病史采集+病例分析(颐恒老师)
医学专题病史采集及病例分析
结核病
• 肺结核=青壮年+咳血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效
（2）结合性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸语颤消失+叩诊实音）
（3）结合性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结合性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6）肾结石=结核+膀胱刺激症+肾实质(shízhì)变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变）
（说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。）
第三页，共三十六页。
诊断(zhěnduàn)及鉴别诊断(zhěnduàn)
本例初步(chūbù)诊断：（要写全）
1. xxx 2. xxx
诊断依据： 1、 病史
2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx
疼痛缓解(huǎn jiě)+B超/X线
4、 肾癌=老年人+无痛性肉眼血尿 5、 肾衰=多年肾炎病史+血尿蛋白尿高血压+血肌酐↑（待长期133、失代偿442、衰竭期707、尿
毒症期）
6、 前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难
第二十页，共三十六页。
泌尿系统(mì niào xì tǒnɡ)疾病检查
2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ （3）伴随症状
（4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。
颐恒老师病例答题公式
消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋服穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）9.实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压（4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤：1）手术治疗2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热2.肺炎（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影3.结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发11.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音呼吸系统疾病检查项目1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3.肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克2.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级140-159或90-99 低于160/1002级160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危：1级。
1-150部分病史采集及病例分析(持续完善中)
请各位同学以自己的想法为主，考试时修改有错误的，不完整的请自行查缺补漏！不可完全轻信本版本！！切记！！001号题1根据主诉及相关病史询问；（1)发病诱因；有无劳累，受凉，剧烈运动，及外伤史等（2）主要症状；神志不清发作的时间，程度，性质，类型，有无抽搐及小便失禁等神志不清与出汗的关系（3）有无发热，寒战，有无恶心呕吐，有无心悸胸闷等（4）一般情况；发病以来饮食睡眠大小便体重的变化。
2诊疗经过（1）是否到医院就诊做过哪些检查如；血糖血压，血尿常规，血气分析，脑电图等（2）是否用过药，治疗效果如何。
其他有关病史（1）是否有药物，食物过敏史，外伤史，月经是，及生育史（2)与该病有关的其他病史，既往有无类似发作，如肝肾病史，精神病史等前列腺增生及急性尿潴留鉴别诊断；前列腺炎，前列腺癌，膀胱结石，肾结石进一步检查；B超，血尿常规，直肠指诊，PPD试验治疗原则；一般支持治疗，对症治疗导尿，手术切除，康复教育预防复发等第二站内容：体格检查，扁桃体检查，乳房触诊，腹部移动性浊音的检查，操作是腹腔穿剌，考官提问：阑尾炎腹部触诊内容？答：压痛，反跳痛，肌紧张。
女性乳头内陷提示什么？乳腺癌操作：阑尾炎手术区消毒铺巾，提问：碘伏消毒的有点？答：剌激性小，不用脱碘。
第三站内容：早搏，湿罗音，尺骨骨折，肠梗阻，右心室肥厚，窦速，医德：医生不对002号题病史采集：1有无受凉，不洁饮食，，及外伤史2腰痛的性质，程度，有无放性射痛，疼痛加重，缓解的情况发热的类型程度以及发热盗汗与腰痛的关系3有无恶心呕吐，咳嗽咳痰，呼吸困难，腹胀腹泻等4发病以来饮食睡眠大小便体重的变化是否到医院就诊，做过哪些检查如PPD试验，血沉，B超，造影治疗用药情况效果如何是否有无药物食物过敏史，手术外伤史，月经史与该病有关的其他病史如，肾结石，腰肌劳损，肺结核，糖尿病等病例分析：诊断慢性喘息性支气管炎急性发作伴感染肺气肿2度呼吸衰竭鉴别诊断；支气管扩张，支气管肺癌，支气管哮喘，肺心病进一步检查；血气分析，肝肾功能检查，谈培养+加药敏，电解质治疗原则；一般支持治疗及休息。
规范化培训(病史采集病例分析)
病例分析2012年考试大纲要求：项目（病种）
（三十三）贫血: 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、 溶血性贫血。
（三十四）特发性血小板减少性紫癜 （三十五）白血病 （三十六）甲状腺疾病: 甲状腺功能亢进症、甲状
腺肿瘤。 （三十七）糖尿病 （三十八）系统性红斑狼疮 （三十九）类风湿关节炎 （四十）四肢长管状骨骨折和大关节脱位 （四十一）一氧化碳中毒 （四十二）有机磷中毒
一、研究背景：
（二）漳州市医院老年医学科：
干部病房科是一个老年病全科性质的学科，可收 治的病种涉及内科各系统，主要有：心脑血管病、内 分泌疾病、呼吸系统疾病等。对老年病、疑难、危重 病人的诊断和抢救有着丰富的临床经验，抢救成功率 高。同时，我科做为福建省全科医学科住院医师规范 化培训基地，担负全科医师的培训工作。
一、研究背景：
（一）老年医学：
疾病特点 ④易有意识障碍，这与老年人脑血管硬化。血压
改变、感染、毒血症和电介质紊乱等有关。 ⑤易引起水电解紊乱：老年人脑呈萎缩，口渴中
