病史采集及病历书写 李瑾
中医病历首程书写范文
中医病历首程书写范文# 中医病历首程。
一、一般项目。
患者姓名：[姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，民族：[民族]，职业：[职业]，婚姻状况：[婚姻状况]，籍贯：[籍贯]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
于[就诊日期]，因“[主要症状，例如：反复头痛3天]”就诊。
二、主诉。
反复头痛，脑袋就像被孙悟空念了紧箍咒似的，痛了有3天啦，一阵一阵的，有时候痛得都没法安心干活儿。
三、现病史。
这患者呢，3天前也没个啥明显的诱因，突然就开始头痛了。
刚开始还以为是没休息好，就早早睡了，可睡了一觉起来，这头痛还是没减轻，就像个小恶魔似的缠着他不放。
头痛的部位主要是在双侧的太阳穴附近，就像有两个小人儿在那儿拿着小锤子一下一下地敲呢，是那种胀痛的感觉。
每次痛起来大概能持续个一两个小时，然后稍微能缓一缓，但是过一会儿又开始痛了。
这几天吃饭也不香了，平时能吃两大碗米饭，现在一碗都勉强，睡觉也睡不踏实，老是被头痛给弄醒。
没有恶心、呕吐的情况，眼睛看东西也清楚，就是这头痛啊，把他折磨得够呛。
患者自己在家吃了点止痛片（具体药名：[药名]），当时吃了好像有点效果，头痛能减轻一点，但是过了药效时间就又痛起来了，感觉这也不是个长久之计，就来咱们这儿看病了。
四、既往史。
患者身体以前还不错，就像一辆保养得还可以的小汽车。
不过呢，以前得过感冒，就那种普通的感冒，吃点药就好了，也没留下啥后遗症。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病的病史，也没有做过啥大手术，就是小时候调皮，磕破过膝盖，缝了几针，这也算是个小插曲吧。
没有药物过敏史，就是对花粉有点过敏，一到春天花开的时候，鼻子就痒痒的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者生活习惯还比较规律，就像一个按部就班的小闹钟。
不抽烟，这一点值得表扬，他说闻不了烟味，觉得呛得慌。
偶尔喝点小酒，也就一两杯的量，主要是和朋友聚会的时候喝一点。
饮食方面，喜欢吃点辣的，像什么辣椒炒肉啊，那是他的最爱，不过最近因为头痛，这辣的也不敢多吃了。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 咳嗽、咳痰伴发热2天的病史采集。
一、现病史。
1. 起病情况。
2. 主要症状特点。
那您这咳嗽啊，是一阵一阵的呢，还是一直不停地咳呀？哦，一阵一阵的啊。
那每次咳起来大概能持续多久呢？您说大概要咳个四五声连着，就像放小鞭炮似的，“咳咳咳、咳咳”。
那这咳嗽是白天厉害还是晚上厉害呀？晚上更重啊，这可有点讨厌了，晚上咳得睡不好觉，多折磨人呢。
那您咳痰不？哦，咳痰，那这痰是啥样的呀？是白色的、黄色的，还是别的颜色？您说是黄色的啊，那这个黄色的痰是比较稀呢，还是特别浓稠的那种，就像胶水似的？您说有点浓稠，像黏糊糊的粥一样，这说明可能有炎症了呢。
您还说有发热，那您发热最高到多少度啊？您量过没？哦，量过，最高到38.5℃呢。
这体温就像个小火炉在身体里烧起来了。
那这个发热是一直不退呢，还是一会儿高一会儿低呀？您说就是一直有点低热，退不下去，那肯定让您浑身都不得劲儿啊。
3. 伴随症状。
除了咳嗽、咳痰和发热，还有别的不舒服的地方吗？比如说头疼不？您说有点头疼，就像有人在脑袋里敲小鼓似的，“咚咚咚”的。
那有没有觉得身上没力气呀？您说感觉就像被抽走了力气一样，连走路都觉得轻飘飘的，那这病可把您折腾得够呛啊。
再问问您啊，有没有觉得呼吸有点费劲呢？没有啊，那还好，要是呼吸再出问题，那就更麻烦了。
4. 病情发展与演变。
从开始到现在，您觉得这个病是越来越重了，还是稍微有点好转了呢？您说感觉越来越重了，这可不行啊。
那您有没有采取啥措施来治这个病呀？比如说吃了啥药之类的。
您说自己吃了点止咳糖浆，但是好像没啥效果，就像给大火上浇了一小杯水，根本灭不了这“病火”呢。
5. 诊疗经过。
您有没有去别的医院看过呀？哦，还没有呢。
那您今天来找我就对了，咱们得好好把这个病弄清楚，然后把它赶跑。
6. 一般情况。
那您这两天吃饭咋样啊？您说没什么胃口，看着饭菜就像看着陌生人一样，不想吃。
这病一闹，连食欲都跑没了。
那睡觉呢？晚上咳得睡不好，白天也没精神补觉，感觉整个人都蔫儿了，是吧？那大小便正常不？您说小便有点黄，大便还比较干，这身体里有火，可能就影响到大小便了呢。
执业医师病史采集案例范文
执业医师病史采集案例范文# 发热、咳嗽、咳痰3天。
一、现病史。
1. 起病情况。
大夫啊，我这病来得可突然了。
就三天前，我还好好的呢，白天出去跟朋友吃了个饭，晚上回来就觉得不太对劲了。
2. 主要症状特点。
最开始就是发热，感觉身上烫烫的，像个小火炉似的。
我拿体温计一量，好家伙，都38.5℃了。
然后就开始咳嗽，那咳嗽啊，一阵一阵的，就像有个小毛球在嗓子眼儿里挠一样，痒得不行。
咳的时候还带着痰呢，痰是白色的，有点黏糊糊的，不是那种稀稀的水样痰。
这发热、咳嗽、咳痰就一直持续到现在，也没见好多少。
这发热吧，一整天都在烧，吃了退烧药能稍微降点，但是过一会儿又烧起来了。
咳嗽在晚上的时候更厉害，我都睡不好觉，感觉只要一躺下，就咳得更凶了。
3. 病情发展与演变。
这三天里，刚开始就是低热，37.5℃左右，我还没太在意，就喝了点水。
结果第二天就烧到38℃多了，而且咳嗽也加重了，痰也比第一天多了些。
今天感觉浑身没劲儿，脑袋还晕乎乎的，啥都不想干，就想躺着。
4. 伴随症状。
伴随着这发热、咳嗽、咳痰，我还觉得头疼，就像有人在脑袋里敲鼓一样，“咚咚咚”的，一阵一阵地疼。
还有啊，我胃口也不好了，以前我可是个大胃王，现在看到啥都不想吃，就勉强喝了点粥。
嗓子也疼，咽口水的时候都疼得厉害，就好像嗓子被砂纸磨过一样。
5. 诊治经过。
我自己在家吃了点退烧药，就是那种常见的布洛芬，按照说明书吃的，一次一片，一天三次。
