《二级中西医结合医院现场校验评估细则》-分解表

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二级中医医院评审细则临床部分

二级中医医院评审细则临床部分
二级中医医院
评审细则解读(2013年版)
临床部分
北京中医医院 金玫
jinmei622@
二0一三年一月
资料时间(以2013年参加评审为时间点)

无时间(查阅相关资料) 评审前3年 上年度(2012年) 近1年(自评审时间向前推1年) 本年度(2013年)
(2010年、2011年、2012年)
第三章 临床科室建设(170分)-13
评价指标 评价方法 实地考查,并 抽查2个病区。
3.9.3设立中医综合治疗室的科室数 不低于开设病房的临床科室总数的 50%,门诊设立中医综合治疗区。

中医综合治疗室:开展中医非药物疗法,配备中医诊疗设
备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室,也可算 设立。



一、针刺疗法技术(27种) 二、灸类疗法技术(7种) 三、刮痧疗法技术(3种) 四、拔罐疗法技术(7种) 五、中医微创类技术(8种) 六、推拿类疗法技术(9种) 七、敷熨熏浴类疗法技术(8种) 八、骨伤类疗法技术(8种) 九、肛肠类技术(5种) 十、其他类技术(14种)

疗效评价:主要症状、体征、理化指标改善
体现中医临床思维且规范、可行
第三章 临床科室建设(170分)-5
评价指标 评价方法
3.3.2医师掌握本专科
诊疗方案。
现场访谈3名中医类别执业 医师(含科室负责人1名), 每人访谈1个优势病种,共 访谈3个病种。 (原则上每个病种1份)。
3.3.3诊疗方案在临床中得 抽查3份运行或归档病历
中医药特色优势:以中医药治疗为主体或在中医理论 指导下辨证论治。

个科室 1个病 种)
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路径

二级中西医结合医院持续改进级检查实施细则

二级中西医结合医院持续改进级检查实施细则
2
三、持续改进
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.1对医院评审中发现的问 题进行整改。(15分)
3.1.1根据医院评审中发现的问题制定 整改计划和措施。
根据上次医院评审 反馈意见,查阅医院 整改计划。
未制定整改计划和措施,不得分;对发现 的部分问题未制定整改措施,酌情扣分(最 少扣2分)。
5
3.1.2制定的整改措施逐条实施,并落 实到位。
10
1.2.2入院病历四诊资料完 整。
四诊资料不完整,每份病历扣0.5分。
5
1.2.3首次病程记录及病程 记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致,每份病历扣0.5分。
5
1.2.4上级医师正确指导下 级医师开展中西医结合诊疗 活动。
查房记录中无上级医师辨证分析与治 疗法则、处方,每份病历扣0.5分;无
得当;并积极运用中医药诊疗方法。(4分)
查阅记录,现场模拟 演练。
未落实首诊负责制,扣1分;检诊、分诊不 准确规范,扣1分,处理不及时得当,扣1分;未积极运用中医药诊疗方法,扣1分。
4
2.8建立完善的、符合国家相关标准和规范的医院管理信息系统
(HMIS。(2分)
查看系统及运行情 况。
无医院管理信息系统不得分;系统未达国 家标准和规范,酌情扣分。
查阅本年度人事档 案及相关证明材料。
每低于标准1个百分点,扣1分。
4
2.2开展中医医疗技术项目》30种。(3分)
查阅周期评审后1年 的统计资料,并抽查 核实。
每少1种,扣0.5分。
3
2.3米用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例》7%(3
分)
查阅本周期评审后1年医院针灸科、推拿 科、康复科等以非药 物中医技术治疗为 主的科室的门诊人 次,并抽查核实。

《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表

《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
备注:责任部门——预防保健科、院感
目前达标等级:
【C】
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。(医务科)
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。(医务科、预防保健科、院感)
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。(医务科、预防保健科、院感)
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。(医务科)
【B】符合“C”,并(院办)
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制,有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。(院办)
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰,跨度合理,覆盖应急反应各个方面,确保应急行动的协调和高效,能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。(院办、 医务科)
3.有禁止吸烟的醒目标识。(总务科)
4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。(总务科)
【B】符合“C”,并
开展多种形式的戒烟咨询服务。(预防保健科、门诊部、护理部、戒烟门诊)
【A】符合“B”,并
达到无烟医院标准。(总务科、护理部、门诊部及相关科室)
第三章患者安全
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
备注:责任部门——医务科、院办
目前达标等级:
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。(院办)
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。(院办)
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。(医务科)
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。(医务科)
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。。(各职能科室)