枢敏感性降低，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱。 ⑥易发生全身衰竭。 ⑦易发生后遗症的并发症如长期卧床可以引起坠
积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、骨质疏松， 褥疮等。
则应进一步作胃镜检查、胸片检查（有无肺转移）。
咳嗽、咯血、发热病例，已摄X线胸片疑为肺癌--需与肺 结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，进一步作痰液检查 （包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。
四、治疗原则 根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和
简单的方案，如:应用抗生素、抗感染治疗;输血、输液、抗 休克治疗;开腹探查，阑尾切除；骨折复位，石膏托外固定 等，逐一列出。注意不要忘记支持治疗、饮食治疗及一些 预防复发、健康教育等项目。要有主次。
病史采集病例分析材料
病史采集病例分析材料第三部分：病史采集试题编号：001详细病史：男性，56岁，咳嗽相伴右下肢皮肤白、苦一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分后诊断：右下肢丹毒一、诊治内容（13分后）（一）现病史（10分）1.根据泌尿系统及有关辨别查问（8分后）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②咳嗽情况、具体内容体温，有没有寒战（2分后）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④充斥症状：有没有全身中毒症状（2分后）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2.用药经过（2分后）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②化疗情况如何（1分后）（二）相关病史（3分）1.有没有药物过敏史（1分后）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）二、诊治技巧（2分后）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没紧紧围绕病情查问（甩0.5分后）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性诊治（甩0.5分后）试题编号：002详细病史：男性，15岁，穿梭性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间：7分钟总分：15分后诊断：风湿性关节炎一、诊治内容（13分后）（一）现病史（10分）1.根据泌尿系统及有关辨别查问（8分后）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外整体表现：包含咳嗽、咽痛、心肌炎（失眠等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分后）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④大关节有没有肿痛和晨僵（1分后）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.用药经过（2分后）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②化疗情况如何（1分后）（二）相关病史（3分）1.有没有药物过敏史（1分后）2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）二、诊治技巧（2分后）（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没紧紧围绕病情查问（甩0.5分后）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性诊治（甩0.5分后）试题编号：003详细病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，美感胸痛、呼吸困难。
第一部分 病史采集与病例分析
第一部分病史采集与病例分析一、病史采集症状常见疾病病史采集内容发热1．感染性发热细菌、病毒、支原体等感染；2 非感染性发热大面积烧伤、心肌梗死、恶性肿瘤、中暑、甲亢、脑出血等。
1 体温多少？有无寒战？是否持续发热？2 发热的伴随症状如寒战、肝脾肿大、昏迷、皮疹等？3．相关病史乙脑、流脑、流感。
头痛1 颅内病变脑膜炎、脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑挫伤；2 颅外病变三叉神经痛、鼻窦炎、青光眼等；3 全身性疾病急性感染如流感、肺炎、伤寒等、高血压、急性中毒、中暑等。
1 发病的急缓；2 头痛的部位、程度与性质；3 头痛发生与持续的时间及影响因素；4 伴随症状咳嗽、咯血、吞咽困难；5 相关病史高血压、脑外伤、眼、耳、鼻等疾病。
胸痛1 胸壁疾病肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等；2 呼吸系统疾病胸膜炎、气胸、肺炎、肺癌等；3 心脏与大血管疾病心绞痛、急性心肌梗死等；4 纵隔及食管疾病纵隔肿瘤、食管炎、食管癌等。
1．起病的急缓与持续时间；2．胸痛的部位、性质；3．影响胸痛的因素；4．胸痛的伴随症状；5．相关病史冠心病、食管炎等。
腹痛1 急性腹痛腹腔内脏器的急性炎症、阻塞、扭转或破裂及腹壁、腹膜病变等；2．慢性腹痛消化性溃疡、腹腔内脏器的慢性炎症如慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等；3．腹内肿瘤。
1．病与诱因；2．腹痛的部位、性质及程度；3．影响腹痛的因素；4．腹痛的伴随症状寒战、黄疸、休克、呕吐、腹泻、呕血、里急后重等。
5．相关病史消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎等。
关节痛1．感染急性化脓性关节炎、结核性关节炎等；2 自身免疫病风湿性关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等；3．代谢障碍痛风等；4．其他外伤性关节炎等。
1．起病急缓、诱因与时间；2．关节痛的部位、程度、有无畸形、是单关节还是多关节、是否对称性；3．伴随症状寒战、高热、寒冷或雨天是否加剧、是否具有游走性；4．相关病史溶血性链球菌感染史、风湿病史、类风湿病史、结核病史等。