还喝了点止咳糖浆，就是那种超市里能买到的普通止咳糖浆，但是感觉没什么效果。
我还没去医院看过呢，这不今天觉得实在难受，才来您这儿的。
6. 一般情况。
这几天我精神状态可差了，啥都不想干，就想躺着。
睡眠也不好，因为晚上咳嗽得厉害，一晚上能醒好几次。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是发烧烧的吧。
体重没感觉有什么明显变化，毕竟就三天时间嘛。
二、既往史。
1. 既往健康状况。
我以前身体还不错呢，很少生病。
就是有点小毛病，像偶尔感冒啥的，吃点药就好了。
病史采集模版
执业（助理）医师考试病史采集模版一、发热一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：有无受凉、创伤（2）热度病程性质（持续性还是间断性）发热规律（稽留热还是驰张热）持续时间加重或缓解因素伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大出血昏迷头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史二、疼痛1、头痛:一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程疼痛出现时间部位范围性质程度持续时间加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位（强迫体位）的关系）有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力（视神经水肿）改变、言语改变、肢体活动情况（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，头部外伤史、糖尿病史2、胸痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：（2）发作急缓程度病程胸痛部位范围性质（有无放射痛）程度持续时间影响疼痛的因素（体力活动精神紧张）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现缓解方式（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何口服硝酸甘油能否缓解二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好3、腹痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：与饮食有无关系（2）发作急缓程度病程部位性质范围发生时间（餐前餐后）和进食的关系和体位关系伴随症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿皮肤、巩膜有无黄染有无月经来潮（3）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史4、腰背痛一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：外伤、劳累时间、天气、饮食（2）起病缓急，进展速度病程疼痛的程度、（3）伴随症状、下肢有无无力、其他脏器症状、（胆囊炎、胰腺炎的放射痛）（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物效果如何二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史，职业，重体力劳动，体育运动员5、关节痛& X一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：天气、饮食、劳累（2）起病急缓病程（演变）性质（是否游走性有无红肿热痛、关节畸形）程度和天气、活动的关系（3）伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大（4）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗经过（1）是否到医院看过做过哪些检查（2）用过何种药物非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况治疗是否有效二、相关病史：1、有无药物食物过敏史手术史2、与该病有关的其他病史：有无类似发作史，糖尿病史、有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史是否长期负重，劳累，在潮湿环境工作咳嗽与咳一、现病史：1、根据主诉和相关鉴别询问：（1）发病诱因：着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病有无服血管紧张素转换酶剂（2）咳嗽性质（干性湿性）程度时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧）咳嗽的音色痰的颜色、性状、气味、痰量咳痰与体位的关系）（3）伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
病史采集与病历书写
现病史（例2）
患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年前体检发 现脾大，中心医院检查肝功能正常，但血清HBsAg阳性 ，B超检查为脾大，可疑肝硬化。当时无明显症状，饮 食、大小便正常，未行任何治疗，照常工作。3年来在 厂医院复查数次，血清转氨酶均正常。发病前无饮食不 当、饮酒及服药等其他特殊诱因。
• 伴随症状
– 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 – 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
现病史内容
诊治经过
