤院前救治 一、呼救及现场管理 二、现场检伤 （一）生理标准 （二）解剖学标准 （三）损伤机制标准 （四）特殊情况 三、院前急救处理 （一）气道控制 （二）呼吸功能维持 （三）循环功能维持 （四）包扎 （五）止血 （六）固定 （七）搬运 （八）转运
第八节 创伤院内救治 一、严重创伤院内救治模 （一）多学科团队 （二）创伤救治中心 二、严重创伤院内救治原 （一）初期评估与复苏 1.气道管理与颈椎保护 2.呼吸与通气 3.循环与控制出血 （二）二次评估 1.病史询问 2.体格检查 3.辅助检查 4.实验室检查 （三）各部位伤情诊断 1.头部及面部 2.颈部 3.胸部 4.腹部 5.骨盆和四肢 （四）各部位伤处理原则 1.损害控制性复苏 2.输血 3.体温管理 4.伤口清创 5.感染防治 6.静脉栓塞症防治 7.创伤后应激障碍防治
第七节创伤的急救与治疗 一、急救 (一)现场管理 (二)现场检伤 (三)一般的急救 (四)重伤的急救 二、治疗 (一)伤口处理 (二)抗生素的应用 (三)体液的调整 (四)营养供给 (五)休克和多器官功能衰竭的预防
两节间重叠 创伤诊断和处理中重诊断轻救治 创伤急救与治疗-两者不平行
黄家驷外科学 九版-2012
注意出血和凝血的平衡
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多发伤（ISS 57）
首次术中输血4000ml，血浆1800ml，晶体8675ml
1.钝性胸部伤 1.1双肺挫伤 AIS:3 1.2左侧胸壁裂伤AIS：2 1.3创伤性膈疝（胃、脾脏及小肠）AIS:4 2.钝性腹部伤 2.1直肠上段裂伤 AIS:4 2.1腹膜后巨大血肿 3.骨盆开放性粉碎性骨折AIS:4 4.会阴部及左大腿挫裂伤AIS:2 5重度失血性休克
创伤死亡模式
三峰模式 立即（50%）、早期（30%）、后期 单峰模式 早期
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严重创伤院前救治
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5Hale Waihona Puke Baidu
特点和要求
目的 挽救生命，最大限度地恢复伤者的生理功能 方法 合理布局医疗单位 急救半径5～10km 反应时间5～10min
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各部位伤诊断
头部及面部 颈部 胸部 腹部 骨盆和四肢
严重钝性伤应考虑颈椎损伤可能 后中线痛或压痛，昏迷或气管插管者，明显颈 椎致伤机制，颈部牵张损伤，其他椎体骨折 检查方法：CT平扫和颈椎5种视角平片检查 腹膜刺激征50%正确 FAST明确250mL游离液体 血流动力学稳定者CT 剖腹探查（腹腔镜）术
第六节 多发伤 一、多发伤病理生理 二、多发伤伤情评估 （一）院前伤情评估 （二）院内伤情评估 1.CRASH PLAN系统评估 2.影像学检查精确评估 3.复苏无效时重点评估 三、多发伤救治 （一）多发伤整体化救治模式 （二）多发伤院前救治 （三）多发伤院内救治 1.VCOIP程序 2.损害控制策略 （三）多发伤手术顺序 1.颅脑伤为主的多发伤 2.胸部伤为主的多发伤 3.腹部伤为主的多发伤 4.脊柱、四肢伤为主的多发伤
张连阳，多发伤病历与诊断：专家共识意见. 创伤外科杂志，2010，12（1）：96-98
并存疾病与创伤的预后显著相关，应详细诊断 AIS-ISS 不评价损伤造成的并发症或长期后果 心血管系统疾病 反映疾病的内在本质或外在表现的某些特 腹腔间室综合征、骨筋膜综合征、感染、水 肺部疾病 点，具有唯一性 代谢疾病 电解质酸碱平衡紊乱、器官功能障碍、 休克 损伤部位＋损伤性质 药物依赖
ISS
头、颈（颈椎）
面
胸 腹及盆腔脏器
面
胸（胸椎） 腹（腰椎）
脊柱脊髓
上肢 下肢骨盆 四肢（骨盆）
体表
体表
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多发伤及单部位伤死亡率
按年龄分组，1989-2007
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多发伤诊断
损伤诊断 损伤并发症诊断 并存疾病诊断
初期评估与复苏 -呼吸与通气
监测脉搏血氧饱合度 立即威胁生命的损伤 张力性气胸 开放性气胸 连枷胸
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初期评估与复苏 -循环与控制出血
SBP <90 mmHg考虑出血 迅速控制外出血减少失血量
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损伤排列
由上而下 “头颈-面-胸-腹-四肢-体表”顺序 从内向外 “内脏-骨骼-皮肤”顺序 先重后轻 “重伤-轻伤”顺序
限制性复苏（SBP 80～90mmHg）
对休克病人延迟复苏肯定有害出血 未控制者立即复苏危害更大，延迟复苏危害轻
所有严重创伤病人都缺氧 不稳定性骨盆骨折搬动可能导致额外失血800～2000ml
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严重创伤院内救治
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腹部是诊断的最后黑箱
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各部位伤处理原则
实质性脏器损伤手术探 查被CT动态检查取代 肝脾损伤非手术治疗 脾缝合、肾部分切除、 结肠修补等 探查手术 损害控制外科
凝血病导致的持续失血 是院内早期死亡主因
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静脉栓塞症防治 （VTE）
创伤患者入院时就可能发生肺栓塞 高危创伤人群 预防
骨盆和下肢多处骨折 昏迷或脊髓损伤 腹部和下肢大静脉结扎
基本预防：手术、止血带、抬高患肢、早期活动、避 免脱水、改善生活方式 物理预防：气泵加压、梯度压力弹力袜，单用于高危 出血风险者 药物预防：低分子肝素、Xa因子抑制剂、VitK拮抗剂
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体温管理
严重创伤离开手术室时常T<35℃ 散热多 创伤后脱去衣物、打开体腔、输入大量液体，应用肌松 剂、镇静剂、麻醉剂和止痛剂等 产热少 严重创伤休克时，氧耗下降，机体产热明显减少