颐恒老师医考讲坛课堂笔记(临床)-心血管系统
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（2）开瓣音——提示瓣膜尚有弹性，可做瓣膜剥离术。 （3）Graham-stell 杂音——二尖瓣狭窄引起的肺动脉瓣关闭不全，胸 骨左缘第 2 肋间舒张期杂音。 4.最常见的并发症——房颤。 同样：房颤最常见的病因是二尖瓣狭窄！ 5.大咯血是支气管静脉破裂所致，声嘶是左喉返神经受压所致。 二、二尖瓣关闭不全 1.最常见的病因： 发展中国家——风湿。 发达国家——瓣膜粘液变性。 2.心尖区吹风样收缩期杂音。 ★二尖瓣狭窄是舒张期杂音，二尖瓣 关闭不全是收缩期杂音。 3.治疗：以降低肺静脉压为主——硝 普钠、利尿剂。 三、主动脉瓣狭窄 1.体征：晕厥、心绞痛、呼吸困难。 2.禁用血管扩张剂，特别是 ACEI（使血压↓，发生致命性低血压）。 四、主动脉瓣关闭不全 1.急性主动脉瓣关闭不全 （１）最常见原因——感染性心内膜炎。 （２）第一心音减弱——二尖瓣提前关闭所引起。 （３）血压变化小。无明显周围血管征。 2.慢性主动脉瓣关闭不全 （１）最常见原因——退行性变。 （２）第一心音减弱——二尖瓣提前关闭所引起。 （３）脉压差增加。周围血管征：点头征、水冲脉、枪击音、毛细血 管征。 （４）胸骨右缘第 2 肋间舒张期杂音． （５）主动脉瓣关闭不全引起的二尖瓣狭窄，心尖部可闻及舒张期杂 音（Austin-stell 杂音）． 3.X 线：摇椅样搏动 4.主动脉瓣疾病首选瓣膜置换，会产生排斥反应。凝血功能改变，需 服用华法令。
（3）音 质——抓刮样。
四、辅助检查
1.心电图改变
心包炎时，ST段呈弓背向下抬
高。
可与心梗时“弓背向上”一起
记忆）。
2. 超声心动图——是诊断心
病史采集、病例分析——题目
题组A姓名专业病史米集简要病史：女性，31岁。
发热、间歇性腹痛、腹泻2天急诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟。
病例分析病历"摘要：男孩，15岁，多饮1周，恶心，呕吐2天,意识模糊2小时。
患者1周前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水约3500ml,饮可乐约1500ml,尿量增多，夜尿2-3次，2天前出现恶心、呕吐，呕出物为胃内容物，无腹痛、腹泻，无发热。
2小时前家属发现患者意识模糊，急诊就诊。
发病以来，精神差，睡眠尚可，大便正常，体重下降约5公斤。
既往体健，无烟酒嗜好，喜饮含碳酸饮料。
无遗传病家族史。
查体：T36.8C,P112次/分，R28次/分，BP90/60mmHg。
身高165cm,体重50kg。
神志淡漠，问答不应题。
眼窝稍凹陷，皮肤干燥，弹性较差，浅表淋巴结未触及月中大。
巩膜无黄染，甲状腺不大。
呼吸深大，双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾下未触及，双下肢无水月中。
实验室检查：血常规：Hb150g/L,WBC10.5x1（9/L,N0.78,Plt200x109/L,随机血糖20.0mmol/L。
尿常规：尿糖（+++）,酮体（+++）,尿蛋白（-）,尿亚硝酸盐（+++）,尿沉渣镜检WBC20-30/HR呕吐物隐血（-）。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
题组B姓名专业病史米集简要病史：男性，58岁。
发作性胸痛伴心悸3个月门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟。
病例分析病历"摘要：男性，47岁。
跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。
2小时前患者洗澡时滑到，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。
病史采集病例分析
病史采集病例分析病史采集、病例分析临床类病史采集试题15分（一）现病史：1、根据泌尿系统及有关辨别查问：（5分后）①发作诱因：②症状特点：有几个症状写几行；如：发热、咯血：（1）发热：xx症状；（2）咯血：xx症状；③伴随症状：答题技巧：发作诱因：能引发该病的原因；例如：服药、各系统疾病（肝、肾、心）、服用利尿剂；呼吸系统：劳累、着凉、淋雨、病毒感染；循环系统（心脑）：情绪激动、用力排便、饮酒；胸痛、头痛：外伤、劳累、受凉、情绪激动、消化系统：存有无不洁饮食（饮食不当）、有没有着凉、饮酒、刺激性食物（油腻食物）、有没有精神因素；症状特点：存有哪个症状，根据以下挑选嵌入；两个以上症状特点须要将顺序被打乱，不要上下如出一辙；部位、性质、强度、程度、色、量、味、类型、时间、次数、加重缓解因素；如：发热-----部位、性质、程度、类型、时间、加重缓解因素；伴随症状：（能够和采集的症状共同出现的症状）至少写4个症状----有无xx；如：发热-----有无头痛、有无咳嗽、有无寒战、有无胸痛等相关症状；头痛------有没有咳嗽、有没有恶心、有没有咳嗽、有没有晕眩、有没有呕吐、等；2、用药经过：①是否到医院就诊，做过哪些检查：xxx②治疗情况：是否用过药物，疗效如何：3、一般情况：发作以来或近期饮食、呼吸、二便及体重变化情况；（二）其他有关病史：1、有没有药物过敏史：2、与该病有关的其他疾病：详解：一、有没有xx病史；①小儿：预防接种史；②女性：月经史、生育史；③有没有烟酒爱好（成人必须写下，不分后男女）；④该病是遗传病、肿瘤-----需写：有无家族史；如：高血压、肿瘤疾病；二、引起该症状的相关疾病史：例如操劳过度：有没有支扩、肺癌等呼吸系统疾病史；如心悸：有无心脑血管系统疾病史：如冠心病、精神症状；三、与该症状相关联的疾病史：①呼吸系统症状：有没有心脏病史、传染病碰触史；自学、工作环境如何；血淋淋的----有没有肝肾疾病史（血淋淋必须提）；②循环系统症状：有无糖尿病、甲亢、血脂异常史；学习、工作环境如何；带血的----有无肝肾疾病史（带血必须加）；临床类病历分析试题答题纸----22分后---15min一、初步确诊：部位+疾病全称答题技巧；1、宁大勿小：没有把握时，往大类别疾病写，如：高血压、肺炎，不加分级或详细诊断；2、宁全勿简：甲亢----弥漫性毒性甲状腺肿；乙肝----病毒性乙型肝炎；乙脑----流行性乙型脑炎；肝癌----原发性感肝细胞癌；3、有中存有英：中文写下在英文的前面，例如：慢性阻塞性肺疾病（copd）；不能英文可以不写下；4、特别注意常用副确诊：高血压、贫血、心脏病分级；二、确诊及确诊依据：①必须原文抄录归纳；②如何抄录：a、简要病史：年龄+主诉-----xx人xx时候xx病；b、主要核心临床表现；c、主要体征；d、主要实验室检查；e、既往病史；三、辨别确诊：能够引起此病核心症状的类似疾病，至少写4个；四、进一步检查：如：支气管扩张1、确诊用检查：hrct2、帮助确诊检查：