二级中西医结合医院设置标准

二级中西医结合医院设置标准
二级中西医结合医院设置标准评分表
审核标准
审查办法
分值
评分标准
扣分理由
一、医疗机构门头牌匾
1、医疗机构名称应与《医疗机构执业许可证》(或设置医疗机构批准书)名称一致。不得擅自增加、更改。
2、医疗机构门头牌匾、对外宣传名称、类别与诊疗科目必须与《医疗机构执业许可证》核准项目一致。
实地查看
5分
其中篡改医疗机构名称的不得分,其他任何一项与标准不符扣1分。
根据情况设立手术室。
(三)设立中西医结合专科或专病研究室(组)
(四)行政科室:至少设有院办公室、医务科、护理部、财务科(室)、信息统计(病、档案)室。
(1)查看临床、医技、行政科室设置情况,名称是否规范。
(2)查看急救药品、设施是否能齐全,完好备用。
(3)如有手术室、消毒供应室,按医院手术室、消毒供应室标准验收,查看委托单位验收合格证或消毒供应合同。
2、※每床至少配备0.98名卫生技术人员。每床至少配有0.35名护士。
3、※中西医结合人员占医药护技人员总数的比例不低于50%。
4、※至少有3名具有副主任医师以上职称的医生,其中至少有1名副主任医师以上职称的中西医结合医师。
5、※各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
6、※至少有1名主管药师和1名中药师。
15分
(1)临床、医技科室设置不全、手术室、消毒供应室不合格为否决项。
(2)急诊室4项中,一项不合格的扣2分。
(3)临床科室无相应的专业人员或无相应的设备,均视为不具备建科条件,否决项。
(4)行政科室缺少一个科扣2分。
二级中西医结合医院设置标准评分表
审核标准
审查办法
分值
评分标准
扣分理由

二级中医院评分细则

二级中医院评分细则
2.认真贯彻和执行传染病防治法,有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施。
1.查医院建立健全规章制度情况,无制度汇编扣0.5分,制度不完善扣0.5分。查医务科核心制度执行管理资料,不到位扣1分。
2.查相关制度、会议记录、培训记录,无相关记录扣0.1分/项。
5
依法执业
7
1.医院严格按照医疗卫生及中医药管理的法律、法规进行执业,并组织职工学习。
(一)
医院规模
100分
(二)
管理水平
100分
(三)
教学科研
100分
(四)
预防保健
20分
合计
320分
注:管理部分评审总分≥288分为合格。
序号
评分项目
标准分
评分标准
评分方法及扣分
扣分原因
得分
(一)
医院规模
100
医院基本建设符合规划要求和《中医医院建设标准》(2008版)
1
建筑
12
1.院占地面积≥15亩。
4.医、护、药比例超出±2%扣2分,医护比例颠倒扣10分,其他比例超出±1%扣2分。
5.各级医师比例无级差扣2分,中初级比例倒置扣2分。
6.病床与护士比例不达标,每下降5%扣1分。
5
中医药文化建设
6
1.医院精神、宗旨、理念等价值观念体系中充分体现中医药文化。
2.形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。
2.诊疗科目与执业许可证允许的诊疗科目一致,并按期完成校验手续,校验合格,医院及科室命名规范。
3.专业技术人员具备执业资格。
4.按照卫生部《医师定期考核管理办法》及重庆市实施细则,开展医师定期考核工作。
5.按照规定发布医疗广告。

