2013年PCI精彩病例分享
PCI围术期患者的血压监护
PCI围术期患者的血压监护一、案例背景知识简介高血压是威胁人类生命安全的重要危险因素之一，近年来随着手术技术的不断发展，手术数量的增加，围术期高血压也已经成为临床普遍存在的问题。
围术期高血压是指在围术期时患者原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，或某些诱因作用下，血压明显升高，甚至病情急剧恶化，引起心、脑、肾等重要靶器官功能的损害。
通过该病例对PCI围术期高血压的发病机制及治疗对策等进行探讨。
二、病例内容简介患者，男性，47岁，主因发作性心悸5个月，头晕1周，加重1天入院。
患者自2011年8月无明显诱因出现心悸，自测心率最高150次/分，症状持续10～15分钟，含服复方丹参滴丸、酒石酸美托洛尔片后缓解。
患者1周前因悲伤出现头晕，伴血压升高，偶有心前区刺痛，每次持续约5秒，休息后可缓解，1天来患者自觉头晕症状发作频繁，到入院时发作约6次，为进一步诊治于2012年1月9日收入院。
患者入院时精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
患者既往高血压病史2年，最高230/120mmHg，口服降压药物控制在120/70mmHg。
甲亢10余年，未治疗。
2010年出现甲低，服用优甲乐治疗。
否认药物、食物过敏史。
父母健在，均有高血压，1弟2妹健在，均有高血压。
吸烟30年，每天吸烟20～40支，常饮酒，饮酒量大，每次500～1000g。
入院查体：体温36.5℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压115/65mmHg，BMI 35.67。
辅助检查：心电图（入院后）：窦性心动过缓，正常范围心电图。
肾脏及肾动脉超声未见异常。
入院诊断：①心悸头晕原因待查；②冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛；③高血压3级，极高危；④甲状腺功能减退。
三、主要治疗经过及典型事件入院后给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，培哚普利降压，阿托伐他汀稳定斑块治疗，2012年1月10日行冠脉CT提示冠状动脉粥样硬化，累及多支。
替格瑞洛病例分享
中华心血管病杂志, 2016, 44(2): 112-120
ESC指南
EHJ, 2017, epub
讨论
Байду номын сангаас
2. 长期氯吡格雷维持剂量如何更换为替格瑞洛？
中国专家共识
ESC指南
目前进展
Caiazzo等研究认为负荷剂量并不能额外增加抗血小板作 用。 建议ACS患者负荷量转换，稳定性冠心病患者维持剂量转 换。 替格瑞洛向氯吡格雷转换时，多推荐后者负荷剂量。
Circ Cardiovasc Interv, 2014, 7(1): 104-112. Nat Rev Cardiol, 2016, 13(1): 11-27.
讨论
3. 亚洲人相关证据
大禹研究-前瞻、单臂、多中心Ⅳ期
2013.6-2014.9，21个省，104个中心，2004例ACS患者。 1603例完成12个月随访。 结果：整体大出血发生率1.3%（27例），威胁生命大出血 0.8%（17例），出血整体发生率4.6%。 不良反应：呼吸困难3.4%（68例），心脏不良反应1.3%
替格瑞洛 氯吡格雷
Thank you for your time!
转归
1. 住院期间病情稳定，未再发作心前区疼痛； 2. 出院后1个月夜间胸闷，含服速效救心丸可缓解； 3. 坚决拒绝手术治疗。 4. 波利维150mg，加用万爽力30mg、tid，效果不明显。 停用波利维，改用替格瑞洛90mg、2/日。
讨论
1. 未行PCI的UAP患者是否适用替格瑞洛？
中国专家共识
病例分享
病例报告
患者，男性，67岁。因“反复心前区疼痛1月余”入院。 长期大量吸烟史、长期饮酒史、饮食油腻。缺乏运动。 高血压病史10余年，长期服用倍博特85mg、阿司匹林 100mg、立普妥20mg、倍他乐克47.5mg，1/日。 BMI：29.8（kg/m2）。
自发性冠状动脉夹层病例分享
自发性冠状动脉夹层病例分享患者男，47岁。
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后2年余，再发胸痛1月入院。
2年前患者因“急性前壁心肌梗死”入我院急诊行冠状动脉造影（CAG）+支架植入术，术中显示LAD自近段完全闭塞；LCX 近段狭窄约90%，RCA近中段斑块形成，管腔狭窄约40%，未见侧枝循环，TIMI3级。
植入支架至LAD狭窄段，术后恢复良好。
冠状动脉CT造影显示（图1，2）：距右冠状动脉开口1.5 cm处开始至后降支开口处右冠状动脉主干管壁弥漫性不规则增厚，管壁混合性斑块形成，局部似见粥样斑块与管壁间对比剂充填，管腔多处不同程度中度狭窄。
前降支、回旋支支架置入术后改变，支架通畅未见明显狭窄。
图1 CTA轴位原始图像显示右冠脉近段内膜片分离图2 MPR显示混合性斑块并管腔狭窄体检：Holter示：窦性心律，符合陈旧性高侧壁、前间壁心肌梗死心电图改变，偶发房性、室性早搏，ST－T异常，再次行CAG检查，造影显示（图3）：RCA近段狭窄40%～50%伴有夹层征象，结合CTA 结果考虑冠脉自发性夹层。