ct、x线、痰检查、血常规、肺功能、血气分析等3、化疗辨别用的检查：五、化疗原则：1、一般支持治疗：休息、吸氧；2、最佳化疗（根治）：例如肿瘤---手术；心梗----溶栓、干预；3、对症化疗：例如抗病毒、广谱抗生素等；4、可以写下化疗药物名称，叫做不许别写下；5、康复化疗，身心健康教育、避免发作；瓣膜二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全出现时期舒张期收缩期收缩期舒张期开关瓣膜开关开关杂音性质隆隆样吹风样喷射样叹气样慢性组赛性肺疾病（copd）：题眼：老年人、咳嗽、咳痰、气短数年，肺气肿体征（桶状胸、语颤减弱、叩诊过清音）注意事项：1、不要单独写下英文；2、诊断注意是否为急性加重期；3、极易分拆x型呼吸衰竭或x两端自发性气胸；支气管哮喘：题眼：反复发作的喘息、与季节或刺激性有关，使用支气管扩张剂或激素有效；注意事项：1、与否急性发作期；2、是否是咳嗽变异性哮喘（只有持续干咳）；支气管扩张：题眼：中年人、长期呕吐、胸痛，与体位变化有关，可知甑青指；ct可知肺部薄壁囊腔；注意事项：有无合并哪一侧的肺炎（感染）；如ct右下肺渗出性病变----右下肺肺炎；肺炎：题眼：咳嗽、呕吐，肺部有实变体征；存有语抖进一步增强、叩诊浊音；x线可知斑片状阴影，ct可知渗出性炎症；注意事项：1、哪一侧哪个部位肺炎；2、宁大勿小肺结核：题眼：呕血头晕、x线整体表现、呕吐、胸痛、操劳过度、血沉（ser）减慢；注意事项：哪一侧肺结核；必须特别注意与否存有糖尿病、sle副确诊；肺癌：题眼：老年人有呼吸系统表现：痰中带血、或血性胸腔积液、刺激性咳嗽、阵发性干咳；x线肺部肿块影；注意事项：1、哪个肺的肺癌；2、有无哪一侧血性胸腔积液的副诊断；呼吸衰竭：题眼：i型呼吸衰竭：po2＜60；ii型呼吸衰竭：po2＜60，pco2＞50；注意事项：通常用作慢性阻塞性肺疾病的副确诊；血胸、气胸：题眼：肋间隔饱满、气管向键侧移位；叩诊浊音、呼吸音减弱消失----血胸；叩诊鼓音（过清音）、呼吸音减弱消失----气胸；出现皮下气肿、颈静脉怒张-----张力性气胸；外伤导致、纵膈摆动----开放性气胸（血气胸）；注意事项：1、是否合并血气胸；肋骨骨折：题眼：外伤史、骨的异常活动、肋骨的骨擦音、骨擦感；如果发生反常体温、连枷胸----多根多处肋骨骨折；注意事项：1、注意哪的肋骨骨折（哪一根）2、与否分拆哪一侧的气胸、哪一侧的血胸；3、与否分拆失血性休克；心力衰竭：题眼：突发呼吸困难、肺部大量湿罗音、咳粉红色泡沫痰-----急性左心衰竭；颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿-----慢性右心衰竭；劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间加重-------慢性左心衰竭；呼吸困难、下肢水肿、肝颈静脉回流叛阳性-------慢性全系列心心肌梗塞；注意事项：1、心衰副诊断必须加心功能分级；心律失常：题眼：p波消失替代为f波，三不（）----心房颤动；突发突止、反复发作可自行缓解、心率180次左右，可以出现宽大畸形的qrs波-----阵发性室上性心动过速；心室率为＜40次-----iii度房室传导阻滞；化疗原则：1、一般治疗：休息、吸氧、监测、营养支持2、药物复律治疗3、若发生心力衰竭或循环障碍，应急电复律；4、防治栓塞；6、高血压化疗；7、健康教育、预防复发；注意事项：1、必须先写下小确诊；例如：心律失常：阵发性室上性心动过速；心律失常：iii度房室传导阻滞；2、必须注意有无高血压的副诊断；冠状动脉硬化性心脏病：题眼：突发性胸痛、st段弓背向上压低-----急性心肌梗死；发作时突发胸痛、可自行缓解或服用硝酸甘油缓解，心电图st段压低-----心绞痛；注意事项：1、确诊心绞痛、心肌梗塞之前，必须先得出冠状动脉硬化性心脏病的大确诊；2、急性心肌梗死，必须特别注意写下至哪个壁；宁大勿大；心绞痛需注意载明稳定型或不稳定性，宁大勿大；3、冠心病必须写下心功能分级；高血压：题眼：血压大于140/90；分级、分层；注意事项：1、有条件尽可能分级、分层（分危险因素）；2、注意有无心衰、心腔扩大的副诊断；3、注意新功能分级；心脏瓣膜疾病：题眼：收缩期杂音舒张期杂音二细长三细长关闭不全窄小主a肺a狭窄关闭不全注意事项：1、必须先写下风湿性心脏瓣膜病的大确诊，在写下大确诊；2、特别注意心功能分级；3、务必注意心律失常的副诊断；结核性心包炎：题眼：看见心前区疼痛、存有心包摩擦音-----纤维素性心包炎；看见呕血、头晕、心界向两侧不断扩大-----结核性心包炎；注意事项：1、请注意心包积液的副诊断；2、请注意是否有肺结核的副诊断；胃食管返流病：题眼：发闷、反酸、胸骨后灼热美感、碳酸药减轻；食管癌：中老年人进行性吞咽困难、排便哽噎美感；胃炎：服用非甾体抗炎药出现黑便-----急性糜烂性出血性胃炎；黏膜红白相间，以白为主----慢性萎缩性胃炎；注意：有无失血性贫血的副诊断；消化性溃疡：上腹痛、疼痛数年----消化性溃疡；餐后苦----胃溃疡；饥饿苦---十二指肠溃疡；特别注意：与否存有病变、穿孔、病灶的副确诊；消化道穿孔：突发上腹部刀割样疼痛、压痛、反跳痛、肝浊音界缩小或消失；注意事项：1、有条件可以在消化道穿孔下确诊胃穿孔或十二指肠穿孔；2、必须加之弥漫性腹膜炎的确诊；胃癌;中老年人上腹不适、体重减轻、抗酸药无效-----胃癌；如果出现呕吐隔夜宿食-----幽门梗阻副诊断；肝硬化：存有腹水、存有转氨酶增高、门脉高压、白蛋白上升；注意事项：1、何种肝炎导致----x肝肝硬化：如乙肝肝硬化、丙肝肝硬化；2、如果饮酒导致-----酒精性肝硬化；。
【病史采集及病例分析
4、既往X线片见膝关节间隙变窄，关节边缘骨质增生。根据本患者病史，查体及辅助检查，可考虑 此病。 鉴别诊断 1.类风湿关节炎（RA） OA及RA大小关节均可受累，但RA以近端指间和掌指关节的病变突出，且关 节肿胀明显、滑膜炎症较OA明显，晨僵大于1小时，很少出现Heberden结节，可有畸形，RF阳性，抗CCP抗 体阳性，双手x线片可见骨质疏松，间隙狭窄。 2.银屑病关节炎（PsA） 亦易累及远端指间关节，但X线表现与OA不同，典型的X线表现为“笔帽状” 改变，且绝大多数患者同时有银屑病皮疹及指甲病变。 3.强直性脊柱炎（AS） 多发生在青年男性，主要症状为腰部及腹股沟处酸痛，可有非对称性下肢关 节疼痛，脊柱僵硬，活动受限，HLA-B27多阳性，X线显示脊柱韧带钙化广泛，自下向上发展，呈竹节状， 骶髂关节及骨突均有病变。 4.痛风性关节炎（Gout） 多急性起病，骤起骤落，伴有高尿酸血症或痛风结石，X线表现与OA不同， 典型的X 线表现为“穿戳样”改变。 5、风湿性关节炎：多青少年，表现为游走性大关节疼痛，伴肿胀、发热等症状，血沉、抗“O”及C 反应蛋白异常。 5.其他 根据患者年龄、临床表现、X线特点等可将本病与结核性关节炎、化脓性关节炎、病毒相关关 节炎，肿瘤相关性关节炎和大骨节病等相鉴别。 进一步检查 RF，ESR、CRP，ANA-D、X 线检查，三大常规，感染性疾病检查，肿瘤标志物检查，滑液分析，胸 片，心电图，右膝 MRI；其余检查据具体情况而定。 治疗 目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。 一、一般治疗 1. 患者教育 2. 减轻关节负荷 3. 物理治疗 二、药物治疗 主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。 三、局部治疗 包括局部外用 NSAIDs 药物及关节腔内注射治疗(激素、透明质酸钠)。 四、外科治疗 对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。
