江苏省医师多点执业申请表(新增执业地点)

医师多点执业备案表

年月日
备案机关（盖章）
年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师多点执业备案表
姓名
照片
身份证号码
《医师资格证书》编码
取得时间
《医师执业证书》编码
注册时间
执业类别
执业范围
技术职称
取得时间
最近连续两个周期的医师定期考核合格是否合格
□ 是 □ 否
第一执业医疗机构全称
申请多点执业医疗机构全称
起止时间年
2016年4月25日至 2019年4月25日
第二执业
医疗机构意见
（盖章）
年月日
第三执业
医疗机构意见
（盖章）年月日源自申请人承诺本（人、企业）承诺提交的所有信息、材料均真实有效。如因隐瞒真实情况或者提交虚假材料导致该行政行为被撤销，相关责任由本（人、企业）承担。本（人、企业）承诺取得审批或备案后，自觉遵守法律、法规及各项管理要求，依法开展相关活动。
承诺人签字（印章）：

多地点执业申请书模板

尊敬的医疗机构管理部门：我，（姓名），（性别），（出生年月），（身份证号码），（职称），现就职于（现工作单位），特此向贵部门申请多地点执业。

一、申请原因1. 随着我国医疗事业的发展，人民群众对医疗服务的需求日益增长，为了更好地满足患者就诊需求，提高医疗服务质量，我希望能在多个医疗机构执业，以便为更多患者提供优质的医疗服务。

2. 多个医疗机构执业可以使我接触到更广泛的病例，积累丰富的临床经验，提高自己的医疗技术水平。

3. 多地点执业有助于促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务的可及性，有利于推动我国医疗事业的均衡发展。

二、申请条件1. 具备相应的专业技术职称，且在原单位考核合格。

2. 具备相关执业资格，且在有效期内。

3. 遵守职业道德，无不良执业记录。

4. 具备较强的业务能力和沟通能力，能够胜任多地点执业的工作需求。

三、申请材料1. 申请书一份，内容包括申请理由、申请地点、拟承担的诊疗项目等。

2. 身份证复印件一份。

3. 专业技术职称证书复印件一份。

4. 执业资格证书复印件一份。

5. 近三年在原单位的考核结果证明。

6. 拟执业医疗机构的邀请函或者合作协议。

四、申请承诺1. 严格遵守国家法律法规，遵循医疗行业规章制度。

2. 切实履行医生职责，为患者提供安全、有效的医疗服务。

3. 保证在多个地点执业期间，不影响原单位的工作开展。

4. 积极参加各种业务培训和学习，不断提高自身业务水平。

敬请有关部门予以审批，如有需要，我随时配合提供其他相关材料。

感谢您的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。

江苏省医师多点执业管理办法

江苏省医师多点执业管理办法第一章总则第一条为规范医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）等文件精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。

第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构。

第三条鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业。

第四条在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间，可视同为职称晋升前到基层服务时间。

第五条医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。

第六条鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。

支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。

第七条各级卫生计生行政部门负责本地区医师多点执业的管理及监督工作。

第二章注册管理第八条医师申请多点执业应当符合以下条件：（一）取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格（新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的，可放宽到初级卫生专业技术资格，但需取得住院医师规范化培训合格证书）；（二）完成第一执业医疗机构任务；（三）不是医疗机构法定代表人或主要负责人；（四）执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致（执业范围为内科、外科、妇产科、儿科、康复专业的医师可在多点执业医疗机构为社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室的全科诊疗科目下多点执业注册）；（五）最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）。

医院医师多点执业管理办法(试行)