遂在右冠狭窄段行球囊扩张并支架置入，术后造影显示狭窄及夹层征象消失（图4）。
图3 冠脉造影显示冠脉夹层征象图4 右冠脉近段支架置入术后管腔狭窄及冠脉夹层征象消失讨论：冠状动脉夹层是一种少见的冠脉疾病，在临床工作中极易误诊、漏诊。
文献中报道冠状动脉夹层可分为自发性和继发性两种。
继发性冠状动脉夹层多为医源性损伤，是一种少见的并发症。
继发性冠状动脉夹层是指在CAG或PCI中导致的医源性冠状动脉内膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成，其原因多为导管头端直接损伤血管内膜、球囊过度膨胀、超滑加硬导丝操作不当等原因造成。
自发性冠状动脉夹层（ SCAD）是指由于冠状动脉壁非创伤性和非医源性分离形成血管假腔，发生率约0.28%～1.1%，女性多见，主要表现为不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或心源性猝死。
左前降支SCAD多见于女性患者，男性相对多发于右冠。
前降支次全闭塞PCI术后反复发生室性心动过速一例报告
2讨论
冠心病是严重威胁中老年人健康的常见心血管疾病。冠心病心肌梗死后在冠心病二级预防药物治疗的基础上，积极行PCI或CABG疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉血管，改善心肌供血，有利于抑制心脏重构，预防或延缓心力衰竭的发生，从而提高生活质量、改善预后。该患者入院后经冠脉造影证实前降支为罪犯血管，继之于前降支成功行PCI治疗，植入两枚支架。但该患术后反复发生室性心动过速、心室颤动是我们关注的焦点。这种反复发生的室性心动过速、心室颤动即称为心室电风暴。
针对心室电风暴治疗，积极药物治疗是基石，置入ICD并调整ICD参数有助于预防心室电风暴。此外，近几年还报道了对于难治性电风暴可以采用射频消融治疗。本例患者病情稳定后告知需行ICD置入治疗，但因家庭经济困难，未能实施。现随访3 年，未再发生室性心动过速或心室颤动。
总之，无论是何种原因引起心室电风暴都是需要立即抢救的危重症，早起快速转复窦性心律并积极药物维持治疗是临缺血或ICD置入后的重要并发症，但也可以作为冠心病的首发症状和表现。一般地，冠心病PCI治疗后改善了心肌供血，纠正心肌缺血状态，可以预防恶性心律失常的发生。郭成军等道，在冠心病无心肌梗死患者，置入冠状动脉支架解除狭窄，可消除缺血性电风暴的病理基础，有效地防治心脏性猝死。但本例患者系前降支支架植入后，改善了前降支供血，却发生了心室电风暴，是否与心肌再灌注有关？或者是说心室电风暴系心肌缺血再灌注损伤的结果？心肌缺血后再灌注治疗常并发再灌注心律失常，主要表现为加速性室性自主心律、室性早搏，严重者可发生阵发性或持续性室性心动过速、心室颤动等。该患者于PCI术后第二日发生电风暴，似乎与一般的缺血再灌注损伤常见的发生时间并不一致，且电风暴持续时间长达数日。因此，心室电风暴是否与缺血再灌注损伤有关尚不明确。
心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风暴等。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和SCD预防指南中定义的心室电风暴是指24h内自发的室速/室颤>2次，并需要紧急 治疗的临床症候群。心室电风暴是心脏性猝死的重要机制，多见于植入型心律转复除颤器(ICD)植入术后和急性或慢性心肌梗死患者，Marques等还报道了H1N1A流感病毒感染诱导引起的心室电风暴。其发生机制尚不完全清楚，可能与交感神经过度激活、β受体反应性增高和希氏束-蒲肯野纤维系统传导异常有关。临床表现以发作性晕厥和床边心电监测或动态心电图记录到反复发作的室性心动过速或心室颤动为主要特征。治疗上，包括药物治疗、ICD治疗或两者联合治疗，其中药物治疗又包括β受体阻滞剂、胺碘酮、维拉帕米等，Kurisu等报道，尼非卡兰(Nifekalant)可以终止冠状动脉外科手术后的电风暴；此外，去除心室电风暴诱发因素，积极补钾、补镁亦是非常重要的。本例患者于PCI术后第二日开始出现频发心室颤动和室性心动过速，经多次电除颤 转复，并以胺碘酮持续静脉滴注治疗，直至术后第六日病情稳定，并逐渐停用胺碘酮。
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析
PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析一、案例背景知识简介阿司匹林作为一种经典的抗血小板聚集药物已经被广泛用于心血管疾病的防治。
然而不同患者服用阿司匹林的效果是存在差异的，表现为在长期服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的情况下，仍然有缺血事件发生，此现象被称为阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。
我们拟通过该病例，对影响阿司匹林抵抗的相关因素、发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗后的治疗对策等相关问题进行探讨。