– 何时在何处诊治？ – 曾作过那些检查？结果如何？ – 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过
– 重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况
• 系统回顾 • 循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史 • 呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。 • 消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。 • 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛史。1980年因排尿困难诊断为“前列
腺肥大”。
• 血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。 • 神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 • 肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。 • 外伤手术史：9岁时因“急性阑尾炎”性阑尾切除术。 • 中毒及过敏史：无。 • 个人史：出生于西安市，未去过外地。吸烟史25包年，1986年已戒烟
对主要症状的修饰
• 性质特征
– 发作性（呼吸困难、头痛） – 阵发性（腹痛、咳嗽） – 间歇性（发热、血尿） – 进行性（吞咽困难、呼吸困难） – 持续性（高热、腹痛） – 频繁性（呕吐、腹泻） – 游走性（关节痛） – 劳力性（心前区痛、呼吸困难） – 剧烈（头痛、呕吐）
滑膜炎病例模板
患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。
2015-06-2210:00
患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻炼，直腿抬高等可促进血液循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。
病历特点：
1、患者缘于2天前骑车摔伤左膝关节，随即关节肿胀疼痛，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不佳。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）。神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
病史采集及病例分析(心内科)
病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。
“突发胸痛3小时”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。
（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。
（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。
工作性质及环境。
3、家族中有无类似病史者。
简要病史二：男性，68岁。
“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。
（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。
（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。
有无黑矇、晕厥。
（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。
2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。
（2）治疗情况，效果。
（二）相关病史1、食物、药物过敏史。
2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。
简要病史三：女性，45岁。
“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。
（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写
病史采集及病历书写是医护工作的重要组成部分，对于病人的诊疗及治疗效果起到至关重要的作用。
以下是一份病史采集及病历书写列表：
1. 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院时间、联系方式等。
2. 主诉：病人自己所述的疾病症状和体征，需进行详细询问并清楚记录。
3. 现病史：疾病发生至今的经过，包括病程、治疗记录及效果、用药史等。
4. 既往史：包括个人既往病史、家族病史和过敏史，与当前疾病症状及治疗具有一定相关性的也需详细记录。
5. 体格检查：包括生命体征、身体各部位检查等，在记录时需准确描述之前和目前的状态变化。
6. 辅助检查：包括影像学、实验室检查、功能检查等结果，需详细记录实验方法和结果数值。
7. 诊断和治疗计划：基于以上采集的信息，完善诊断和治疗计划。
需提前规划并书写下一步治疗方案和注意事项。
8. 医生签名：病历书写需符合医学规范及法律要求，最后由主治医生进行确认和签字。
以上是病史采集及病历书写列表，医护工作者在进行病历记录时需尽可能准确和详细，以便于医生更好地诊断治疗，为病人带来更好的治疗效果。
第一站 病史采集与病例书写