一、成立医师多点执业管理领导小组
成立我院医师多点执业管理领导小组，并设立医师多点执业工作办公室，办公室设在医务处，负责医师资格审查、报请医院审批等工作，承担医师多点执业工作的管理，指导、办理医师多点执业注册、撤销、备案手续等工作。
二、医师多点执业申请条件
医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。我院为第一执业医疗机构。
（1）江苏省医师多点执业注销申请表（见附件4）；
（2）医师执业证书原件及复印件。
五、医师多点执业规则
1.多点执业医师在诊疗活动中应当依法执业，遵守《执业医师法》等相关法律规定，按照核定的执业地点、类别和范围开展诊疗活动，不得超出执业范围、执业地点、诊疗科目等开展执业活动。
2.多点执业医师应当完成我院要求的慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援等指令性任务。应当根据与相关医疗机构签订的协议，承担工作任务，合理安排工作时间，保质保量完成工作任务。
六、监督管理
1.申请多点执业的医师，材料准备不充分，本院医师多点执业管理办公室有权拒绝其多点执业申请；
2.申请多点执业的医师需提供与受聘医疗机构签订聘用协议，协议书应包括执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、医疗事故（医疗损害事件）法律责任分担、薪酬、保险等内容，内容不全者，本院医师多点执业办公室有权拒绝其多点执业申请；
连云港市第二人民医院
医师多点执业管理办法（试行）
为规范我院医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）和江苏省卫生计生委关于印发《江苏省医师多点执业管理办法》的通知（苏卫规（医政）〔2015〕3号）等文件精神，结合我院实际，制定本办法。

医师多点执业申请书

医师多点执业申请书尊敬的卫生行政部门：我是XXX医院的医生，我希望能获得在XX医院、XX医院和XX医院多点执业的许可。

我深知多点执业对于推动医疗资源均衡分布、促进医生个人职业发展以及满足患者多样化就医需求的重要性。

因此我特向贵部门提交此申请。

一、个人信息姓名：XXX性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日学历：XXX专业：XXX职称：XXX工作经历：XXX二、执业经历自XXXX年XX月起，我一直在我所在的医院从事临床工作。

在此期间我积累了丰富的临床经验和专业知识，能够熟练处理各种常见病和多发病。

同时我也积极参与学术研究和交流活动，不断提升自己的医疗技术和服务水平。

三、申请理由我希望能在多家医院多点执业，主要出于以下三个方面的考虑：1. 患者需求：随着生活水平的提高和健康意识的增强，越来越多的患者希望能够获得更加便捷、高效的医疗服务。

多点执业可以让我更好地满足患者的就医需求，同时也有助于缓解各大医院的就诊压力。

2. 个人发展：多点执业可以为我的个人职业发展提供更多的机会和平台。

我可以接触到更多的患者和病例，从而提升自己的医疗技术和服务水平。

此外我还可以通过与其他医生的合作和交流，不断学习和吸收新的医学知识和技能。

3. 医疗资源均衡分布：多点执业有助于推动医疗资源的均衡分布。

我可以利用自己的专业知识和技能，在其他医院为患者提供医疗服务，从而缓解当地医疗资源紧张的问题。

四、承诺与声明1. 我将严格遵守国家法律法规和卫生行政部门的规章制度，确保多点执业的合法性和规范性。

2. 我将充分尊重患者的知情权和选择权，确保患者的隐私安全和权益得到保障。

3. 我将努力提高自己的医疗技术和服务水平，为患者提供更优质的医疗服务。

4. 若因违反相关规定或存在不当行为，我将承担相应的法律责任和社会责任。

五、希望得到支持与指导我真诚地希望能得到贵部门的支持和指导，如果有任何需要补充的材料或信息，请随时告知我。

同时我也期待贵部门能够对我多点执业的申请给予积极的回应和支持。

江苏省医师多点执业管理办法

江苏省医师多点执业管理办法第一章总则第一条为规范医师多点执业行为,保障医疗质量安全,促进医师多点执业健康有序推进,根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》，国卫医发〔2014〕86号，等文件精神,结合我省实际,制定本办法。

第二条医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，不含执业劣理医师，,经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个戒两个以上医疗机构从事执业活劢的行为。