二、病例内容简介患者，女性，61岁，主因发作性胸闷、憋气5个月入院。
患者3年前活动后出现胸闷、心慌、气短，伴肩背部放射性疼痛，持续2～3分钟后自行缓解。
1个月前于夜间休息时再次出现胸闷，伴大汗、恶心、呕吐，测血压160/100mmHg，于医院行冠脉造影检查，示三支病变，给予扩冠、降压等治疗后症状好转。
为进一步治疗于2011年10月20日住院。
糖尿病病史15年，高血压、脑梗死病史10年，无吸烟饮酒史，家族史、药物食物过敏史无特殊。
入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压178/98mmHg。
辅助检查：冠脉造影示：①LAD近段完全闭塞；②LCX近段完全闭塞；③RCA近段70%、远段三叉前90%狭窄。
病变特征：三支病变，C型；冠脉分布为左右均衡型。
患者下肢动脉超声显示：下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前静脉、左侧股动脉起始段一分支管腔闭塞。
入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病；③高血压。
三、主要治疗经过及典型事件患者于2011年10月21日在局麻下GAG+PCI+PTCA手术，于右冠植入支架一枚，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，每日1次和低分子肝素钙注射液0.4ml，皮下注射每日1次三联抗凝。
2011年10月25日在局麻下再次行PCI 术，于回旋支植入支架2枚，前降支植入支架1枚。
术后行血栓弹力图，检查回报提示MA 66.4，ADP抑制率为23.9%，阿司匹林抑制率为20.7%，故调整硫酸氢氯吡格雷片为150mg口服，每日1次，同时临时给予盐酸替罗非班注射液100ml，静脉滴注。
高血压病例
ACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂
高血压合并糖尿病
一般＜130/80mmHg；首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以 老年或伴严重冠心病 其中之一为基础。 ＜140/90mmHg
代谢综合征
<130/80mHg
外周血管病的降压治疗 <140/90 mmHg
5.应将高血压患者的血压逐渐降至目标值以下。对于 高危患者应在数周内使其血压达标。
6.为使血压达标，多数患者需要联合应用两种或三种 药物。
7.联合应用不同作用机制的降压药物有助于增强降压 疗效。
整理课件
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2014年日本高血压指南药物治疗建议
8.推荐以下5种联合用药方案：ACEI+CCB， ARB+CCB，ACEI+利尿剂，ARB+利尿剂， CCB+利尿剂。 9.应用固定复方制剂有助于简化治疗方案，进 而提高治疗依从性并改善血压控制情况。 10. 降压目标值：一般患者<140/90mmHg； 75岁以上患者<150/90 mmHg；若能耐受可降 至<140/90mmHg；糖尿病患者<130/80mmHg
整理课件
主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和 保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 β受体阻滞剂，ACEI，
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常用降压药物
－较2005年新增“固定配比复方制剂”
固定配比复方制剂： l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称 为单片固定复方制剂。 l与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效， 是联合治疗的新趋势。 l对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。
PCI术中心脏破裂
Final Result
CAG发现支架部位造影剂喷出，心包显影
怎么办 ?
用2个带膜支架封堵破口 (12/3.0 and 19/4.0 mm, Abbott Laboratories)
仍可见严重的造影剂外流至心包….
• 立即用24/3.5球囊 低压扩张封堵破口 • 插入IABP • 紧急心外科手术
PCI术中心脏破裂
大连医科大学附属第一医院 心内科 周旭晨
病例报告
65 岁女性患者 危险因素：高血压、高血脂 劳累后胸痛逐渐加重， 经药物治疗无明显缓解.
Coronary Angiogram 0% stenosis
PCI Procedure
讨论
PCI术中出现心脏破裂极为罕见 本例心脏破裂的始发原因是支架后冠脉破裂 最常见的原因为支架型号过大、后扩张压力大 支架内再放置带膜支架是处理的一种方法 要注意过度扩张，会使冠脉破裂更加严重， 波及相临心室肌肉，导致心脏破裂 球囊低压封堵是冠脉破裂简便易行的处理方法 已有许多临床治疗有效的报道
Thank you for your attention!