例：病例摘要：患者女４２岁主诉：牙龈刷牙时出血５－６年．现病史：５－６年来刷牙牙龈时常出血，咬牙出血，自觉牙体有肿胀，无牙齿松动及住咀嚼无力史．全身情况：良好，否认血液病等全身性疾病．检查：牙石（＋）－－－（＋＋）中等量菌斑堆积，全口牙龈中度充血水肿．探诊出血明显，前牙牙周袋探诊袋深４－５厘米，以合面为主，附着丧失２－４毫米．牙齿无松动，咬合关系未见异常．Ｘ线：全口牙槽骨普遍水平吸收，吸收程度少于跟长１／３，牙槽骨嵴顶区密度降低且白线消失．病例分析：１诊断：成人牙周炎依据：发病年龄全口牙普遍牙龈炎症，并有牙周袋及附着丧失牙槽骨普遍水平吸收疾病进度缓慢２鉴别：边缘性龈炎要点：假性牙周炎无附着丧失无牙槽骨吸收及牙齿松动３治疗设计：口腔卫生宣教全口牙洁治全口牙刮治定期复查维护治疗中龋主诉：左上后牙牙洞2月现病史：两个月前发现左上后牙牙洞，遇酸甜食不适，否认自发痛。
既往史无特殊检查：⊥6合面中龋洞，叩痛（—）、探痛（—）、松（—）、冷测同对照牙。
诊断：⊥6中龋治疗计划：⊥6充填。
处理：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、费用、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并同意治疗。
③⊥6牙体预备，去净腐达牙本质浅层，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene树脂/或后牙树脂等）充填，调合、抛光。
深龋主诉：右下后牙遇冷不适1周。
现病史：1周前右下后牙出现遇冷敏感，呈一过性，否认自发痛、剧烈痛。
既往史无特殊检查：46°窝沟深龋洞，探腐质多，质软，敏感，叩痛（-），不松，牙龈无异常，冷侧同对照牙。
诊断：46°深龋治疗设计：①46°充填处置：①OHI②已向患者交待病情、治疗计划、治疗风险及预后，患者及家属表示理解并签署治疗同意书③46牙体预备，去腐净达牙本质深层，近髓处DYCAL盖髓，光固化玻璃离子垫底，全酸蚀（/或NT/或SE-Bond/或自酸蚀等）+瑞士（Coltene 树脂/或后牙树脂等）充填，调合、磨光。
病史采集模板范文
病史采集模板范文以下是为您生成的一篇关于“病史采集”的作文，尽量满足您的需求，希望对您有所帮助：前几天，我因为身体不舒服去了趟医院。
这一去，可真是让我对病史采集这个事儿有了特别深刻的体验。
一进诊室，医生就开始询问我的情况。
那感觉，就像是警察在审问犯人似的，不过是为了找出我身体不适的“罪魁祸首”。
“怎么不好啦？”医生一边问，一边准备记录。
我连忙说道：“医生啊，我这头疼得厉害，已经好几天了。
”“具体说说，从什么时候开始的？”医生的眼神紧紧盯着我，让我不敢有一丝马虎。
“大概是上周三吧，那天早上起来就觉得脑袋昏昏沉沉的，一开始我没当回事儿，以为是没睡好。
”我努力回忆着。
“那这几天症状有加重吗？”医生追问道。
“有啊！越来越疼，疼得我都没法专心工作了。
有时候还会觉得恶心想吐。
”我皱着眉头，表情痛苦。
医生点点头，继续问：“是一直疼，还是一阵一阵的？”“一阵一阵的，疼起来的时候就像有人在拿锤子敲我的脑袋。
”我用手比划着，试图让医生更明白我的感受。
“除了头疼、恶心，还有别的不舒服吗？”“嗯……这几天胃口也不好，什么都不想吃。
而且感觉浑身没劲儿，特别容易累。
”医生停下笔，抬起头看着我：“最近有没有受伤？或者过度劳累？”我想了想，说：“没有受伤，但是工作压力挺大的，经常加班熬夜。
”“睡眠怎么样？”“别提了，根本睡不好。
躺在床上翻来覆去的，脑子里全是工作的事儿。
”我无奈地摇摇头。
“以前有过类似的头疼情况吗？”“好像没有，这是第一次这么严重。
”“家族里有没有人有头疼的毛病？”“没有啊，我爸妈身体都还不错，没听说过他们头疼。
”医生又问了我一些其他的问题，比如有没有高血压、糖尿病，有没有过敏史等等。
问完之后，医生开始给我做简单的检查，量血压、测体温、看看眼睛和喉咙。
整个病史采集的过程，让我感觉医生就像一个侦探，不放过任何一个细节，试图从我的回答中找出线索，解开我身体不适的谜团。
最后，医生根据我的病史和检查结果，初步判断我可能是因为工作压力大、睡眠不足导致的神经性头疼。
执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板
执业(助理)医师资格考试《病史采集》模板一、现病史：包括以下5部分：1．根据主诉、相关鉴别询问①病因、诱因。
②主要症状特点。
③伴随症状。
④全身状态：发病后一般状态，即发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便情况。
2．诊疗经过①是否到医院看过？曾做过哪些检查？②经过哪些治疗？治疗效果如何？二、既往史(相关病史)1．相关病史：既往有无烟酒史、类似发作史、家族史等。
2．药物过敏史、手术史：一定要提及，每年评分标准，都有此项。
三、问诊中，一定要条理性强：想好了再写，不要过后再乱加，否则易失分。
四、围绕主诉来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：女性，24岁，发热、咳血，则结核的可能性较大。
男性，45岁，发热、咳血，则应考虑为肺癌。
两者采集的倾向，则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时，如按照上面的方式，大部分分值已可得到。
需要说明的是，诊断结果正确与否，不作为评分依据。
只要采集项目、内容不缺，即可。
一、发热1．病因、诱因：有无受凉、创伤。
2．主要症状特点：热度、病程、性质(持续性、间断性)、发热规律(稽留热、弛张热等)、持续时间、加重、缓解因素。
3．伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝、脾肿大、出血、昏迷。
4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。
7．药物过敏史、手术史。
二、头痛1．病因、诱因。
2．主要症状特点：发作急缓程度、病程、疼痛出现时间、部位、范围、性质、程度、持续时间、加重、缓解因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。