合适的环境温度（手术室及监护室>28℃） 遮盖或保护患者，避免不必要的暴露，移去浸湿的床单和衣物 采用强力空气加热毯或辐射加热器等外源性装置 使用预先加温的液体、高容量液体加温（如快速输液系统）
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院前救治
basic life support，BLS 保持呼吸道通畅 维持呼吸、循环功能 包扎伤口、压迫止血、固定骨折、搬运等 advanced life support，ALS
未控制出血 院前救治时 轻度低血压
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严重创伤院内救治模式
多学科团队（multidisciplinary team, MDT） 固定，实体 创伤救治中心 集中收治创伤患者（颌面、五官除外）
骨科医师比例1/2-2/3
普通外科熟悉休克、感染，腹部损伤漏诊率和死亡率高，领导作用 除手术团队外，还需要影像科、输血科、麻醉科、重症医学科医师
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初期评估与复苏 -循环与控制出血
5种威胁生命损伤 大量血胸 大量腹腔内积血 闭合性股骨骨折 心脏压塞 不稳定性骨盆骨折
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初期评估与复苏 -持续低血压
失血性休克 未补够？骨折与失血 持续出血？寻找出血源 心源性休克 神经源性休克 感染性休克
大坪医院
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现场检伤
目的 筛选出需到医院救治者，用于群体伤害事件时 灾害 最好的医疗资源用于最大量的患者 平时 最好的医疗资源用于最严重的患者 生理学 解剖学 致伤机制 其他
为使分拣不足<10％，超过50%的过度分拣是必要的
严重创伤 伤情评估及紧急救治
张连阳 第三军医大学大坪创伤专科医院
中国人民解放军战创伤医学专科中心
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黄家驷外科学 八版
第六节创伤的诊断和处理原则 (一)全身状态 (二)闭合性创伤的检查 1试验穿刺检查 2影像学检查 3导管术检查 4探查手术 (三)伤口检查
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损害控制性复苏
减少失血、最大化组织氧合、优化救治效果的系列救治技术 方法 液体复苏、固定骨折、确定性止血手术等 非控出血 限制性复苏，SBP≤90mmHg，维持大脑和重要脏器、组织的 血液循环 确定止血 充分、快速复苏，氧输送指数>500 mL/min/m2，心指数>3.8 L/min/m2，12～48h内达到复苏终点（中心温度>35℃、碱缺失<6 mmol/L、血乳酸及凝血功能正常）
不推荐由各专科值班医师会诊解决问题的救治模式
一专多能？ 创伤外科医师应能完成气道控制、紧急剖胸、颅内血肿清除、骨折固 定、清创、腹腔探查等紧急手术能力，难！
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初期评估与复苏 -气道管理与颈椎保护
气道通畅是第一优先 确定性气道 插管，切开 所有钝性伤患者须固定颈椎直到排除颈椎损伤
维持心功能 血流动力学稳定 毛细血管渗漏 间隙综合征
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输血治疗
维持血容量、血液携氧功能和凝血功能 输注新鲜全血最为理想，无法实现 输血目标
输注红细胞悬液-Hb＞70g/L（ICU指南＞100g/L 输入新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等，PT- INR<1.5， APTT<45s，PLT＞100×109/L，Fg＞1g/L 6h 内需输入10个单位RBC者，红细胞:血浆比例为1:1或1:2
解决污染的办法就是稀释
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感染防治
闭合性损伤不需用抗生素 预防性应用抗生素 所有接受手术者(开放性骨折、腹腔严重污染) 经验性选择抗生素 手术区域、污染源等 剂量 失血量、脏器功能和抗生素半衰期
开放伤预防破伤风
抗生素不能代替清创处理 单纯依赖抗生素而忽视伤口处理，不能防止感染发生
肋骨 100～200mL 胫骨 300～500mL 股骨 800～1000mL 骨盆 >1000mL
一定不能仅靠ICU的容量复苏 维持血流动力学稳定
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二次评估
病史询问 体格检查 辅助检查 实验室套餐
有创血压、CVP和ECG 鼻胃管 导尿管 FAST、诊断性腹腔灌洗 侧位颈椎、胸部和骨盆X线片 血型检测和合血 血细胞计数 血生化、乳酸 凝血功能 动脉血气
体温管理须在急诊科就开始
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伤口清创（6～12h内）
开放性伤口感染相关因素 清创术
污染程度、异物存留 失活组织、局部循环 全身情况 治疗时间和方法 反复冲洗伤口、消毒周围皮肤 彻底止血、清除异物和失活组织 切除伤口边缘组织 缝合或保持伤口开放 VSD覆盖封闭创面
腹腔扩容
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进入手术室情况 骨盆骨折和膈肌损伤 次日 6d 后确定性关腹 伤后 ICU腹腔扩容术 4d和7d 切口愈合情况
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多发伤
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多发伤部位界定
单部位伤 9分法 多发伤 6分法
AIS
头 颈
呼吸暂停 意识状态改变，丧失气道保护功能 颈部、颌面部损伤等，不能维持正常氧合等 颈部脊髓占据50％的椎管，颈椎损伤不一定出现神经损害 判断颈椎颈髓情况是根据受伤机制而不是症状和体征 颈椎固定应在怀疑存在损伤时，而不是确定有损伤时
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