外科所见
冠脉血管破裂严重，可见较大冠脉缺损，带膜支架裸露
外科所见
冠脉血管壁大范围撕裂 造成相连的右室壁撕裂
作了最大的努力…, 结局…
虽经紧急修补和右冠冠脉搭桥术 术后应用IABP和强心药物 最后，术后48小时该患不治死亡
讨论
心脏破裂常见于急性心肌梗死，女性>男性 溶栓治疗和PCI治疗可降低心脏破裂的发生率 AMI直接PCI术后有心脏破裂的报道，常见于女性，高龄， 低体重指数，延时再灌注 我院经历一例65岁女性，前壁AMI后一周LAD#7)90%狭窄 行支架术， 术后6小时突然剧烈胸痛，心前区广泛收缩期杂 音，超声波示室间隔破裂，术后16小时出现休克，死亡。
急诊PCI术急性血栓形成一例论文
急诊PCI术急性血栓形成一例分析摘要：我院于2012年4月收治1例急性st段抬高型下壁，右室壁心肌梗死，急诊pci术后1小时并发急性血栓形成，经积极抢救同时在此在导管室行急诊pci术，抢救成功。
关键词：急性心肌梗死；急诊pci术；支架；急性血栓【中图分类号】r654.2【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）11-0564-01现经治疗体会介绍如下：1病例资料患者男性，50岁，主因发作性胸憋不适10年，加重1小时于2012-04-13日07：40急诊入院。
既往高同型半胱氨酸血症10余年，脑梗死病史5年，无后遗症。
否认2型糖尿病及高血压病史，吸烟史30年，每日2支左右，无嗜酒史一哥哥患有冠心病。
母亲因胆管癌已故，父亲体健。
患者10余年前饮酒后出现发作性胸憋，胸痛，向后背放散，呈烧灼样，症状持续不缓解。
就诊我院，诊断为急性前间壁心肌梗死，经药物治疗好转出院。
院外坚持服用阿司匹林肠溶片，他汀等药物，一般日常活动及重体力活动不受限，择期冠状动脉造影检查：冠心病，单支血管病变，前降支中段70%局限性狭窄，未行介入治疗。
平素无不适。
3天前无明确诱因出现发作性胸背，持续数分钟后自行缓解，未予处理。
1小时前晨起再次敢胸憋明显，伴心前区紧缩感及后背部疼痛不适。
含服救心丸0余粒无效。
我院急诊检查心电图诊断冠心病，急性下壁右室壁心肌梗死，心律失常，iii°房室传导阻滞。
给予阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg，阿托伐他汀80mg负荷剂量后口服，植入心脏临时起搏器后行急诊pci术，右侧股动脉入路，造影示：右冠第一转折处之前至右冠中段次全闭塞，远端timi血流ii级，血栓负荷重，前降支近段重度狭窄，结合心电图提示此次罪犯血管为右冠，经抽吸血栓，冠脉内注射替罗非班并持续泵入，sprinter2.5*15mm球囊以12atm*6秒预扩张后，植入excel3.5*36mm支架以12atm*10秒释放成功，造影显示支架中段贴壁不良，以quantum3.5*12mm后扩球囊以18-24atm*8秒对支架开口及近中段三次后扩张，造影显示支架贴壁良好，患者术后症状明显缓解，房室传导阻滞恢复，心率70次/分，监护显示血压100/65mmhg，术毕于09：30安返ccu病房。
1例PCI患者冠脉穿孔致急性心包填塞术中抢救及护理
1例PCI患者冠脉穿孔致急性心包填塞术中抢救及护理【摘要】冠脉穿孔是PCI术中的一种严重并发症，可能导致急性心包填塞。
本文从冠脉穿孔的发生原因和急性心包填塞的临床表现入手，介绍了抢救措施和护理要点。
在抢救过程中，及时压迹止血、快速引流积液是关键。
在护理方面，密切观察患者病情变化、保持呼吸道通畅至关重要。
预防并发症方面需做好血栓形成的预防工作。
抢救成功的关键在于团队配合、技术娴熟，护理的重要性不可忽视。
未来可进一步研究抢救过程中的药物应用和护理策略，以提高患者的生存率和提高抢救的成功率。
通过对冠脉穿孔致急性心包填塞的抢救及护理的深入研究，可以为临床工作提供更有效的参考。
【关键词】冠脉穿孔、急性心包填塞、抢救、护理、并发症、关键、重要性、研究方向。
1. 引言1.1 背景介绍冠状动脉介入治疗（PCI）是一种常见的治疗冠心病的方法，但在操作过程中偶尔会发生冠脉穿孔并引起急性心包填塞的严重并发症。
冠脉穿孔是指在介入治疗中冠状动脉穿孔并导致血液外渗至心包腔内，从而产生急性心包填塞。
冠脉穿孔是一种严重的并发症，其发生原因可能包括血管解剖结构异常、操作技术不当、器械损伤等多种因素。
一旦发生冠脉穿孔并引起急性心包填塞，患者常表现为严重的胸痛、呼吸困难、低血压等症状。
针对冠脉穿孔引起的急性心包填塞，及时的抢救和有效的护理是至关重要的。
抢救措施包括尽快进行心包穿刺术、补充液体、抗休克治疗等。
在护理方面，需要密切监测患者的生命体征、保持呼吸通畅、预防感染等。
虽然冠脉穿孔致急性心包填塞是一种罕见但严重的并发症，但通过及时的抢救和全面的护理，患者可以得到有效地救治。
本文将就该病情的抢救及护理进行详细介绍，以帮助临床医护人员更好地处理这种危急情况。