(完整版)病理病例分析
心血管系统病例解析一男，53 岁。
因心前区难过 6 年，加重伴呼吸困难 10 小时住院。
住院前 6 年感心前区难过，多于劳累、饭后发生，每次连续 3～5 分钟，休息后缓解。
住院前2 月，痛渐频频，且休息时也发生，住院前 10 小时，于睡眠中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困难，咳出少许粉红色泡沫状痰液，急诊住院。
体格检查：体温℃，心率 130 次/min ，血压 80/40mmHg 。
呼吸急促，口唇及指甲发绀，不断咳嗽，咳粉红色泡沫状痰液，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣，心界向左扩大，心音弱。
住院后经治疗无好转，于次日死亡。
解析谈论：1.本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2. 患者临床病症及体征的病理改变基础是什么？参照答案：一、病理解剖诊断(一)动脉粥样硬化伴冠状动脉粥样硬化性心脏病及心功能衰竭1.冠状动脉粥样硬化，管腔 II~ IV 度狭窄2.心肌梗死贫血性3.心源性肝硬化4.四肢水肿5.主动脉粥样硬化伴钙化、出血及腹主动脉粥样溃疡形成。
(二)双肺曲菌感染小脓肿形成，左胸腔积液。
二、死因：冠芥蒂、心肌梗死伴心力衰竭。
病例解析二患者，男，45 岁，干部。
2 年前出现头痛头晕，健忘等病症，血压 150/95mmHg 服用降压药后自觉上述病症缓解， 2 天前出现激烈头痛、视物模糊，呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压 140/90mmHg, 双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白〔＋〕。
解析谈论：1、做出病理诊断及依照？2、解析各种病变的关系？3、试讲解临床主要病症和体征？参照答案：1.原发性高血压 (缓进型)，右侧脑桥出血。
依照 :高血压病史，激烈头痛、视物模糊、呕吐及右侧神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，血压 140/90mmHh, 双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白 (+)。
2.高血压--心脏肥大--心里衰竭 ;高血压--脑出血;高血压--肾功能不全。
3.颅内压高升一 >激烈头痛、视物模糊，呕吐 ;右脑桥出血一 >右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫痪 ; 心功能不全一 >双下肢水肿、颈静脉怒张 ;肾功能不全 (肾动脉硬化严重时表现为颗粒性固缩肾 )一>尿蛋白(+)病例解析三 ----综合病例解析死者，男， 57 岁。
2011年第三站病史采集和病例分析
主诉疾病的诊断：右上1中龋。 主诉疾病的诊断依据： 1、遇甜食不适； 2、龋损达牙本质浅层，冷、热测正常。 主诉疾病的鉴别诊断： 1、浅龋：无疼痛症状，龋损深度限于釉质层内。 2、深龋：可有冷热刺激痛症状，龋损深度达牙 本质深层。 治疗设计：右上1单层垫底永久充填。
3、男，40岁，左下后牙咬物痛2周。 （1）询问患者现病史相关内容。 （2）口述可能考虑的几种疾病及鉴别诊断 病史采集： 有无自发痛、刺激痛、疼痛持续时间、疼 痛性质、外伤史 可能疾病： 深龋、牙本质过敏、慢性牙髓炎、咬合创 伤、牙外伤、慢性根尖周炎
非主诉诊断的诊断依据： 左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。 主诉疾病的治疗原则： 1、开髓引流 2、根管治疗 全口其他疾病的治疗设计： 1、左下8冲洗、上药 2、消除炎症后择期拔除。
1
病例摘要6 患者，女性，40岁。 主 诉：前牙变色1年。 现 病 史：1年前上前牙碰伤，以后发现患牙变色发暗， 未经治疗。无明显疼痛症状出现。 检 查：右上1牙冠暗灰色，无缺损，无松动，叩（-） 冷热诊无反应，电活力测定无反应，牙片示根尖周无异 常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅 层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。 病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。 3、治疗设计。
患者，男，25岁，主诉右上后牙剧烈疼痛1天。
1、现病史 (1)根据主诉的内容询问疼痛的时间、性质、有无刺激痛、 能否定位 (2)诊疗经过 ：是否做过治疗，做过何治疗，是否用过 药物，用过何种药物，治疗效果如何等。 2、相关病史 有无拔牙史 3、可能诊断：急性牙髓炎、急性牙槽脓肿、急性冠周 炎、三叉神经痛、干槽症
医学专题病史采集及常见症状64
力、出汗、心悸、口渴、烦躁不
安、晕厥等。
5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、 大小便及体重变化等。
第八页，共二十三页。
一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别询问 （二）诊疗经过：
1、是否到过医院就诊？做过哪些检
查？如血常规、肝肾功能、胃
镜、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况：是否使用(shǐyòng)过制
患“高脂血症”2年，无心脏病、消化性溃疡、 胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。
第十六页，共二十三页。
病例摘要 查体：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，