二级综合医院评审细则二类指标分值表

二级综合医院评审细则二类指标分值表

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理(200分)(一)依法执业(20分)(五)教学与科研管理(15分)(二)组织机构管理(20分)(六)信息管理(30分)(三)人力资源管理(30分)(七)财务管理(30分)(四)医疗与应急管理(25分)(八)医院建设、设备、安全和后勤管理(30分)二、质量与安全(600分)(一)医疗质量管理组织体系健全(15分)(十一)检验专业质量与安全管理(30分)(二)实施全面质量管理与持续改进(30分)(十二)病理质量与安全管理(30分)(三)医疗技术准入管理(20分)(十三)医学影像专业质量与安全管理(30分)(四)患者重点安全目标监测(20分)(十四)药事质量与安全管理(30分)(五)非手术科室质量与安全管理(25分)(十五)输血质量与安全管理(20分)(六)手术科室质量与安全管理(50分)(十六)医院感染质量与安全管理(40分)(七)门诊工作质量与安全(30分)(十七)病历质量管理(30分)(八)急诊质量与安全管理(30分)(十八)护理质量与安全管理(100分)(九)重症监护病房质量与安全管理(30分)(十九)饮食及营养治疗(10分)(十)传染病管理(20分)(二十)临终关怀与疼痛管理(10分)三、知情与服务(100分)(一)知情同意(12分)(四)规范服务(16分)(二)病人权益(16分)(五)医德医风(21分)(三)健康教育(12分)(六)规范收费(23分)四、效率与效益(100分)(一)医院经济运行状况(25分)(二)工作效率(35分)(三)社会效益(40分)一、执业与管理(200分)二、质量与安全(600分)三、知情与服务(100分)四、效率与效益(100分)。

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施材料目录1.1 依据功能与任务,确定医院发展战略,制定中长期发展规划,体现发挥中医药特色优势的医院发展方向,有明确的发展目标,重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件,要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况;②措施落实材料:2010、2011 年度及2012 年工作总结。

1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。

1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想,有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

①医院中长期发展规划;②2010、2011、2012 年度医院工作计划:医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施;③2010、2011、2012 年度工作总结1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况;②2010、2011 年度中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析(至少每年一次),并制订针对性措施。

①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉,有对策措施(每年一次分析,共3 份);②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标(包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例,中药饮片处方占处方总数的比例等)定期(至少每年一次)进行考核、分析。

①每年度医院中医药类人员比例考核、分析(每年一次)及改进措施;②中药处方比例、中药饮片处方统计分析(每年一次)及改进措施。

二级中西医结合医院检查评估细则

二级中西医结合医院检查评估细则

附件2:2010年中医医院管理年活动二级中西医结合医院检查评估细则一、发挥中西医结合特色优势的措施(80分)说明:1.每项指标评分时只在本项指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。

2.选查指标分数单独计算,不计入总分(下同)。

承担国家中医药管理局中医药特色优势建设项目(包括中医医院制剂能力建设项目、适宜技术推广建设二、人员配备与培训(140分)说明:1.对该部分进行检查时,除查看提供的相关证明材料外,还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证,以验证其材料的真实性。

2.低于标准*个百分点,扣*分,举例说明如下:如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥30%,评分细则为每低于标准1个百分点,扣1分,某医院实际检查结果为28.4%,低于标准(30%)1.6个百分点,则扣2分。

(下同)3.访谈时,由检查评估专家抽取确定被访谈人,每人访谈时间不超过10分钟,在访谈开始前予以说明,到时间即停止访谈。

被访谈人不能拿着文件等材料翻看。

1.中西医结合人员是指具备以下条件之一者:①具有中医类别中西医结合专业医师资格。

②具有中西医结合专业技术职务任职资格。

③临床类别执业医师,同时具有中医或中西医结合专业的学历或学位;或系统学习中医(西学中班)一年以上并取得结业证书;或入选地市级以上中医或中西医结合人才培养项目并结业。

④具有中医类别中医或民族医专业医师资格,同时具有中西医结合专业或临床专业的学历或学位。

2.护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业;或毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时。

计算方法为:分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校,进院三年内接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数,分母为护理人员总数。

3.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。

三、临床科室建设(250分)说明:1.由专家在不含重点专科的其他临床科室中随机抽取确定被检查的临床科室。

二级综合医院评审标准分解表分解表

二级综合医院评审标准分解表分解表

章正林 章正林 章正林
李霞 李霞 李霞
章正林 章正林 章正林 卢国润
李霞 李霞 李霞 张霞
第二章 医院服务
2.7投诉管理
56 57 58 59 60 61 62 63
1.3.2根据<中华人民共和国传染病防治法》和《突发 公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病 的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.3开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性 社会活动。 1.3.4根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部 门规定,完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信 息和临床用药检测信息等相关数据报送工作,数据真 实可靠。 1.4.1遵守国家法律、法规,严格执行各级政府制定 的应急预案。服从指挥调度,承担本县域内突发公 共事件的紧急医疗救援和配合突发公共卫生事件防 控工作。 1.4.2建立医院应急工作领导小组,落实责任,建立 并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3医院有明确的应对主要突发事件策略,建立医 院应急指挥系统,指定和完善各类应急预案,提高 快速反应能力。 1.4.4开展应急培训和演练,提高各级、各类人员的 应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。 1.5.1承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生 院、村卫生院)人才的指令性任务,制定相关的制 度、培训方案,并有具体措施予以保障。 1.5.2承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或 承担本地区全科医师培养。 1.5.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育 工作。 1.5.4有制度支持鼓励医务人员参与,开展与本区域 常见病、多发病相关的调查研究,提供适当的经费、 条件与设施,取得成果。
2.6保障患者合法权益
52 53 54 55
第二章 医院服务 第二章 医院服务 第二章 医院服务