1.2 目的本文旨在探讨1例PCI患者因冠脉穿孔导致急性心包填塞的抢救及护理过程，旨在总结抢救中的关键措施和护理要点，以及预防并发症的方法。
通过对该实例的详细分析，旨在提高医护人员对于冠脉穿孔并发症的认识和处理能力，为类似病例的救治提供参考和借鉴。
临床病例诊疗经验分享
临床病例诊疗经验分享一、病例背景在本次经验分享中，我们将讨论一例具有挑战性的临床病例。
患者为45岁男性，主诉为持续性胸痛，伴有呼吸困难和出汗。
患者无明显心脏病史，但有长期吸烟史。
二、诊断过程1. 初步评估：患者入院后，首先进行了生命体征监测，包括心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度。
2. 病史采集：详细询问了患者的既往病史、家族病史、生活习惯等。
3. 体格检查：重点检查了心脏和肺部，发现心音正常，但呼吸音粗糙。
4. 辅助检查：包括心电图、胸部X光、血液检查（心肌酶谱、D-二聚体等）和冠状动脉造影。
三、诊疗经过1. 初步诊断：根据症状和检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）。
2. 治疗方案：立即给予抗血小板治疗，同时安排冠状动脉造影以确定病变部位。
3. 造影结果：发现左前降支有严重狭窄，决定进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
4. 术后管理：PCI术后，患者继续接受抗血小板治疗，并进行心脏康复训练。
四、经验总结1. 快速诊断：对于胸痛患者，快速准确的诊断至关重要，以避免心肌梗死等严重并发症。
2. 综合评估：除了症状和体征，辅助检查对于确诊和治疗方案的制定同样重要。
3. 多学科合作：心脏科、影像科、康复科等多个学科的紧密合作，有助于提供全面的治疗方案。
4. 风险因素控制：对于有吸烟史的患者，术后戒烟教育和生活方式改善是预防疾病复发的关键。
五、反思与展望在本病例中，我们认识到了时间在ACS治疗中的重要性，以及多学科团队合作在提高治疗效果中的作用。
未来，我们将继续优化诊疗流程，加强患者教育，以提高患者生活质量和预防疾病复发。
请注意，以上内容是一个虚构的临床病例诊疗经验分享，旨在展示如何根据标题要求生成相关内容。
在实际临床工作中，每个病例都是独特的，需要根据患者的具体情况进行个性化的诊断和治疗。
急诊PCI术中前降支血栓脱落回旋支病例分析2例45页PPT
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁高侧壁心肌梗死
心功能Ⅰ级（killip分级）
急诊行冠脉造影术结果
急诊行冠脉造影术结果
急诊行冠脉造影术结果
PTCA过程
PTCA术后回旋支发生血栓
PCI术于前降支植入支架一枚
前降支植入支架后回旋支血栓
PCI术后效果
PCI术后效果
于回旋支行PTCA术
急诊冠脉造影结果
PTCA过程
PTCA过程
PTCA过程
PCI过程
PCI术后效果
PCI术后患者情况
PCI术后即时患者发生室颤，电复律后 患者血压仍偏低，多巴胺 10ug/kg.min泵入下患者血压仅在 85/60mmHg左右。
术后患者予强化抗血小板、降脂、重组 人脑利钠肽等改善心功能治疗，于PCI 术10天患者再次发作胸痛。
急诊PCI术中前降支血栓脱落回旋支病 例分析2例
生死时速
急诊PCI术中前降支血栓脱落回 旋支病例分析2例
河北省省级医学重点学科 邯郸市第一医院心内一科
常超 孟利民
病例1
中年男性，46岁。 既往高血压病史10余年，未系统诊治。 主因突发胸痛3小时入院。 查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰
音，心界无扩大，未闻及杂音，余（）。
病例2
患者男，61岁。 既往吸烟30年，20支/日，否认高血压
糖尿病病史。 主因突发胸痛8小时入院。 查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰
音，心界无扩大，未闻及杂音，余（）。
入院心电图
ⅠⅡⅢ
V1
V2
V3
AVR
V4
AVL
V5
AVF
V6
入院生化检查
血钾4.6mmol/l。 肌钙蛋白11.68mmol/l。 血常规示白细胞13.2*109/L。
急诊pci案例
急诊pci案例
以下是急诊PCI案例：
患者情况：
患者为69岁女性，因腹痛伴恶心呕吐6小时被紧急送往医院急诊科。
检查结果显示为“急性下壁心肌梗死”，病情危重。
救治过程：
医院立即为其开通患者绿色通道，心内科李泽厚主任紧急会诊，并转入介入导管室，行急诊PCI术。
从患者入院到血管开通时间仅34分钟，血管开通后，患者胸痛症状即刻缓解。
术后情况：
急性心肌梗死的患者病情危重、病情变化快，急诊PCI术是治疗急性心肌梗死重要的方法之一，治疗越早、效果越好。
目前患者恢复良好，生命体征稳定，已转入心血管内科CCU病房。
注意事项：
对于急性心肌梗死患者，及早发现、及早治疗是关键。