3．伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变。
4．全身状态：发病以来，精神、饮食、睡眠、体重、大小便变化。
5．诊疗经过：发病以来，是否到医院检查过？曾做过哪些检查、治疗？治疗是否有效？6．相关病史。
7．药物过敏史、手术史。
三、胸痛1．病因、诱因。
完整大病历(出科考核)之令狐文艳创作
大病历模板令狐文艳姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
病历书写诊疗经过范文
病历书写诊疗经过范文一、患者基本信息。
患者李某，男，35岁，是个“加班狂魔”。
于[具体日期]因“反复头痛、头晕1周”来我院就诊。
二、诊疗经过。
# （一）初诊。
1. 病史采集。
这哥们儿一进诊室，就像个霜打的茄子，无精打采的。
我问他咋回事啊，他就开始倒苦水。
他说啊，最近公司接了个大项目，他天天在公司熬夜加班，对着电脑眼睛都快冒火星子了。
大概从1周前开始，就感觉脑袋像被人敲小鼓似的，一阵一阵地疼，还晕乎乎的，就像喝了半斤白酒似的（当然他没喝酒哈）。
我又问他有没有恶心、呕吐啥的，他说偶尔有点恶心，但没吐过。
以前身体还算不错，没什么大病，家族里也没有啥特别的遗传病。
2. 体格检查。
我给他简单检查了一下。
先看了看他的面色，有点苍白，就像那种很久没晒太阳的小白菜。
量了下血压，嚯！150/95mmHg，比正常的高了不少呢。
眼睛呢，眼底没啥明显的病变，但是眼结膜有点充血，估计是没休息好熬的。
脖子也正常，没有僵硬的感觉。
心肺听了听，也没发现啥异常。
肚子按了按，软软的，没有压痛，肝脾也都正常，没肿大。
神经系统检查呢，四肢的肌力、肌张力都还正常，生理反射存在，病理反射未引出。
3. 初步诊断及依据。
根据他这加班的情况，再加上头疼、头晕和血压高，我初步考虑是“高血压病（1级，低危组），劳累性”。
为啥这么说呢？他以前没有高血压病史，这次是因为短时间内过度劳累，身体吃不消了才出现这些症状的。
血压虽然高，但还不是特别离谱，而且没有其他严重的危险因素，所以先归到低危组。
不过呢，这只是初步诊断，还得进一步检查排除其他问题。
# （二）辅助检查。
1. 实验室检查。
血常规：基本正常，没有炎症啥的，红细胞、白细胞、血小板都在正常范围内，就像一支训练有素的军队，各司其职，没有捣乱的。
血生化：血糖、血脂、肝肾功能都还不错，没有什么异常指标。
尿酸稍微有点高，这可能和他平时的饮食习惯有关，估计没少吃海鲜喝啤酒（他说偶尔会这样）。
尿常规：也正常，没有蛋白尿、血尿啥的，肾脏看起来暂时没有受到高血压的影响。
病史采集范文2021
住院病历书写的范文中医（中西医结合）病历书写范文住院病历姓名：. 性别：男年龄：5岁民族：. 出生地： .婚况：未婚职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。
入院时间：2002年4月13日10时病史采集时间：2002年4月13日10时病史陈述者：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。
入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔白。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
发热咳嗽病史采集范文
发热咳嗽病史采集范文今天来采集一位患者发热咳嗽的病史，就像破案一样，咱们得把所有线索都找出来。
一、一般情况。
患者叫小李，是个年轻的上班族，今年25岁。
他说自己平时身体还不错，就是工作有点忙，经常加班，就像个旋转不停的小陀螺。
他是本地人，住在离公司不算太远的小区。
性别男，这个信息有时候也很重要呢，毕竟男女在某些疾病的发病率上可能会有差别。
二、主诉。
我问他：“您今天来找我，主要是咋个不舒服呀？”小李皱着眉头说：“大夫啊，我这发热咳嗽好几天了，可难受了。
”我赶紧追问：“那您这发热和咳嗽啥时候开始的呀？”他想了想回答：“大概五天前吧，刚开始就是有点低热，我没太在意，就像个小火苗刚冒头，以为休息休息就好了。
结果这两天温度越来越高，像小火苗变成大火炉了，咳嗽也越来越厉害，晚上都睡不好觉。
”三、现病史。
我接着问：“您这发热最高到多少度呀？”小李说：“我量了一下，最高到38.5℃呢，感觉自己整个人都晕乎乎的，像在云里雾里飘着。
”“那这发热有没有什么规律呀？比如说是不是早上温度低，晚上就高起来了？”我就像个侦探在寻找规律。
小李回答：“好像是晚上会更热一些，感觉身体在晚上就像个小烤箱，不断升温。
”“您这咳嗽是干咳还是有痰呀？”我又抛出一个问题。
“开始是干咳，就感觉喉咙痒痒的，像有小虫子在爬，忍不住就想咳嗽。
这两天开始有痰了，痰是白色的，有点黏黏的，每次咳嗽都感觉要把肺咳出来了。
”小李一边说一边无奈地摇摇头。
“那您有没有觉得呼吸困难呀？就像被人捂住了鼻子和嘴巴那种感觉。
”我担心他的肺部情况。
“倒没有那么严重，就是咳嗽得厉害的时候会有点喘不上气来，不过很快就好了。
”小李回答道。
我又问他：“那您有没有头疼、肌肉酸痛这些情况呢？”小李点点头说：“头疼得厉害，就像有人在脑袋里敲鼓似的。
肌肉也酸痛，特别是胳膊和腿，感觉像刚跑完马拉松一样，酸酸胀胀的。
”“那您有没有接触过类似生病的人呀？比如说周围同事感冒发烧的。
”我开始寻找可能的病因。
首程病历书写模板范文
首程病历书写模板范文# 首程病历。
一、一般项目。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[职业名称]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
于[入院日期]，[X]时，因“[主诉内容]”入院。
二、病史采集。
1. 现病史。
患者在[发病时间]前，无明显诱因（或者如果有诱因就详细描述，比如“在大量饮酒后”或者“受凉后”等）开始出现[主要症状]，表现为[具体症状描述，例如：持续性的头痛，像脑袋里有个小锤子在敲，疼痛主要位于双侧太阳穴附近，程度较为剧烈，严重的时候感觉眼睛都要睁不开了”]。