第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构。

第三条鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业。

第四条在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间,可视同为职称晋升前到基层服务时间。

第五条医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。

第六条鼓励通过补充保险戒商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。

支持医疗机构和医师个人购买医疗责仸保险等医疗执业保险。

第七条各级卫生计生行政部门负责本地区医师多点执业的管理及监督工作。

comply with the design requirements. Pipe supports may not fall off. Fixation should be solid and reliable (including weld inspection). Spring supports the installation height of the spring working heightwithin the range of design requirements. Constant hanging is no loss of load and overload. 6.6 control room enclosure installation and cablewiring 6.6.1 main construction technology based steel installation 6.1.1 section 6.1 quality第二章注册管理第八条医师申请多点执业应当符合以下条件:，一，取得医师执业证书,丏具有中级及以上卫生与业技术资格，新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的,可放宽到初级卫生与业技术资格,但需取得住院医师规范化培训合格证书，;，二，完成第一执业医疗机构仸务;，三，不是医疗机构法定代表人戒主要负责人;，四，执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内,幵不在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致，执业范围为内科、外科、妇产科、儿科、康复与业的医师可在多点执业医疗机构为社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室的全科诊疗科目下多点执业注册，;，五，最近连续两个周期医师定期考核合格，初级卫生与业技术资格医师一个周期医师定期考核合格，。

江苏省卫生厅转发卫生部关于医师多点执业有关问题的通知

江苏省卫生厅转发卫生部关于医师多点执业有关问题的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2009.09.30•【字号】苏卫医[2009]78号•【施行日期】2009.09.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅转发卫生部关于医师多点执业有关问题的通知（苏卫医〔2009〕78号）各市卫生局，厅直属有关医院：现将《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（卫医政发〔2009〕86号，以下简称《通知》）转发给你们，结合我省实际提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、各级卫生行政部门应认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，按照“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”的要求，认真做好医师多点执业的分类管理工作。

二、各医疗机构应认真做好执行政府指令任务的医师执业管理工作，规范执业行为，保证医疗安全。

三、多个医院（社区卫生服务中心）开展横向或纵向医疗合作的，由医师所在医院（社区卫生服务中心）报其《医疗机构执业许可证》登记机关审核、备案，并同时将备案材料报合作单位的《医疗机构执业许可证》登记机关。

备案材料包括：医院（社区卫生服务中心）间的合作协议、《江苏省医师多点执业备案表》（见附件2）。

以医院（社区卫生服务中心）间医疗合作名义进行医师多点执业的暂不包括门诊部和诊所。

四、属于《通知》第二条第三项情形的医师多点执业，目前由卫生部先行安排试点，我省暂不在试点范围。

附件：1、卫生部关于医师多点执业有关问题的通知（略）2、江苏省医师多点执业备案表二○○九年九月三十日附件2：注：备案表一式四份，分别报医师所在医院（社区卫生服务中心）注册登记机关、合作医院（社区卫生服务中心）注册登记机关，另二份由合作医院（社区卫生服务中心）留存。

医师多点执业申请表(新增执业地点)

序号
医师姓名
性别
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业范围
备注
拟取消的执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点意见：
（公章）
负责人：年月日
拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。
第一执业地点注册卫生行政部门审核意见：
（公章）
负责人：年月日
注：1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2、本表一式2份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
医师多点执业申请表（取消执业地点）
拟取消的执业地点：
第一执业地点：
拟取消执业地点的医师信息一览表
医师多点执业申请表（新增执业地点）
医师姓名
性别
民族
照片
医学学历
所学系、专业
身份证号码
出生年月
医师资格证书编码
2年内医师定期
考核结果
专业技术职务任职资格证书编码
本专业技术职务任职时间（年）
专业技术职务任职资格
发证机关
发证日期
第一执业地点
医师执业证书编码
医师执业证书
发证机关
医师执业证书
发证日期
执业类别
执业范围
拟增加的执业地点
拟执业范围
申请在拟增加执业地点的执业时段