Bp 125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮 疹(pízhěn)、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无 黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃 肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及 包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊 呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分， 双下肢不肿。
殊病史；
2、症状； 3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征； 4、实验室及器械检查结果。 答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下， 均应分别对应写出诊断依据。
第十二页，共二十三页。
病例分析
答题内容： 二、鉴别诊断
只要求写出鉴别诊断的病名(bìnɡ ， mínɡ) 不要求写出鉴别诊断的理由。
第十三页，共二十三页。
而且要主次分明 2、具体措施 不要太笼统，应写药物
名称，必要时写出用法。
第十五页，共二十三页。
病例分析
病例摘要 患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。
患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续 性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可 减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃
病史采集+病例分析公式
1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问●发病诱因：能引起主要症状的相关原因或疾病。
●* *症状：注意有几个症状写几个，每个单独写一条。
●* *症状：时间、性状、量、规律、类型、程度、加重缓解因素。
●伴随症状：和主要症状可以一起存在的相关症状。
（2）诊疗经过●是否到医院就沴，做过哪些检查。
●治疗情况，是否用过*****药治疗，疗效如何。
（3）一般情况发病以来精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2、其他相关病史（1）既往史（2）个人史（3）家族史（4）药物过敏史（5）手术史要求：●儿童加预防接种史。
●女性加月经史，婚育史。
●男性写烟酒史，遗传疾病等●有无相关疾病家族史。
●同一系统的其他疾病。
●主要症状的相关疾病。
问诊技巧●抓住重点。
●条理清楚。
需要注意的是，采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的写在最前面，因为它一定是分值最高的，也是评卷人在找的得分点。
1、初步诊断要求：●诊断要准确到位，如实在不会宁大勿小。
●主副诊断尽量齐全，务必把握题眼。
●高血压、休克、贫血、糖尿病、低高钾等副诊断不要遗漏。
●高血压要分级、心功能要分期等不要遗漏。
2、诊断依据说明：如果初步诊断错误，诊断依据为0分。
要求：有几个初步诊断，诊断依据就务必分开写几个，顺序为病史、临床表现、阳性体征、实验室检查。
●简要病史●主要临床症状●体征●实验室检查●如有副诊断，下方再重复以上四点3、鉴别诊断要求：至少写4个，无需写依据，只需写出疾病名称（能引起阳性体征或者典型表现其他相关疾病，同系统其他疾病）。
4、进一步检查要求：●确诊用检查●对该疾病有帮助的常规辅助检查全写上●鉴别用治疗用相关检查5、治疗原则要求：●一般支持治疗、休息等。
●该病的相关对症治疗。
●该病的根本治疗。
●健康教育。
病史采集和病例分析
2．诊疗经过 ⑴是否到急救站看过？ ⑵是否给氧治疗？
（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾 病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。
二、诊断
一氧化碳中毒
呼吸困难
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽 5天。
• ２、相关病史(3分)； • 二、问诊技巧(2分)
１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分； • ２、没有围绕病情询问 -0.5分； • ３、问诊语言不恰当 -0.5分； • ４、暗示性问诊 - ③伴随症状 ④发病后的一般情况
一、病史采集
1
核心是诊断
2
最好是归类
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年， 再次发作半小时。
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？ 发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？ 如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？ ⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸 烟及饮酒情况。 二、诊断 阵法性室上性心动过速
3
关键是围绕
一、病史采集——做出诊断并归类
（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？
一心：心悸 二脑：惊厥、意识障碍 三呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难
尿：(无尿 、少尿、多尿)、(尿频、尿急、尿痛)、血尿 四个消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸 四 全身：发热、疼痛、水肿、消瘦
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。
妊娠情况（女性）。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
【颐恒题库】—6.12
【颐恒题库】—6.122017年医师资格考试已经进入关键时期。
为了更好的帮助广大考生备战医考，颐恒网校在官方微信公众号里每日发布试题，携手共同迎接2017年医考，帮助更多的考生顺利过关。
【颐恒题库技能备考】—6.12【病史采集】——西医临床、乡村全科通用简要病史：男孩，1岁1个月。
发热2天，惊厥1次急诊入院。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