随后又逐渐出现了[其他伴随症状，如伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每次呕吐量约为[X]ml左右]。
为求诊治，患者曾于[外院就诊情况，包括医院名称]就诊，当时做了[相关检查，如血常规，显示白细胞轻度升高]等检查，诊断为“[外院初步诊断]”，给予了[具体治疗措施，如口服布洛芬止痛等]治疗，但症状缓解不明显（或者如果有缓解也要说明，如“症状稍有缓解，但仍反复”），故来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。
自发病以来，患者精神状态[如欠佳]，食欲[如减退]，睡眠[如差]，大小便情况[如正常或者异常情况具体描述]，体重[有无变化，如无明显变化或者减轻了[X]kg]。
2. 既往史。
既往身体健康状况：患者平素身体状况[较好/一般/较差]。
否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史（如果有就要详细说明患病情况，如“患者既往有高血压病史5年，最高血压达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右”）。
传染病史：否认有肝炎、结核等传染病史（如果有要说明患病时间、治疗情况等）。
手术外伤史：否认有重大手术及外伤史（如有则详细说明手术名称、时间、恢复情况等）。
输血史：否认有输血史（如有输血史要说明输血原因、时间等）。
既往史采集模板
既往史采集模板既往史采集模板一、患者基本信息1.1 姓名：_______________1.2 性别：_______________1.3 年龄：_______________1.4 出生日期：_______________1.5 职业：_______________1.6 民族：_______________二、主诉2.1 主诉：_____________________2.2 病史回顾：_____________________三、病史采集3.1 个人史3.1.1 婚姻状况：_______________3.1.2 生育情况：_______________3.1.3 吸烟情况：_______________3.1.4 饮酒情况：_______________3.2 家族史3.2.1 父亲健康状况及疾病史：__________ 3.2.2 母亲健康状况及疾病史：__________ 3.2.3 兄弟姐妹健康状况及疾病史：__________ 3.2 社会心理史3..2..1 学历程度及职业发展情况: ___________3..2..2 婚姻家庭关系: ___________四、既往医学史4.. 既往医学史包括以下内容：4.. 1 既往病史：_______________4.. 2 手术史：_______________4.. 3 输血史：_______________4.. 4 过敏史：_______________4.. 5 疫苗接种史：_______________五、现病史5.1 发病时间：_____________________5.2 主要症状及持续时间：5.2.1 ____________________5.2.2 ____________________5.2.3 ____________________六、体格检查6.1 一般情况：_____________________6.2 生命体征：6.2.1 血压：_____________________6.2.2 心率：_____________________6.3 头颈部：6.3.1 头颅：_____________________6.3..2 眼睛、耳鼻喉、口腔等器官的检查结果: ___________七、辅助检查7.. 辅助检查包括以下内容：7.. 1 血常规：_______________7.. 2 尿常规：_______________7.. 3 肝功能试验：_______________7.. 4 肾功能试验：_______________7.. 5 心电图检查结果: ___________八、诊断与治疗计划8.. 根据患者的既往史、现病史以及体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断，并制定相应的治疗计划。
病史采集和病例书写
目的二：了解患者
通过进入患者的世界了解患者
• 对疾病的反应
• 来看病的期望
进入患者世界的钥匙
• 医学专业知识
• 医患交流技巧
影响医患交流的障碍
患者的障碍
患者隐瞒病情是因为害怕:
1. 医生的地位，尤其在与医生不熟的时
候
2. （否认）疾病
3. 别人的评价
医生的障碍
医生的医学思维结构:
• 关注疾病
• 大夫又问：到底是哪儿！
• 我深呼吸了一口，正要说明情况，大夫不耐 烦的又打断我。她看着电脑里的画面，右手 握着鼠标，说：“说清楚，是痛还是怎么？”
• 那当下，我突然不知道该怎么去形容我的感 受。我本来是胃痛，可一瞬间又有些难受。 那种难受来自心，不来自其他。
• 确实很不喜欢这样的场景,因为生病所以没力， 又因为生病才渴望温情。可是几句话就已经 断送了渴求。
• 主诉：糖尿病伴高血压3年 • 现病史：4天前因血糖再次升高、头晕、 气促、脑胀入院，3年前入院，诊断为 糖尿病，1年前又因糖尿病住院，一直 服用药物，血糖基本平稳，近3个月血 糖有升高趋势。经药物治疗，血糖已 恢复正常，但经常头痛，查明后是服 全天麻胶囊导致，除去该药物后，症 状改善，睡眠改善。病人食欲差大小 便正常，精神良好。
语调 眼神交流 握手
• 限制、阻碍医患沟通的非言语信号 1）在与病人沟通过程中不愿意注视病人 2）时不时接听手机或不停地看手表 3）皱眉头 4）……
早 期 1-2.问候
• 2.语言性的 • 使用问候语 • 使用正式的称呼
早 期
3.问明患者就诊原因
• 进行一般询问 • 不要打断患者 • 记住——就诊原因可能是非医学的
4.问明患者的全部意向？
