“侵权责任法”医疗损害责任解读 (2).ppt 20140428

III、基本理论 一、医疗损害赔偿责任构成要件：
（一）、主观上：过错 1故意：帮患者做阑尾手术，将子宫切除 2过失： （1）疏忽大意：术前未查血糖，导致糖尿病 患者术后刀口不愈合；术后将纱布留在体内 （2）过于自信：外科医生对组织结构认识不 清情况下，误伤了神经、血管。
（二）、客观上：医疗过失行为 （ 作为 、不作为） （三）、结果：损害后果 （生命权、健康权、隐私权、名誉权） （四）、因果关系： （医疗过失行为与损害后果之间）
规定的赔偿标准进行赔偿，其标准很低，赔偿数额 不足。
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二是医疗过错责任依照《民法通则》以及《最 高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若 干问题的解释》规定的标准赔偿，赔偿数额较高。
3、“医疗损害责任鉴定”实行双轨制——医 疗损害鉴定 一是医学会组织医疗事故鉴定组进行医疗 事故鉴定。 二是其他法律鉴定机构如法医鉴定机构进 行医疗过错责任鉴定。
III二、医疗损害责任的特征
1、发生在医疗活动中 2、因患者人身等权益受到损害而发生的责任 3、行为主体是医务人员 4、因医疗机构及医务人员的过错行为而发生 的责任 5、责任主体是医疗机构 6、基本责任形态是替代责任
III三、医疗损害责任的基本类型
1、违反告知义务 2、违反法定的诊疗义务（勤勉、高度注意、 忠实等） 3、因使用有缺陷医疗产品 4、违反保密义务 5、因实施过渡医疗
二、侵权责任法五十八条 患者有损害，因下 列情况之一的，推定医疗机构有过错： 1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊 疗规范的规定 2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 3.伪造、篡改或者销毁病历资料.
1、医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范就能 推定为有过错？ 目前我国已经颁布的医疗卫生管理方面的 法律、行政法规主要有： 《执业医师法》、《传染病防治法》及其实 施办法、《母婴保健法》及其实施办法、 《献血法》、《职业病防治法》、《药品管 理法》、《血液制品管理条例》、《医疗机 构管理条例》。

I、医疗损害责任要点
1、明确医疗机构免责的条件（医疗行为无过错才免责 提供的 任何医疗行为都不存在过错） （54条） 2、明确医疗机构告知义务的范围（内容）、方法和对象，未 尽告知义务需要担责 （55条） 3、患者同意权的限制：患者生命垂危时经过院方审批程序即 可抢救 （56条） 4、医院未尽到当时相应的注意义务的，有损害则应担责。 （57条） 5、医方举证责任明显减轻 但三种法定情况医方仍需举证，否 则，可以推定医疗机构有过错 （58条） 6“药物等损害”可先济患者再追偿（59条）
II二、赔偿机制的变化
1、“医疗损害责任的名称”实行双轨制—— 医疗损害赔偿责任 一是医疗事故责任称谓。 二是医疗过错责任称谓，两种医疗损害 责任并存 。 不再区分医疗事故与医疗过错。
2、“医疗赔偿标准”实行双轨制——《侵 权责任法》规定 的标准 一是医疗事故责任依照《医疗事故处理条例》
广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定 若干问题的意见（2011年11月）
一、人民法院审理医疗损害责任纠纷案件， 可以依据当事人的申请或依职权决定委托省 内具备条件的医学会或司法鉴定机构进行医 疗损害鉴定。 当事人在诉讼前单方委托鉴定机构作出的医 疗损害鉴定结论，对方当事人有充分理由或 证据予以反驳并申请人民法院委托鉴定的， 人民法院应予准许。
为统一法律标准，彰显法律的公正，更好地处理医疗纠纷案 件，化解医患矛盾，自 2011年7月1日 起，各级法院所受理 的医疗纠纷案件，不再依照《医疗事故处理条例》处理，统 一适用《侵权责任法》，其相关的鉴定也不再由医学会负责， 统一由法院委托或医患双方共同商定有资质的司法鉴定机构 进行，对于已进行医疗事故鉴定，但未审理的案件，医患双 方有一方要求进行医疗损害鉴定的，人民法院应予准许。
不是因为有损害，而是因为有过错”，即使
医疗行为造成患方损害，如医方无过错，也 不承担民事责任。
例二 中心静脉置管时，导致动脉穿孔大出血死亡 1.指征充分明确，无更为安全的替代检查方案 2.操作者获该技术资格准入 3.该技术有明确的操作规范、风险及防范措施 4.操作时没有违反规范 5.术前有主操作者医患沟通并有书面告知同意书 6.发生损害后医方的抢救措施及时、正确 7. 上述医疗行为均有完整记录，证实无过错------无过错 不承担责任 根据这一过错责任原则，受害人应当举证证明加 害人有过错并且造成了其相应的损害后果，表明患方 在医疗侵权案件中承担的举证责任将明显增加。
《广东高院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题 的意见》：医疗损害鉴定书，应包括下列主要内容
（四）诊疗行为是否违反法律、行政法规、规章以及《临床 诊疗指南》、《临床操作技术规范》等有关诊疗规范的规定 或诊疗常规，是否低于当时的医疗水平，是否实施了不必要 的检查，是否履行了告知义务等。有过错的根据过错程度表 述为：重大过失、一般过失、轻微过失； （五），患者疾病演变过程中出现的人身损害后果、伤残等 级； （六）医疗过错行为与损害后果是否存在因果关系，损害后 果涉及多种原因时，对医疗过错行为在损害后果产生过程中 的原因力进行分析，并根据原因力大小表述为：全部因素、 主要因素、同等因素、次要因素、轻微因素、无因果关系。
IV、法条解读 一、《侵权责任法》五十四条 ：
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构 及其医务人员有过错的，由医疗机构承 担赔偿责任。
在这个条款中，主要涉及以下的问题：
1、明确规定了责任承担主体是医疗机构；
2、明确规定了医疗机构承担过错责任。
3、把医疗机构承担的责任统一为医疗损害赔 偿责任。 4、关于举证责任的问题