如果身边有疑似患者，应立即拨打急救电话或送往医院急诊科就诊。
同时，了解急性心肌梗死的常见症状和体征，提高警惕意识，有助于及早发现病情。
pci术中的冠状动脉痉挛病例
冠状动脉痉挛是PCI术中的一种并 发症，发生率较低，但后果严重 ，可能导致心肌梗死甚至死亡。
PCI术中的冠状动脉痉挛病例的重要性
提高PCI术中的冠状动脉痉挛的认识和诊断水平
通过对PCI术中的冠状动脉痉挛病例的总结和分析，可以深入了解该并发症的发生机制、影响因素和防治方法，从而 提高对该并发症的认识和诊断水平。
康复指导
对患者进行康复指导，包括饮食、运动等方面的建议 ，促进患者康复。
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REPORTING
REPORTING
预防措施
术前评估
01
对患者的病史、冠状动脉病变情况等进行全面评估，识别高危
患者。
药物预处理
02
术前给予患者硝酸酯类药物、钙通道拮抗剂等药物，以降低冠
状动脉痉挛的风险。
术中操作规范
03
确保手术操作规范，避免对冠状动脉造成不必要的刺激和损伤
。
控制策略
01
02
03
及时识别
一旦发生冠状动脉痉挛， 应立即识别并采取相应措 施。
PCI术中的冠状动脉痉挛 病例的诊断与治疗
REPORTING
诊断方法
心电图检查
冠状动脉造影
冠状动脉痉挛可引起心肌缺血，心电图检 查可观察到心肌缺血的典型表现，如ST段 抬高或压低。
冠状动脉造影是诊断冠状动脉痉挛的金标 准，可观察到冠状动脉痉挛时血管狭窄或 闭塞的表现。
血管内超声
血液检查
血管内超声可观察到冠状动脉痉挛时血管 壁的异常变化，有助于明确诊断。
血液检查可检测心肌酶等生化指标，有助 于判断心肌损伤程度。
治疗方案
药物治疗
对于轻度冠状动脉痉挛，可采用药物治疗，如硝酸酯类药物、钙 通道拮抗剂等，以扩张冠状动脉，缓解痉挛。
pci术中的冠状动脉痉挛病例_胡奉环
男性，70岁 发作性胸痛2小时 心电图II III AVF, V7~9导联ST段抬高 诊断：急性下、后壁心肌梗死
第一次急诊CAG
第一次急诊CAG
IRCA TIMI III级
AMI后第3天
因加用－受体阻滞剂，胸痛再发 血压低 2次急诊CAG
2次CAG
直接RCA造影
冠脉内硝酸甘油200ug/次， 静脉内多巴胺
2次CAG
2次CAG结果对比
第1次
第2次 （NTG）
第2次 (无NTG)
2次CAG对比
第2次（NTG）
第1次
病例2
男性，46岁 发作性胸痛、反复晕厥4年 多在凌晨发作，与活动无明确关系 08－01，当地医院RCA,LCX支架 症状仍有发作，规律同前 08－09，阜外医院就诊，造影检查
CAG
CAG
NTG
CAG
NTG
NTG前后对比
NTG
CAG
NTG
CAG
NTG前、后对比
NTG
冠脉痉挛表现形式
自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性心肌梗塞 猝死
启示
CAG时冠脉痉挛常见 冠脉痉挛者，PCI风险高－血压降低，心率慢等 重视病史采集，即患者AP发作特点－自发？变异？ 冠脉狭窄病变应常规冠脉内NTG,排除痉挛，再决定是否PCI 避免不必要的冠脉内支架置入 术前抗痉挛药物有效 调脂治疗、戒烟可
一例经股动脉入路PCI术后深静脉血栓形成病例分析
一例经股动脉入路PCI术后深静脉血栓形成病例分析【病史】52岁男性，因"心前区闷痛"于2007年2月就诊。
现病史 2002年患者因胸骨后闷痛，冠状动脉造影检查提示：前降支近段（LADp）90%～95%狭窄，于LADp置入1枚3.5 mm×18 mm普通金属裸支架。
20年前体检时查出高血压，最高血压达150/110 mmHg，自服氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗，血压可控制在120/80 mmHg左右。
5年前出现血糖高，当地医院诊断为"2型糖尿病"，自服阿卡波糖片，1片 Tid，饭中嚼服，空腹血糖控制在7.0 mmol/L左右，餐后血糖控制在9.0 mmol/L 左右。
既往史既往无消化道溃疡、慢性肾炎、脑梗病史。
2001年行"左侧大隐静脉曲张"术。
【诊断】冠心病 PCI术后支架内再狭窄高血压 2型糖尿病【诊疗经过】入院后行急诊经股动脉冠状动脉造影提示：左主干（LM）无狭窄；LAD近段原支架内50%～70％再狭窄，支架远端50％狭窄，中远段肌桥，收缩期受压80％，远段80％狭窄、细小，血流TIMI 3级；左回旋支（LCX）细小，近段40％狭窄，血流TIMI 3级；右冠状动脉（RCA）动脉粥样硬化改变。
血管内超声（IVUS）提示LAD原支架内内膜明显增生，狭窄最严重处达79.5％，面积 3.7 mm2，LM 至LAD近段可见同心性斑块。
行经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗：于LAD近中段直接置入1枚3.5 ×28 mm雷帕霉素药物支架。