滑膜炎病例模板
入院记录姓名：李珊出生地：望都县南关村性别：女性职业：农民年龄：28 岁入院日期：2015-06-18 9：00婚姻：已婚病史记录时间：2015-06-18 14:00民族：汉族病史陈述者：自述主诉：左膝关节疼痛,肿胀，下蹲不适两天。
现病史：患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。
开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。
经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。
既往史：既往患胃炎三年，否认食物过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血史。
无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。
体格检查体温：36.3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁窦无压痛。
口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶哑。
颈部压痛，气管居中。
胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。
双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。
双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱无畸形，无杵状指（趾）。
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望
及每一次可以理解的信息量
了解病人的理解程度 可要求病人重复所讲的内容
病人未理解或理解有误，不 及时纠正
医生不清楚或不懂
去查书、请教他人再回答
随便应付，不懂装懂，乱解
请病人向某人咨询，或建议去何处 释，或仅回答“不知道”
问诊结束时
感谢病人合作，下一步要求，随访 好了，就这样，下次再来 计划
您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？
问诊的内容:既往史
患者既往的健康状况 过去曾经患过的疾病（包括传染病） 外伤手术 预防注射、过敏 特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 一般按年月的先后顺序
问诊的内容:系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统
举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天
现病史
2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素
以腹痛为例
中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病 右上腹痛为胆囊炎 全腹痛可能为急性腹膜炎等 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠
多种症状并存 抓关键、抓实质，注意排除精神因素（慎重）
文化程度低下 通俗易懂，减慢速度；重复与核实；正确评价“是”的可靠程 或语言障碍 度
特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
危重、晚期病人 聋哑人
高度浓缩的问诊及体检；不要催促；待病情稳定后再详细询 问病史
手势或肢体语言；亲属代述或解释；书名提问交流
盲人
问诊开始时用一般性提问（开放 性提问）；直接提问
系统性、目的性
诱导性提问或暗示性提问 责难性提问 杂乱无章的重复提问
病史询问每个部分 结束时
避免医学术语
简短的归纳小结，理顺思路，核 实病情
尿色变红？吐血？心慌？
小结系统回顾时，阴性发现也小 结
血尿？咯血？心悸？
正确的问诊方法
核实资料内容 问诊时的礼节
病程记录的主要内容
患者的自觉症状及其一般情况 病情变化、症状体征改变、新出现的症状、各项实验室及特殊
检查结果，以及对这些结果的分析 各种诊疗操作记录 对临床诊断的补充或修正，及其理由 上级医师查房意见 治疗情况，包括治疗方案、治疗反应、更改治疗方案的理由 会诊意见
门诊病历的书写要求
自我介绍，介绍现场情况，获得信任
老年人 儿童
通俗易懂，减慢速度，适当重复；亲属帮助；耐心仔细进行 系统回顾；仔细询问既往病史及用药史、个人嗜好；精神状 态、与家庭及子女关系
注意代述者及患儿的可靠性，体谅家长心情
精神疾病病人
有自知力者问诊本人，无自知力者从家属或相关人员获取； 问诊应不受打扰
病历书写
*********************（现病史内容第一行空两格书写）
*******************************（第二行起顶格书写）
既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
住院病历.doc
问诊的内容:个人史
社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游史、性病等
问诊的内容:婚姻史
未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康状况
问诊的内容:月经史和生育史
行经期（天） 月经周期（天）
初潮年龄 末次月经时间（ＬＭＰ）或绝经年龄
行经期 初潮年龄
末次月经或 绝经时间
过去的诊断，呕血量，体重变化情 不注意核实 况，大便、小便量，重要药物的使 用，饮酒史，吸烟史，过敏史
必要的视线接触，耐心
埋头记录，不耐烦
恰当地运用一些评价 你戒烟了，真有毅力 你开始锻炼了，很好
对精神障碍的病人，随便用 赞扬或鼓励的语言