二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)任务分解总表

二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)任务分解总表

二级中医医院评审标准实施细则(2013年版)总体说明:一、原则上本细则所有指标均为必查指标,适用于所有二级公立中医医院,民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要,若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标,列为“核心指标”(以★标示),具备否决作用。

三、经省级中医药管理部门审核同意,其他医疗机构能满足相关服务需求,未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”,其他二级中医医院为必查。

得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标,指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片,则指标5.3.4的“2分”扣除,第五章“中药药事管理”部分总分为78分,最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分,扣完为止,不倒扣分。

第一部分中医药服务功能(650分)第一章发挥中医药特色优势的措施(50分)1234第二章队伍建设(95 分)567第三章临床科室建设(170分)89101112第四章重点专科建设(100分)13141516第五章中药药事管理(80分)171819202122第六章中医护理( 60 分)232425第七章文化建设(55 分)2627第八章“治未病”服务(40分)2829第二部分综合服务功能(350分)第一章基本要求和医院服务(40分)一、医院设置、功能和任务(7分)30二、医院服务(17分)31323334四、临床医学教育及科研(7分)35第二章患者安全(30分)3637第三章医疗质量(170分)一、医疗质量管理组织与制度(10分)38二、医疗技术管理(15分)三、医技科室质量管理(40分)394041(二)医学影像质量管理(20分)42四、其他科室质量管理(85分)4344(二)麻醉治疗管理(15分)45(三)感染性疾病管理(10分)46(四)输血管理(15分)4748(五)医院感染管理(25分)4950。

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的任务《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)师资、设施符合承担基层医疗机构(乡镇卫生院《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)医务人员参与,根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的,提供适当的《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。

(★)政府指令的受援《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)询服务,帮助患《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,掌《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)开展实验性临床《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)安全《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)三章有手术部位识别标示相关制度与流程。

《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)第 21 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)患者安者安全第 22 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)医疗质第 23 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及质量安全科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与第 24 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)章 医疗质量安四章第 25 页,共 87 页医疗第 26 页,共 87 页章医疗质量第 27 页,共 87 页第四章第 28 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)第四章医第 29 页,共 87 页《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)第 30 页,共 87 页专人负责上报单《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)《二级综合医院评审标准》职能科室工作任务分解表(医务科)续改进制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

二级中西医结合医院评审标准(2021年版)

二级中西医结合医院评审标准(2021年版)

二级中西医结合医院评审标准(2021年版)附件1第一部分中西医结合服务功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向,明确医院发展战略,有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划,有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育1和师承教育与培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法,提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力,建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设,提供有中西医结合特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用达到要求。

2第四章重点专科建设一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。

二级中西医结合医院评审标准(2021年版)

二级中西医结合医院评审标准(2021年版)

附件1二级中西医结合医院评审标准〔2021年版〕第一局部中西医结合效劳功能第一章发挥中西医结合特色优势的措施一、医院坚持以中西医结合为主的开展方向,明确医院开展战略,有医院中长期开展规划并落实。

二、围绕医院中长期开展规划制定医院年度工作方案,有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施,并按年度定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩鼓励机制,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作,并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、方案和措施,并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作,积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

第三章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定,合理设置临床科室,医院和科室命名标准。

二、参照?县级中医医院医疗效劳能力根本标准?和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求,加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为标准,表达中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为标准,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法,提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力,建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设,提供有中西医结合特色的康复效劳。

七、开展临床路径管理工作,定期对临床路径实施情况进行分析,不断完善和改良。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗,广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;中药饮片和中成药使用到达要求。