医师多点执业情况调查表

多点执业医师执业去向
三级医疗机构（人）
二级医疗机构（人）
民营医院（人）
乡镇卫生院/社区卫生服务中心（人）
诊所/村卫生室（人）
其他医疗机构（人）
多点执业医师执业范围（按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》卫医发[2001]169号分类）
临床类别
内科专业
（人）
外科专业
（人）
妇产科专业（人）
儿科专业
的其他专业（人）
口腔类别
（人）
中医类别
（人）
备注：1.数据应包括参加对口支援、支援基层或在签订帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构工作的医师。2.数据截止日期为2016年11月2日。
附件3卫计局，请将医师多点执业情况按照此表格内容进行填报，11月2日中午前报至市卫计委医政科。
省（区、市）医师多点执业情况调查表
注册医师数（人）
注册多点执业医师数（人）
第一执业地点人数
三级医疗机构（人）
二级医疗机构（人）
民营医院（人）
乡镇卫生院/社区
卫生服务中（人）
诊所/村卫生室（人）
其他医疗机构（人）

医院医师多点执业管理办法(试行)

连云港市第二人民医院医师多点执业管理办法（试行）为规范我院医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔 2014〕86 号）和江苏省卫生计生委关于印发《江苏省医师多点执业管理办法》的通知（苏卫规（医政）〔 2015〕3 号）等文件精神，结合我院实际，制定本办法。

一、成立医师多点执业管理领导小组成立我院医师多点执业管理领导小组，并设立医师多点执业工作办公室，办公室设在医务处，负责医师资格审查、报请医院审批等工作，承担医师多点执业工作的管理，指导、办理医师多点执业注册、撤销、备案手续等工作。

二、医师多点执业申请条件医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。

我院为第一执业医疗机构。

1.取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格，身体健康，能够胜任多点执业工作；2.完成我院（第一执业医疗机构）工作任务；3.不是科室的主要负责人；4.执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在我院从事的执业类别和执业范围一致；最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技5.；术资格医师一个周期医师定期考核合格）．6.所在科室在上一年度科室综合目标考核成绩位列中等以上水平的；7.所在科室在上一年度未发生重大医疗过失、二级及以上医疗事故或同等及以上责任医疗损害事件的；8.所在科室完成等级医院评审创建工作任务，并完成江苏省三级综合医院医疗技术项目。

三、具体实施细则1.鼓励和引导医师到我院医疗联合体内医疗机构、对口支援双向合作医疗机构内设医疗机构多点执业。

2.非医院指派担任指令性任务的医师受聘到我院以外的医疗机构执业的需经医院批准，方可办理多点执业注册，且不能担任多点执业医疗机构的科室负责人、法人或主要负责人。

医院医师多点执业管理办法

连云港市第二人民医院医师多点执业管理办法（试行）为规范我院医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号）和江苏省卫生计生委关于印发《江苏省医师多点执业管理办法》的通知（苏卫规（医政）〔2015〕3号）等文件精神，结合我院实际，制定本办法。

一、成立医师多点执业管理领导小组成立我院医师多点执业管理领导小组，并设立医师多点执业工作办公室，办公室设在医务处，负责医师资格审查、报请医院审批等工作，承担医师多点执业工作的管理，指导、办理医师多点执业注册、撤销、备案手续等工作。

二、医师多点执业申请条件医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师，经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为。

我院为第一执业医疗机构。

1. 取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格，身体健康，能够胜任多点执业工作；2. 完成我院（第一执业医疗机构）工作任务；3. 不是科室的主要负责人；4. 执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在我院从事的执业类别和执业范围一致；5. 最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）；6. 所在科室在上一年度科室综合目标考核成绩位列中等以上水平的；7. 所在科室在上一年度未发生重大医疗过失、二级及以上医疗事故或同等及以上责任医疗损害事件的；8. 所在科室完成等级医院评审创建工作任务，并完成江苏省三级综合医院医疗技术项目。

