广铁不执行调度统一指挥瞒报信息

关于6月16日K931次列车制动失灵一般C类事故的调查报告2010年6月16日6时23分，K931次旅客列车因机车的列车、供风软管错装，运行至京广线衡阳至周家坳站间制动失灵，机车乘务员采取紧急制动并通知运转车长拉紧急制动阀后停车，构成铁路交通一般C类事故。

事故发生后，广铁安全监管办立即组成事故调查组开展调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故概况6月16日，株洲机务段衡阳运用车间机车乘务员唐联先、王利国机班值乘SS8型214号机车，担当衡阳至广州间K931次旅客列车牵引任务。

列车编组17辆、总重932吨、换长40.5。

6时14分K931次从衡阳站开车，6时17分运行至京广线衡阳至周家坳区间，列车速度40km/h时，司机进行贯通试验，发现列车降速缓慢，6时19分司机再次进行贯通试验, 列车速度下降依然缓慢，司机立即使用紧急制动并通知运转车长使用紧急制动阀，6时23分列车停于K1758+368m处。

司机下车检查发现机车后部（II室）列车管、供风管错装后，请求进周家坳站侧线停车。

6时34分K931次区间开车，6时39分到达周家坳站3道停车，在更换软管、制动试验正常后，列车于 7时17分从周家坳站开车。

7时57分K931次到达耒阳站停车，根据调度安排更换机车后，一路正常运行至广州站。

二、事故调查情况1．机务调查情况（1）机车乘务员作业过程：6月15日SS8214从广州机务段整备车间出库后，牵引T38次（II室操纵）到达衡阳，进株洲机务段衡阳整备场。

6月16日株洲机务段衡阳运用车间唐联先、王利国机班于4时27分衡阳库内接SS8214机车（I室操纵），4时35分至4时53分司机唐联先对机车两端制动机进行试验，5时02分由衡阳整备场出库，6时06分衡阳站8道连挂K931次，6时07分8道出站信号开放，6时10分05秒列车管600kpa，司机凭列检手信号减压170kpa进行列车制动机简略试验，6时13分56秒K931次衡阳站开车，开车后，司机与运转车长核对风压，车长回答“风压600 kpa”，机车过分相后，司机进行列车贯通试验，6时17分58秒列车速度达到40km/h时减压80 kpa，运行265米降速1km/h，6时18分29秒追加减压30 kpa，运行324米速度降至33km/h，随即司机缓解列车，6时20分47秒列车速度61km/h，司机再次进行列车制动机贯通试验，列车速度没有下降，6时21分17秒，司机使用了紧急制动，副班司机立即电台呼叫运转车长“K931次车长，拉车长阀”，运转车长拉下紧急制动阀后（未一次拉到位），列车于6时23分停于京广线K1758+368m处，走行距离为1548米。

停车后，副班司机王利国下车检查发现机车制动软管与供风软管错装，将情况报告了正班司机唐联先，唐联先随即下车检查了风管状态，确认列车管和供风管错接，因担心处理时间长耽误后续列车，司机考虑周家坳站进站方向为2.9‰的上坡道，于是两人商定进站处理，即电台报告周家坳站申请侧线停车，但未将风管错接的情况报告车站；同时，因担心上级追究出库看车不认真的责任，也未将风管错接的情况向车间报告。

K931次6时34分17秒区间开车，以8km/h 的速度进站，6时39分在周家坳站3道停车，机班准备更正错接的风管，副班司机王利国担心被人发现，于是下车后没有将情况告诉车站有关人员，而是将公安、车站人员引至列车中后部，司机唐联先下车使用管钳将机车端部的列车管、供风管卸下，先将列车管安装好，在准备安装供风管时，副班司机王利国正好从后部回来，主动要求安装供风管，于是唐联先将剩下的工作交给王利国后回到司机室，王利国将供风管安装好后也返回了司机室。

机班再进行制动机试验正常后，7时17分由周家坳站开车，7时57分列车到达耒阳站停车，根据调度要求，K931次在耒阳站更换了机车，原SS8214号本务机车返回了衡阳。

（2）SS8214机车修程：2009年6月30日在太原机车车辆工厂大修，修后走行336257公里。

2010年5月27日在株洲机务段长沙检修车间F2-1修，修后走行17835公里。

机车无更换制动机配件，制动机各部件检查和试验正常。

（3）广州机务段机车整备情况：查阅《机车整备信息系统》记录， 6月15日14时33分，广州机务段检修车间行修人员曾昭舜得到SS8214机车I、II室列车软管到期信息：I室左侧、II 室左、右供风管到期，到配件库准备领取软管，在材料管理员离岗的情况下拿取了5根软管进行更换，作业完毕后，没有认真确认列车软管及总风供风软管安装状态，便报工长胡帅验收，工长也没有发现软管安装错误的问题，地勤检查司机林育俊验收时也没有发现软管装错。

（4）6月16日SS8214机车由耒阳站返回入株洲机务段衡阳整备车间机车制动机试验：15时00分至15时35分，长沙办事处、机务处、株洲机务段对SS8214机车I、II室制动机试验正常；机车列车管拆检和吹扫试验正常；机车监控列车管压力传感器校验技术性能符合质量标准。

2．车辆及衡阳站列车作业情况调查（1）事故发生后，K931次车底入广州客技站库内10道。

广铁集团安监室、公安局、车辆处、广州车辆段、武昌车辆段共同对K931次车底进行制动机试验，对每辆车进行了单向两次过球试验，对运转车长值乘位臵的制动风表进行了校验，车底技术状态良好。