II一、法律适用的衔接
最高人民法院关于适用《侵权责任法》若关问题的 通知---法发[2010]23号（2010年6月30日） 1、侵权责任法施行后的侵权行为引起的民事纠 纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行 前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时 的法律规定。 2、侵权行为发生在《侵权责任法》施行前，但 损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件， 适用侵权责任法的规定。
II三、归责原则的变化
谁主张，谁举证（民诉法基本原则）——举证责任 倒置（民诉证据规定2002.4.1实施）——过错责任 原则为主，过错推定责任原则为特殊形式
《侵权责任法》实施后： 改变了以往实行“举证责任倒置”，即完全由医疗机构举 证证明自己“清白”（无过错）才能免责的做法，转为必须由 患者证明医疗机构有过错，否则医疗机构免责。下列情形推定 医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他 有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的 病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
例一 疑肠道肿瘤作肠镜特检：主刀资格合
格、术前准备充分，操作严格按标准程序，
术前主刀的助手也告知病情、检查目的和风
险（包括穿孔并发症）、防范措施等及书面
同意书，但术中因病变导致肠壁变薄发生穿
孔。
有损害+有过错（主刀未亲自对患者告知）
“过错原则”— 以过错行为作为确定责任的依
据，法国学者耶林说“使人承担损害赔偿的，
《侵权责任法》第七章
医疗损害责任 专题讲座
讲义纲要
I、宏观了解《侵权责任法》及医疗损害责任方 面规定的要点 II、《侵权责任法》实施前后的主要变化
III、医疗损害赔偿责任的构成要件、特征、类 型 IV、解读法条
I、中华人民共和国侵权责任法
中华人民共和国主席令 第 二十一 号 《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共 和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二 次会议于2009年12月26日通过，现予公布，自 2010年7月1日起施行。 中华人民共和国主席 胡锦涛 2009年12月26日

诊疗规范主要有： 《临床输血技术规范》、《社区卫生服务中心中医 药服务管理基本规范》、《城市社区卫生服务中心 基本标准》、《医用氧舱临床适用案例技术要求》 、《综合医院康复医学科管理规范》、《药物临床 试验质量管理规范》、《病历书写基本规范》、《 医疗技术临床应用管理办法》等等，违反了上述相 关规定的，即为违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定，即推定为医疗机构的过错 。
I、第一章 一般规定
第一条 为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权 行为，促进社会和谐稳定，制定本法。 第二条 侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。 本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、 肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、 著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权 益。 第三条 被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。 第四条 侵权人因同一行为应当承担行政责任或者刑事责任的，不影响 依法承担侵权责任。 因同一行为应当承担侵权责任和行政责任、刑事责任，侵权人的财产 不足以支付的，先承担侵权责任。 第五条 其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。
例三 心肺复苏术没有打开气道之类的记录
例四 抢救休克中没有用氧之类的记录
违反规定——损害——赔偿责任
例五 某患儿住院十天，病情复杂，且危重，
诊断未确定，医治无效死亡—有损害
10天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没
有一次疑难危重病讨论记录（违反核心制度）
或缺主任查房（违反三级查房制度）
例六 一患者疑颅内感染，临床上有轻中度 颅压增高表现，电解质检查发现血钠 115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而 医师未按“应答标准”作出解释或复查或处 理（没有记录能证明），报告后3小时，患 者因呼吸又突然停止死亡。
II、《侵权责任法》实施前后的 主要变化
一、法律适用的变化 二、二元化的损害赔偿机制向一元化的损害 赔偿机制转变： 案由的变化、赔偿标准的变化、鉴定的变化、 三、归责原则的变化——举证责任倒置的变 化
II一、法律适用的变化
最高人民法院关于统一医疗损害案件适用法 律的通知 2011年5月24日
广东高院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的 意见粤高法发〔2O11〕 56号
十七、医疗过错行为通常情况下会导致损害后果的，应认定医疗过错行 为与损害后果具有因果关系。医疗过错行为在损害后果中的原因力大小 可分为： （一）全部因素，指损害后果完全由医疗过错行为造成，参与度为91%100%; （二）主要因素，指损害后果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次 要作用，参与度为61%-90%; （三）同等因素，指损害后果由医疗过错行为和其他因素共同造成，参 与度为41%-60%; （四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次 要作用，参与度为21%-40%; （五）轻微因素，指损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为 起轻微作用，参与度为1%-20%; （六）无因果关系，指损害后果全部由其他因素造成，参与度为0。
I、中华人民共和国侵权责任法
中华人民共和国侵权责任法 （2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次 会议通过） 目录 第一章 一般规定 第二章 责任构成和责任方式 第三章 不承担责任和减轻责任的情形 第四章 关于责任主体的特殊规定 第五章 产品责任 第六章 机动车交通事故责任 第七章 医疗损害责任(第54条至第64条) 第八章 环境污染责任 第九章 高度危险责任 第十章 饲养动物损害责任 第十一章 物件损害责任 第十二章 附则 (共92条)
7、三种情况医疗机构可免责，但医方有过错，也 要承担相应赔偿责任 （60条） 8、医方应按规定书写并保管病历资料，并应当向 患者提供查阅复制病历资料 （61条） 9、泄露患者隐私造成损害要负法律责任（62条） 10、过度检查将受到限制 （63条） 11、干扰医疗秩序、妨害医务人员工作生活的应当 承担法律责任 （64条）