造影复查，血流TIMI 3级。
IVUS检查提示狭窄最重处26.1％，面积9.5 mm2。
后行股动脉封堵术。
术后患者术区轻度肿胀，局部可闻及轻度杂音。
术后第3天超声检查提示：股浅动静脉瘘。
股动脉封堵术前造影显示穿刺点位于股动脉主干，与超声报告股浅动静脉瘘不符。
然而，"为安全起见"，术者仍决定对股动脉穿刺点进行局部压迫90分钟，并嘱患者术肢制动6小时。
叙事病例1500
叙事病例1500那是个周一-的早晨,在CCU交班的时候听到-一个四十多岁的男性昨天早晨因心肌梗死做完急诊PCI后收入病房的病人,还是一个三支病变,这已经是第二次心梗了! 心想这个年龄血管怎么糟糕成这个样子,这个年轻人也太不幸了。
交完班后例行查房,我看到监护上的心电图还有ST段压低,心率、血压还好,患者神情安然的躺在床上,感觉病情尚可,应该心功能不至于太差，上前问道昨天是怎么不舒服来医院的,患者回答道:“昨天早晨醒来后就感觉到胸前区疼痛,胸闷憋气,自己立即含量硝酸甘油,过了半小时也没怎么缓解,疼的我都出汗了,全身都是汗,然后我就让我媳妇打120来院了”。
在听患者叙述病情的同时,我从转科的学生手里接过病例, -边听他说着,一边看着病例,手术报告显示三支病变,前降支近段支架内100%闭塞,右冠远段支架内100%闭塞,回旋支时60%- 70%弥漫性狭窄。
病例写着6年前在xx医院做过4个支架,没有家族史,心里想着什么情况让这个他这么不幸过了6年又心梗了。
询问道:“你做完支架后又复查造影了吗?"“没有”患者回答着。
“平时吃着什么药啊?"患者:“阿司匹林、倍他乐克、氯沙坦钾,这三个样一直吃着呢”听完后我有急切的问了句:“他汀类的药没吃吗 ?”。
患者:“吃了半年吧”这时貌似明白了他血管支架内再狭窄的原因了,又追问道:“波立维吃了多长时间?患者“半年吧。
”“那你这药吃的不对啊,药停的太早了,大夫让你停的药吗”患者:“感觉半年了也没有什么不舒服,感觉都挺好的,吃那么多的药也没必要,自己这么年轻,也就没在意,那两个药我自己就没再吃,吃药也是偶尔会忘”。
“心脏病可不是小事,你不能自己决定吃不吃药,你得听大夫的啊, -次心梗对心肌就是一次损伤 ,年纪还这小,还有好多事情要做呢,我们的病人按规定吃药过来复查造影的病人可都挺好的”患者: "这次就会好好吃药了,不会自作主张停药啦,有个这次经历肯定会按时吃药的,您放心吧。
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经Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ治疗后 ，Ａ Ｐ Ａ Ｃ Ｈ ＥⅡ评分 、Ｂ Ｗ、Ｈ Ｒ 、Ｐ ａ Ｏ ２ 、Ｂ Ｕ Ｎ 和 Ｓ ｃ ｒ 、Ｈ Ｃ Ｏ ；、Ｋ 显著改善 ；Ｃ Ｖ Ｐ 、Ｍ Ａ Ｐ 、Ｒ Ｒ在治疗前后无 明
显差 异 。
经过积极心血管药物治疗无效 的 Ｃ Ｒ Ｓ，应用 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ减低心 脏前负荷 ，减少心脏做功 ，维持 内环境稳定 ，心肾功 能得 以改
参 考 文献
１ Ｒｏ ｎ ｏ ｃ Ｃ， Ａｎ ｋ ｅ ｒ Ｓ Ｄ， Ａ ｎａ ｎ ｄ Ｉ ，ｅ ｔ ａ １ ． Ｃａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｅｎ ｒ Ｍ ｓ ｙ ｎ ｄ ｏ ｍｅ ｒ ｓ ：ｒ ｅ ｐ ｏ ｒ ｔ
ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｄ ｍｉ ｔ ｔ ｅ ｄ ｃｕ ａ ｔ ｅ ｄ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｅ ｎ ｓ ａ ｔ ｅ ｄ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ：ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ，
善 ，效果显著 ，提高 了患者 的生存 率 ，为 Ｃ Ｒ Ｓ提供 了一个新
思路。但本研究只是小样本的回顾性分析 ，至于其结论是否具 有普遍性 ，还有待大规模、多中心、前 瞻性 的随机对照临床研 究来进一 步探讨和证实。
弥散功能 ； （ ３ ）持 续稳定地 清除体 内内毒素和过 多水负荷 ，
・
６ ２・
Ｐ Ｊ ＣＣ Ｐ ＶＤ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ２ ０ １ ３，Ｖｏ ｌ ，２ １ Ｎ ｏ ． １
小球滤过率下降，造成肌酐 、尿 素氮升高 ，导致 肾功 能衰竭。 Ｂ ｅ ｌ ｚ ｉ ｌ ｉ 等 对 ２ ０ ０例失代偿性心力衰竭患者 的研究 显示 ，２ ３ ％ 的患者 出现 了 肾功能恶 化 。Ｂ ｕ ｔ ｌ ｅ ｒ等 研 究 ，在 随访 ９ ． ３年