【病例分析】——西医临床专用男性，56岁，体重下降1年，烦渴、多饮、多尿1个月。
患者约1年前开始无明显诱因体重逐渐下降，减轻约10kg，不伴明显其他不适，未予重视。
1个月来渐感烦渴、多饮，日饮水量约2～3升；小便次数增多，达8～10次/24小时，每次尿量约300ml，来院就诊。
发病以来食欲增加，易饥饿，易疲倦，无怕热、多汗及心悸、气促，睡眠好，大便正常。
既往体健，否认传染病接触史。
从事办公室工作，少运动；吸烟30年，约20支/日，偶饮酒。
母亲有糖尿病及高血压，无其他遗传病家族史。
查体：T36.5℃，P76次/分，R16次/分，BP138/80mmHg。
身高165cm，体重80kg。
神清合作，皮肤温湿度正常、弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，甲状腺不大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC 9.5×109/L，分类正常，Plt 200×109/L。
尿常规：尿糖（＋＋＋＋），酮体（—），蛋白（—）。
生化：空腹血糖16.0mmol/L，Na+138mmol/L，Cl- 95mmol/L，K+3.90mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr 70μmol/L，HCO3-23mmol/L（正常值20.0～29.2mmol/L）。
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病史采集初步诊断：一、现病史1根据主诉及相关鉴别询问①病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志等）②主要症状的特点（变化部分：程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）③伴随症状（变化部分：其他17个症状）④全身状态，即发病后一般状态（饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等）2诊疗经过①是否到其他医院就诊过，做过哪些检查（到医院做过的检查项目）。
②治疗用药情况，疗效如何？（应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。
）二、既往史①药物过敏史、手术史、传染病史等②相关病史（变化部分：本系统相关疾病和并发症）红色部分需要修改病例分析消化系统疾病诊断公式共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）3.消化性溃疡病胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效治疗：柳氮磺吡啶（SASP）7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋服穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。
确诊时选CT一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小）10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征13.急腹症（1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高（2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位（3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体（4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素（5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物（6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物14.消化系统肿瘤（1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大（2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位（4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形（5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙痒（6）结肠癌：老年人＋消瘦＋排便习惯改变＋CEA＋腹部肿块15.肛门、直肠良性病变（1）内痔=无痛性血便＋便带鲜血＋静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛＋便鲜血＋肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛＋肛门裂口16.腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤＋血尿肝破裂=右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音脾破裂=左腹部外伤＋全腹痛＋腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征＋穿刺淡黄色液体17.腹外疝（斜疝）=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物＋进入阴囊消化系统疾病进一步检查1.胃镜、结肠镜、直肠镜2.消化道造影3.腹部B超、CT4.立位腹平片5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查6.HP检测7.腹腔穿刺8.淋巴结活检或肝活检（病例监测）9.实验室检查：（1）血尿淀粉酶（2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原（3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等消化系统治疗原则一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导二、病因治疗（1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素（2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克（3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压（4）维持水电解质酸碱平衡三、对症治疗四、手术：切除或修补五、肿瘤：1）手术治疗2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗呼吸系统疾病诊断公式1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热2.