中医医术确有专长人员(多年实践人员)-医师资格考核申请表

中医专长和师承人员申请表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1:中医师承出师考核考试申请表1•一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚2 •表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3 •相片一律用近期一寸免冠正面半身照表格2:中医师承关系合同书师__________________________员__________________________期__________________________期__________________________ 甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自 _____ 年—月 —日至 __________ 年—月—日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1 .中医专业基础知识与基本技能:2.中医学术经验: 3．中医技术专长：出生年月：单位名称及地址:出生年月：单位名称及地址或家庭住址:五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

中医专长和师承人员申请表格模板

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板Name: [Your Name]Age: [Your Age]Gender: [Your Gender]Nationality: [Your Nationality]Contact Number: [Your Contact Number]Email: [Your Email]Educational Background:- [Name of Institution], [Certificate or Degree Earned], [Year]- [Name of Institution], [Certificate or Degree Earned], [Year]Professional Experience:- [Job Title], [Company/Organization], [Dates]- Responsibilities: [List your responsibilities and achievements in this role]- [Job Title], [Company/Organization], [Dates]- Responsibilities: [List your responsibilities and achievements in this role]Certifications and Licenses:- [Certification/License], [Issuing Organization], [Year]- [Certification/License], [Issuing Organization], [Year]Skills:- Proficient in various traditional Chinese medicine diagnostic techniques, such as pulse diagnosis, tongue diagnosis, and palpation.- Skilled in prescribing customized herbal formulas for patients based on their individual symptoms and constitution.- Experienced in applying acupuncture and other traditional Chinese medicine treatments to effectively alleviate various health conditions.- Knowledgeable in traditional Chinese medicine theories and principles of yin-yang balance and harmonizing the body's vital energy (qi).- Strong communication skills to effectively interact with patients and provide them with necessary guidance and support.Reasons for Applying:I am applying for the Chinese Medicine Physician Qualification Assessment as I believe that my experience, knowledge, and skills in traditional Chinese medicine make me a suitable candidate for this esteemed certification. Over the years, I have dedicated myself to studying and practicing traditional Chinese medicine, gaining valuable insights and honing my diagnostic and treatment techniques.During my educational journey, I have acquired a solid foundation in traditional Chinese medicine theory, understanding the importance of maintaining balance and harmony within the body. I have also obtainednecessary certifications and licenses that qualify me to practice as a Chinese medicine physician.Furthermore, my professional experience has allowed me to witness firsthand the positive impact of traditional Chinese medicine on patients' health and well-being. Through tailored herbal prescriptions, acupuncture sessions, and other treatment modalities, I have witnessed remarkable improvements in various health conditions, ranging from chronic pain to hormonal imbalances.Moreover, I am passionate about providing holistic healthcare and educating patients on the benefits of traditional Chinese medicine. I believe in empowering individuals to take charge of their own health and guiding them towards achieving optimal well-being. Being a Chinese medicine physician will allow me to serve as a trusted healthcare provider and guide patients towards a balanced and harmonious life.I am confident that my dedication, skills, and passion make me an ideal candidate for the Chinese Medicine Physician Qualification Assessment. I am committed to upholding the ethical standards and values of traditional Chinese medicine and contributing to the advancement of this ancient healing art. Thank you for considering my application.Sincerely,[Your Name]。

中医医术确有专长人员医师资格考核【范本模板】

中医医术确有专长人员医师资格考核一、组织管理部门1、国家中医药管理局负责全国中医医术确有专长人员医师资格考核及执业工作的管理.2、省级中医药主管部门组织本省、自治区、直辖市中医医术确有专长人员医师资格考核；负责本行政区域内取得医师资格的中医医术确有专长人员执业管理.3、设区的市和县级中医药主管部门负责本行政区域内中医医术确有专长人员医师资格考核组织申报、初审及复审工作。

二、报考条件以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，可以申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核。

1、以师承方式学习中医的,申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件: (1)连续跟师学习中医满五年，对某些病证的诊疗,方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；（2）由至少两名中医类别执业医师推荐,推荐医师不包括其指导老师。

2、经多年中医医术实践的，申请参加医师资格考核应当同时具备下列条件：(1）具有医术渊源,在中医医师指导下从事中医医术实践活动满五年或者《中华人民共和国中医药法》施行前已经从事中医医术实践活动满五年的；（2）对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并得到患者的认可；(3）由至少两名中医类别执业医师推荐。

符合规定的人员，可以向其长期临床实践所在地县级中医药主管部门提出考核申请。

三、报考材料1、国家中医药管理局统一式样的《中医医术确有专长人员医师资格考核申请表》；2、本人有效身份证明;3、中医医术专长综述,包括医术的基本内容及特点描述、适应症或者适用范围、安全性及有效性的说明等,以及能够证明医术专长确有疗效的相关资料;4、至少两名中医类别执业医师的推荐材料；5、以师承方式学习中医的,还应当提供跟师学习合同,学习笔记、临床实践记录等连续跟师学习中医满五年的证明材料，以及指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论；经多年中医医术实践的，还应当提供医术渊源的相关证明材料，以及长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明,或者至少十名患者的推荐证明。

专长医师填表范文

专长医师填表范文填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1——2页由申请人填写，第3页由申请人的指导老师填写，第4-5页由推荐医师填写，第6页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。

9.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即“使用××技术诊治××病”。

医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。

申报的中医疾病数量不超过3个。

申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗××病”、“使用××外治技术治疗××病”、“使用内服方药兼××外治技术治疗××病”。

申报的医术专长应与附件3所填报医术专长一致。

11.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

12.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

13.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

14.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总

附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇姓名：________________申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字:日期：年月日推荐材料本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字: （初审意见）县级中医药主管部门意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）（审核意见）省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1 .本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1 - 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5 •照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核(师承人员)申请表 (样表)

附表1
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（师承学习人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。

签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.身份证号码：也可填写港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等有效身份证明证件编号。

8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践的医疗机构，应为指导老师的主执业机构。

9.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件，或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。

相关材料请粘贴在指导老师材料粘贴页。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.页面不敷，可自行添加。

中医专长和师承人员申请表格

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓名性别民族照片出生年月籍贯出生地点参加工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肄毕业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格(2020年版模板)

附件
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2020年版）
附件1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页
附件2-1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
（师承学习人员资格考核申报材料清单
（多年实践人员）
附件2-3
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
附件11
中医医师指导医术实践活动情况表（及《中医医师指导医术实践时间列表》）
附件12
回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及《回顾性中医医术实践（病案）资料》）
附件13
现场中药辨识申报表
附件14
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表
（取得《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员）
附件3
中医医术专长综述
附件4
推荐医师承诺书
附件5
传统医学师承关系合同书（样式）
附件6
跟师学习情况书面评价意见（及《跟师学习时间列表》）
附件7
继续跟师学习情况表
附件8
近五年从事医术实践活动情况表
附件9
从事中医医术实践活动证明
附件10
患者推荐汇总表（及患者推荐表）

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。