ａ ｎ ｄｌ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ａ ｓ ｓ ｉ ｓ ｔ ｄ ｅ ｖ ｉ ｃ ｅ ｕ ｓ ｅ［ Ｊ ］ ．Ａ ｎ ｎＴ ｈ ｏ ｒ ａ ｃＳ ｕ ｒ ｇ ，２ ０ ０ ６，８ １
（ ５ ） ：１ ７ ４ ５—１ ７ ５ １ ．
６ Ｌ ｕ ｇ ｏ ｎ ｅ ｓ Ｆ， Ｃ ｈ ｉ ｔ ｔ ｉ Ｇ， Ｃａ ｒ ｒ ｉ ｅ ｒＭ ， ｅ ｔ １ ． Ｃｏ ａ ｎ ｔ ｉ ｎ ｕ ｏ ｕ ｓ ｅｎ ｒ ｌ ａ ｅｐ ｒ ｌ ｃｅ ａ ｍｅ ｎ ｔ
５ Ｂｕ ｔ ｌ ｅ ｒ Ｊ， Ｇｅ ｉ ｓ ｂ ｅ ｒ ｇ Ｃ， Ｈｏ ｗｓ ｅｒ Ｈ，ｅ ｔ ａ １ ． Ｒｅ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｈ ｉ ｐ ｂ ｅ ｔ ｗｅ ｅ ｎ ｅｎ ｒ ｌ ａ
２ 盖兢泾 ，盖鲁粤 ，刘宏斌 ，等．心 肾生 物标记物 的相关分 析和改
减低心脏前 负荷 、减少 心脏做功 ，维持机体 内环境稳定及纠正 电解质和 酸碱平衡紊乱 ； （ ４ ）为营养及 代谢支持 创造条件 。
裹 １ 治疗前后观察指标 比较 （ ｉ±ｓ ）
ｒ ａ ｂ ｌ ｅ １ Ｃｏ ｍｐ ａ ｒ ｉ ｓ ｏ ｎ ｏ ｆ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎｄ ｅ ｘ ｂ ｅ ｆ ｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
本研究 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ治疗结果显示 ：３ ７例患 者均获得 良好效果 ，Ｂ Ｗ 减轻 ，全身水肿显著消退 ，肺部 哕音 消失 ，Ｈ Ｒ减慢 ，肝脏 回 缩 ，电解质紊乱酸中毒得到纠正 ，心脏 、肾脏 功能显著提高。
后 ，３ ４ ％Ｃ Ｈ Ｆ患者 的肾功能下降 ［ 肾小球滤过率 （ ｅ Ｇ Ｆ Ｒ）下 降幅度 ≥１ ５ ｍ ｌ ・ ｍ ｉ ｎ ～・ Ｉ ． ７ ３ ｍ。］ ，其 中 ５ ． ６ ％的患 者出现新 发肾脏病 。肾功能衰退不仅是病情严重的重要标志 ，更通过炎
ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ｃｔ ａ ｏ ｒ ｓ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｔ ｃ ｉ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ［ Ｊ ］ ．Ｒ ｅ ｖ Ｅ ｓ ｐ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ，２ ０ １ ０ ，
６ ３： ２ ９ ４—３ ０ ２．
ｆ ｒ ｏ ｍ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ ｅｎ ｓ ｓ ｕ ｓ ｏ ｏ ￣ｅ ｅｎ ｒ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｄ ｉ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｑ ｕ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｉ ｎ ｉ ｔ ｉ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ［ Ｊ ］ ． Ｅ ｕ ｒＨ ｅ ａ ｒ ｔ Ｊ ，２ ０ １ ０，３ １（ ６ ） ：７ ０ ３— ７ １ １ ．
良心 肾综 合 征分 型 ［ Ｊ ］ ．南 方 医科 大 学 学 报 ，２ ０ １ ０ ，３ ０（
３ Ｒ ｏ ｎ ｃ ｏＣ。Ｈ ａ ａ ｐ ｉ ｏＭ，Ｈ ｏ ｕ ｅＡ ｓ Ａ，ｅ ｔ １．Ｃ ａ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｒ ｅ ｎ ｌ ａ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ［ Ｊ ］ ．Ｊ
Ａｍ Ｃｏ ｌ ｌ Ｃａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｌ ，２ ０ ０ ８， ５ ２： １ ５ ２ ７—１ ５ ３ ９ ．
ｈ ｔ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ｆ ａ ｔ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ［ Ｊ ］ ．Ｂ ｌ ｏ ｏ ｄ Ｐ ｕ ，２ ０ １ ０ ， ２ ２（ ３ ） ： ２ ４ ９ ．