肺炎（1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影3.结核病（1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效（2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿）（4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）（6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血5.COPD=老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发11.胸部闭合性损伤（1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音呼吸系统疾病检查项目1.胸部X片、胸部CT2.PPD、血沉3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌4.肺功能5.肝肾功能6.血气分析7.纤维支气管镜8.痰液脱落细胞检测9.淋巴结活检10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染/吸氧2.对症治疗/药物治疗（1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药（2）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（3）抗休克：扩容，使用血管活性药物（4）控制咯血：垂体后叶素（5）解热、止咳、平喘、祛痰（6）纠正酸碱平衡失调3.肿瘤（肺癌）（1）手术治疗（2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗循环系统疾病诊断公式1.冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛=胸骨后压窄性疼痛<30分钟，3-5分钟/次，＋休息或口含硝酸甘油能缓解＋ECG：ST段水平下移（2）心梗=胸骨后压窄性疼痛>30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解＋大汗淋漓＋濒死感＋ECG：ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野III级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)IV级：心源性休克2.高血压病按患者的心血管危险绝对水平分层（正常140/90）1级140-159或90-99 低于160/1002级160-179或100-109 低于180/1103级≥180或≥110危险程度分层低危：1级。
改善生活方式。
中危：1级+2个因素；2级不伴或低于2个因素。
药物治疗。
高危：1-2级+至少3个因素，靶器官损害。
规则药物治疗。
极高危：3级；1-2级+靶器官损害、有并发症。
尽快强化治疗。
3.心衰=左肺（循环）右体（循环）左心衰=咳粉红色泡沫样痰＋呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张＋双下肢水肿＋肝大心功能分级I级日常不受限II级活动轻度受限III级活动明显受限IV级休息时出现症状左心衰＋右心衰=全心衰4.心律失常：（1）房颤=心律绝对不等＋脉短绌＋心电图f波＋第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌＋突发突止＋ECG（无P波，心率160-250次/分）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌＋既往发作史＋ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波＋心室夺获/室性融合波（4）其他：见第三站心电图学部分5.心脏瓣膜病（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）＋急性大量咯血、粉红色泡沫痰＋梨形心＋隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰＋心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难＋心绞痛＋晕厥＋喷射性杂音并向颈部传导（4）主动脉瓣关闭不全=心悸＋心绞痛＋夜间阵发性呼吸困难＋AustinFliht杂音＋周围血管征（水冲脉、Mussctz征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Durozicz征）主要瓣膜杂音出现时期开关瓣杂音性质二尖瓣狭窄舒张期开隆隆样二尖瓣关闭不全收缩期关吹风样主动脉瓣狭窄收缩期开喷射样主动脉瓣关闭不全舒张期关叹气样6.休克体征=P↑＋Bp↓＋脉搏细速＋四肢发凉（1）失血性休休克体征＋出血（2）心源性休克=休克体征＋左心衰心血管系统检查1.心电图、动态心电图2.超声心动图3.胸部X线4.眼底检查（高血压）、放射性核素5.心肌酶谱6.血气分析7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8.心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB）心血管系统治疗原则1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），检测，护理2.高血压：（1）利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂（2）控制合并症。
如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病3.冠心病：对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防溶栓或介入治疗控制休克，纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4.房颤：药物复律，选用胺碘酮减慢心室率，选用西地兰5.心衰：利尿、ACEI、B受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地辛高、西地兰。