医师应明白病人的期 判断病人最感兴趣的、想要知道的 病人一直处于被动的局面
如：咽痛，高热２天。 畏寒、发热、咳嗽３天，加重伴右胸痛２天
问诊的内容:现病史 问诊重点
起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
现病史
1. 起病情况及患病的时间 急骤、缓慢 发病至就诊或入院时间 多个症状按顺序
住院病历.doc
入院记录
是完整住院病历的简要形式 主诉与住院病历相同 其他病史和体格检查可简明扼要 免去系统回顾、摘要 24h内完成
病程记录
是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的 全面记录
一般每天记一次 危重病例随时记录，注意时间 病情稳定患者至少3天记一次 稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记一次 手术后患者连续记录3天
简明扼要，重点突出 一时难以确诊者，可暂作症状代诊 应记录就诊的准确时间（按24小时记）
门诊病历的封面
内容填写完整 包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、
住址或工作单位等
主诉
主要症状或体征+时间 不超过20字 能产生第一诊断
现病史
简明扼要记录发病情况 发病时间要与主诉时间相符 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时
重点问诊重点体检来自重点检查特殊情况的问诊技巧
状态
问诊技巧
缄默与忧伤 焦虑
安抚、理解并适当等待，减慢问诊速度，待病人镇静后再问； 注意躯体语言
鼓励病人诉其感受，给予有分寸的安慰和保证
抑郁
常见，易忽略。怀疑时应按精神科要求采集病史及做精神检查
多话与唠叨
提问限定在主要问题上；不相关的内容巧妙打断；有思维奔逸 按精神科要求采集病史及做精神检查；分次进行问诊，切勿不 耐心
问诊的内容（共40分钟）
1．一般项目 2．主诉 主要症状、体征及持续时间
3分钟 5分钟
问诊的内容
3．现病史
10分钟
（1）起病情况与患病时间
（2）主要症状的特点、发展及演变
（3）病因与诱因
（4）病情的发展及演变
（5）伴随症状的特点、发展及演变
（6）具有重要鉴别诊断意义的阴性症状
您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?
您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？
重点问诊（focused history taking）
针对就诊的最主要或“单个”问题问诊，并收集与 该问题密切相关的资料
急诊和门诊
简洁、顺序调整 问诊 形成诊断假设 选择性问诊针对某系统重点问诊
病历是患者发病情况、病情发展变化、转归和诊 疗情况的系统记录
临床医生根据问诊、体格检查、实验室检查和其 他辅助检查获得的资料经过归纳分析、整理而成
病情的实际记录，医疗质量和学术水平的反映 涉及医疗纠纷及诉讼的重要依据
病历书写的基本规则和要求
内容客观、真实，书写及时 格式规范，项目完整 按照规定的内容书写 表述准确、用词恰当 字迹工整，签名清晰 审阅严格，修改规范 法律意识，尊重权利
3分钟 3分钟 3分钟 2分钟
问诊的内容:一般项目
姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业
籍贯 入院日期 病史采集日期 病史陈述人及可靠性 现住址 工作单位
问诊的内容:主诉
患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体 征，是本次就诊最主要的原因及其持续时间
主诉应用1、2句话加以概括，并同时注明该症状 及体征自发生到就诊的时间
病历的种类
住院期间病历，包括完整病历、入院记录、病程 记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录等
门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等
住院病历内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要
正确的问诊方法
问诊状态
正确的方法
错误的方法
问诊开始
礼节性交谈，自我介绍
当着陌生人开始问诊
病人陈述时
尽可能让病人充分陈述
生硬打断
追溯首发症状 开始时间 询问另一个项目
有多个症状时，不必严格按症状 不按时间顺序记录主诉和现病史 出现先后提问
过渡语言
不使用过渡语言
从一般提问到直接 提问
增加病人对医生的 信心
对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义 70% of diagnoses can be made based on history alone 90% of diagnoses can be made based on H&P alone Expensive tests often confirm what is found during the H&P 诊治患者的第一步 交流与沟通技能是现代医师重要的素质特征
（7）诊治经过
(8）病程中的一般情况
问诊的内容
4．既往史 5．系统回顾 （1）呼吸系统 （2）循环系统 （3）消化系统 （4）泌尿生殖系统 （5）造血系统 （6）内分泌及代谢 （7）神经系统 （8）肌肉与骨关节系统
5分钟 6分钟
问诊的内容
6．个人史 7．婚姻史 8．月经史和生育史 9．家族史
例如： 腹痛 发热 咳嗽
例如： 全身浮肿 皮肤黄染 颈部摸到肿块
以腹痛为例：
腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 有没有其他症状？
以咳嗽为例：
咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？
间、缓解的方法 伴随症状 诊治过程和疗效