第四章重点专科建设一、地市级以上中医、中西医结合重点专科到达一定数量,专科床位、设备、人员、技术和业务等到达规定要求。

二、制定并实施专科建设开展规划、工作方案和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。

二级中医医院服务管理持续改进活动(检查评估表、实施细则均有)中医医院DOC

二级中医医院服务管理持续改进活动(检查评估表、实施细则均有)中医医院DOC
3
2.5中药房面积≥80平方米。(3分)
实地考察。
低于标准,不得分。
3
2.6制定2个以上病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。(3分)
查阅技术方案及实施记录。
每少一种高危人群中医治未病服务技术方案扣1.5分;未实施,每少一种扣1分。
3
2.7急诊急救工作落实首诊负责制,检诊、分诊准确规范,处理及时得当;并积极运用中医药诊疗方法。(4分)
评估记录:
4
1.2建立并不断完善行为规范体系,形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。(29分)
1.2.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维。
实地查看3名中医类别执业医师诊疗活动(如四诊行为、诊断思路等),并随机抽查9份门诊病人相关资料。
诊疗行为不规范,酌情扣分(每人最少扣3分,最多扣5分);未执行国家中医药管理局印发的中医诊疗方案(或诊疗行为未体现中医辨证论治和技术方法的运用,或辨证思路与理法方药不一致),每个病例扣3分。
20
1.2住院诊疗行为规范,中西医结合优势病种以中西医结合治疗为主。(25分)
1.2.1结合本院实际制定科室优势病种中西医结合诊疗方案并组织实施(每个科室至少3个)。中西医结合诊疗方案在临床中得到应用。
从医院信息系统随机抽查5个优势病种本周期评审后20份归档病历(不少于3个临床科室),如设置手术科室,应抽查手术科室病历5份。
未执行中医护理方案,每个病种扣1分;未体现辨证施护,每个病种扣1分。
2
1.4.2科室至少开展4项以上中医护理技术。
抽查2个科室,并考核护士长和护士各2名。
未开展4项以上中医护理技术,每科扣2分;不掌握相关技术,每人扣1分。
3
二、中医药特色及综合管理指标(25分)
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查看医院绩效评价办法、医院奖金分配方案
25.药品收入及占业务收入的百分比呈合理下降趋势,其中中药收入占药品收入、中药饮片收入占药品收入、医院中药制剂收入占药品收入比例逐年提高。
查看医院财务报表
七、临床
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
自查结果
(一)临床科室设置
1、中西医结合医院的临床科室设置,应以中西医结合科室为主,科室命名符合规定并具有中西医结合特色。临床科室应具备符合要求的人员结构、诊疗技术及服务能力,占医院临床科室总数的比例不低于60%,其床位数占医院总床位数的比例不低于60%。
查看医院组织结构图和部门职责等文件;规章制度、岗位职责等文件
院办、人力
12、建立院、科两级管理责任制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
查看职能管理部门、科室管理目标责任制文件;院级领导工作日程安排表与院领导工作记录;接受培训的证明文件
查看相关资料、财务预算及报表
信息部
17、医院信息系统符合《中西医结合医院信息系统基本功能规范(试行)》,满足医院管理和临床工作需要。
查看信息系统列表、自查情况资料
18、逐步构建完善的信息平台,完善中医药特色指标统计,满足管理和监测需要。
查看医院信息化工作台帐、统计信息系统
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
9、各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师;
10、至少有1名主管药师和1名中药师及相应的检验、放射等技术人员。
(二)人力资源配置
3、有适宜的人力资源配置方案,落实岗位职务聘任制
查看医院人力资源配置方案、实施岗位与职务聘任制合同及考评文件
人力资源部
4、中医类别中医或民族医专业执业医师(含执业助理医师)和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。
相关制度及有关医疗护理技术操作规范、常规等资料
院办、人力,医务部
(六)依法执业
1、严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章,诊疗、护理规范。做到依法执业,行为规范。
查阅职工教育、规章制度、督促检查、工作记录等文字资料
医务部
2、医院按核准的诊疗科目执业,无超科目执业;医师均具有合法的执业资格,无超范围执业;执业期内无行政处罚、无行政、刑事诉讼;医院管理组织机构设置合理、运行高效,能满足医院各项工作需要。
查看医院病种管理模式的记录
(五)医疗质量
12、医院医疗质量、药事、院感、输血、病历等管理组织机构完善、职责清楚、制度健全、工作有记录。
查看质量管理组织体系;质量管理与改进工作会议纪要;质量管理组织及履职工作记录;上年度医疗质量计划和总结
医务部、护理部
15、严格执行医疗核心制度,规范医疗技术准入和应用,完善中医诊疗、护理技术规范,落实对医疗技术、医疗服务、医疗保障的全面质量管理,促进中西医结合医院质量管理的持续改进。
查看质量管理与改进方案、工作计划;质量管理相关文件、会议及督查记录;培训制度、计划和记录;实施中医医疗技术操作规范、常规等资料。
查看医院提供诊疗常规、操作规程、技术目录、应用推广记录等
6、制定中西医结合诊疗技术规范、操作规程,探索中西医结合新技术、新方法,总结简便易行、安全有效的诊疗技术。