（2）衡阳换挂作业列检试风情况：6月16日 6时06分K931次在衡阳站进行换挂作业，换挂机车为SS8214，连挂好后，列车前部检车员刘鹏连挂机车和连接风管，后部检车员许春诚在三站台列车中部接车，将信号挂在尾前三、四辆车辆的脚蹬上，然后离开K931次车体到四站台小便，听到车辆缓解声音后，从四站台返回，通过电台听到刘鹏询问能否进行列车制动机试验，许春诚在没有确认风压的情况下，回答刘鹏可以进行列车制动机试验，试验过程中也没有确认车辆制动状态。

3．K931次运转车长作业情况6月16日广州车站运转车长单景华衡阳站接车，值乘K931次，6时14分开车后，司机进行列车减压贯通试验，运转车长发现列车尾部风压600kpa，没有下降，于是司机进行第二次减压贯通试验，列车尾部管压仍为600kpa，6时21分电台中听到司机呼叫“K931次车长，拉车长阀”，6时22分拉下紧急制动阀，6时23分列车区间停车。

6时34分K931次区间开车，6时39分周家坳3道停车，停车后进行列车制动试验，7时17分列车进行制动试验正常，同时询问随车列检同意后发车。

4．车站调查情况6时20分周家坳车站值班员朱爱民接到K931次司机呼叫：列车进行贯通试验时，运转车长反映尾部没有反应，司机请求进侧线检查，6时28分周家坳车站取消进出站信号，6时33分开放3道进站停车信号，6时39分K931次3道停车，停车后，车站站长许宏斌、副站长刘芳云会同驻站公安、列检对机后的车列进行了巡视，没发现列车折角塞门关闭，在列车试风正常后，经随车列检签字同意，K931次7时17分从车站开车。

三、事故原因一是6月15日SS8214机车在广州机务段整备场更换制动软管以及供风管时，作业人员将II室列车软管与供风管错装且没有认真确认和验收，致使机车带着严重隐患出库；二是长沙车辆段衡阳客列检车间检车员在对K931次列车换挂机车试风作业过程中，没有到列车尾部确认制动缓解状态，导致试风作业没有发现列车管未贯通；三是株洲机务段衡阳整备车间对入库机车检查不到位，没有发现SS8214机车列车软管与供风管安装错位；四是K931次区间停车，机车乘务员找到制动失灵的原因后，未及时处理，隐瞒事故真相，盲目维持进站；五是广州车站运转车长简化作业标准，K931次列车在区间使用紧急制动阀停车再开时，运转车长没有要求司机进行制动机试验就盲目同意司机开车，且开车后也没有与进行列车制动主管的贯通试验。

四、事故定性定责根据《事规》第十四条C15项的规定，该事故构成铁路交通一般C类事故。

1．广州机务段广州整备车间作业人员严重违反作业规程，错装SS8214号机车供风软管和制动软管，行修工长验收不认真，整备司机没有认真检查并及时发现。

一系列的违章作业及检查把关失控是导致事故发生的直接原因，列广州机务段主要责任。

2．长沙车辆段衡阳客列检在更换机车后，进行制动机简略试验时严重简化作业程序，既没有确认风表显示状态，也没有到尾部确认车辆制动机是否动作，没有发现列车制动管不贯通、车辆制动机作用不良的问题，没有把住最后一道关，列长沙车辆段同等主要责任。

3．株洲机务段衡阳整备车间作业人员对入库整备机车检查不认真，没有发现SS8214号机车软管错装，没有起到检查把关的作用；担当T38次、K931次牵引任务的本务司机在机车出库检查、与车列连挂前的检查等环节都没有发现错装软管的问题，K931次本务司机在区间停车后，且发现软管错装时，隐瞒事实，知情不报，在周家坳站停车处理后，再次隐瞒事实真相，列株洲机务段同等主要责任。

4．衡阳站换挂机车开车前，运转车长没有按照<机辆操作规程>［铁运(2000)16号］第12条的要求参加列车制动机简略试验。

在列车因制动失灵，使用紧急制动阀区间停车，且原因不明，司机盲目请求开车进站的情况下，没有按规定与司机进行列车制动机试验。

列广州车站重要责任。

五、事故教训此次事故暴露出我们多个部门、多个环节作业存在严重问题，教训极为深刻。

1．广州机务段：（1）作业者岗位职责不落实，职业素质差。

检修车间行修作业人员曾昭舜业务素质差，违规蛮干，在更换到期的列车管、总风供风软管时，未认真确认列车管软管及总风供风软管外观状态的不同，导致同端同侧列车管制动软管及供风管软管装错位臵。

（2）机车整备作业的互控把关制度流于形式。

检修车间行修工长胡帅严重失职，责任心不强，安全意识淡薄，对机车“四项专检”范围内的重要报活处理后未进行确认，没有发现列车管软管及总风供风软管位臵装错，没有起到把关作用；整备车间地勤司机验收卡控不力，验收时也未能发现列车管、供风管位臵装错，验收过程走过场。

一系列的互检互控措施都未落实到位，多个环节作业人员的失职失责，造成质量把关的防线步步失控。

（3）安全措施落实不力，没有吸取“12.4”事故教训。

段没有认真吸取2009年12月4日武汉局Z11次风管错接的事故教训，对铁道部“运装机运电[2009]3967号”的有关要求落实不到位，对SS8型等机车列车管、供风管的标识管理未能做到全面覆盖。

特别是在“12.4”事故后，机务段对集团公司、机务处下发的相关文电要求落实不力。

（4）现场质量卡控不严。

广州机务段对段修及临修机车交车时，以及新造及厂修机车回段后，如何确认软管的安装状态、质量状态、油漆及字样标识的对应关系，均未明确相关卡控要求和落实责任人。