三、具体实施细则1. 鼓励和引导医师到我院医疗联合体内医疗机构、对口支援双向合作医疗机构内设医疗机构多点执业。

2. 非医院指派担任指令性任务的医师受聘到我院以外的医疗机构执业的需经医院批准，方可办理多点执业注册，且不能担任多点执业医疗机构的科室负责人、法人或主要负责人。

医师多点执业申请所需提交材料

所需材料：
（一）医师多点执业注册申请审核表（一式三份）；
（二）申请人身份证明原件及复印件（一式三份）；
（三）申请人的《医师资格证书》、《医师执业证书》及《专业技术职务任职资格证书》原件及复印件（一式三份）；
（四）申请人有效的医师近两周期定期考核合格证明或年度考核证明（一式三份）；
（五）由第一执业地点医疗机构出具的同意证明材料（一式三份）；
（六）申请执业的医疗机构的《执业许可证》（副本）复印件（一式三份）；
（七）与申请执业的医疗机构之间的协议书（一式三份），协议书内容应当包括：执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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江苏省医师多点执业管理办法

江苏省医师多点执业管理办法第一章总则第一条为规范医师多点执业行为，保障医疗质量安全，促进医师多点执业健康有序推进，根据《执业医师法》等法律法规和国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会《关于印发推进和规范医师多点执业若干意见的通知》（国卫医发〔2014〕86号)等文件精神,结合我省实际,制定本办法。

第二条医师多点执业是指符合条件的临床、口腔、中医类别执业医师（不含执业助理医师），经卫生计生行政部门注册后在本省行政区域内两个或两个以上医疗机构从事执业活动的行为.第一执业医疗机构是指医师多点执业前已注册执业的医疗机构.第三条鼓励和引导医师到城乡基层医疗卫生机构、非公立医疗机构、护理院、康复医院以及养老服务机构内设医疗机构多点执业.第四条在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院多点执业的时间，可视同为职称晋升前到基层服务时间.第五条医疗机构不应因多点执业影响符合相关条件的医师职称晋升、学术地位取得等。

第六条鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平.支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险。

第七条各级卫生计生行政部门负责本地区医师多点执业的管理及监督工作。

第二章注册管理第八条医师申请多点执业应当符合以下条件：(一）取得医师执业证书，且具有中级及以上卫生专业技术资格（新增执业地点在社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室以及护理院的，可放宽到初级卫生专业技术资格，但需取得住院医师规范化培训合格证书）；（二）完成第一执业医疗机构任务；(三）不是医疗机构法定代表人或主要负责人；(四）执业类别和执业范围在拟申请多点执业医疗机构的《医疗机构执业许可证》诊疗科目范围内，并与在第一执业医疗机构从事的执业类别和执业范围一致（执业范围为内科、外科、妇产科、儿科、康复专业的医师可在多点执业医疗机构为社区卫生服务中心、站和乡镇卫生院、村卫生室的全科诊疗科目下多点执业注册)；（五）最近连续两个周期医师定期考核合格（初级卫生专业技术资格医师一个周期医师定期考核合格）。

医师多点执业备案信息汇总表模版

医师姓名第一执业地点执业类别及范围拟增加的执业地点执业类别及范围拟增加执业地点的执业时段医师多点执业备案信息汇总表模版附表2符合不需办理多点执业手续类型证明医师姓名身份证号第一执业地点拟增加的执业地点拟增加执业地点的执业时段符合不需办理多点执业手续类型
附表1
医师多点执业备案信息汇总表
卫生行政部门：
（盖章）
备案时间：年月份
备案明细：
医师姓名
第一执业地点
执业类别及范围
拟增加的执业地点
执业类别及范围
拟增加执业地点的执业时段
附表2
符合不需办理多点执业手续类型证明
医师姓名
身份证号
第一执业地点
拟增加的执业地点
拟增加执业地点的执业时段
符合不需办理多点执业手续类型：
□拟多点执业医疗机构为医师参加城乡医院对口支援、支援基层任务指定机构
□拟多点执业医疗机构与第一执业地点已签订医疗机构帮扶、托管等合作协议
□拟多点执业医疗机构与第一执业地点为医疗集团、医疗联合体关系
（相关证明以附件形式附后）
拟增加的执业医疗机构意见：
负责人签字：
（盖章）
市卫生计生行政部门意见：
负责