查看医院中西医结合诊疗新技术目录及审批档案资料、技术规范、操作规程
7、挖掘整理总结中西医结合专家临床经验,提炼具有规律和特色的中西医结合内容,不断提高中西医结合服务水平。
(三)房屋
11、每床建筑面积不少于72-75平方米。
相关资料,现场查看
综合保障部、医务部
(四)设备
12、基本设备、病房每床单元设备、与开展的诊疗科目相应的其他设备能够满足诊疗活动的需要,达到国家中医药管理局《中西医结合医院医疗设备配置标准(试行》。
查阅设备清单
(五)规章制度
14、制订各项规章制度、人员岗位责任制,有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程,应急管理规定,并成册可用。
一、医务部
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
自查结果
(一)床位
1、住院床位总数≥100张。
查看批文、医疗机构执业许可证
医务部
(二)科室设置
2、临床科室:设有六个以上中西医结合一级临床科室;
查阅资料;现场考查
3、医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室;
4、设立中西医结合专科或专病研究室(组)。
查看相关材料并现场检查
(五)病案质量
26、按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科(室),配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作,配备相应的设施、设备与人员梯队。按规定保存病历资料,建立病案库管理体系。
查阅相关资料,实地考查
量管理体系,遵守相关法律、法规、规章制度,加大指导、培训和监督力度,探索质量管理的长效机制。
查看活动方案、记录、新闻报道、院刊、院网站
六、财务部
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
自查结果
(一)经济运行管理
22、按规定设立中西医结合专项经费,加强中西医结合专项经费筹集、管理与使用。
查看财务预算及财务凭证
财务部、经管办
24、运用卫生经济学等分析和评价方法,科学评价管理绩效,不断提高医院管理水平,体现中西医结合特色优势。
查阅医院科室列表并实地查看相关科室
临床科室、人力资源部、医务部
(二)人员结构
2、临床科室负责人(口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外)中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。
查阅科室负责人资质证明
3、临床科室医师中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例不低于60%。
院办、人力,医务部
(五)床位
1、住院床位总数≥100张。
查看批文、医疗机构执业许可证
人力资源部、医务部
(六)科室设置
2、临床科室:设有六个以上中西医结合一级临床科室;
查阅资料;现场考查
3、医技科室:至少设有药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室;
4、设立中西医结合专科或专病研究室(组)。
(七)病案质量
查阅人事档案
5、院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。
6、医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人(包括正、副职负责人)中,中医药、中西医结合人员的比例≥60%。
7、临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。
8、每个临床科室中(口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外),中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。
院办、人力
12、建立院、科两级管理责任制,院级领导把主要精力用于医院管理工作。院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策,至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。
查看职能管理部门、科室管理目标责任制文件;院级领导工作日程安排表与院领导工作记录;接受培训的证明文件
院办、人力
查阅医院科室列表并实地查看相关科室
临床科室、人力资源部、医务部
(九)人员结构
2、临床科室负责人(口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外)中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。
查阅科室负责人资质证明
3、临床科室医师中中医类别中医或民族医专业医师资格执业医师和中西医结合人员比例不低于60%。
9、开展以中西医结合知识与技能为主的医师定期考核工作,建立人员技术档案,考评记录完整。
(三)运行机制和保障机制
10、医院的中、长期发展规划和年度工作计划要突出中西医结合内涵建设,有保障措施并组织实施。
查看医院中长期规划、年度工作计划及组织落实的文字资料
院办
11、建立符合中西医结合医院科学管理的制度和流程,根据本院的特点不断完善、深入贯彻执行。
自查结果
(一)运行机制和保障机制
10、医院的中、长期发展规划和年度工作计划要突出中西医结合内涵建设,有保障措施并组织实施。
查看医院中长期规划、年度工作计划及组织落实的文字资料
院办
11、建立符合中西医结合医院科学管理的制度和流程,根据本院的特点不断完善、深入贯彻执行。
查看医院组织结构图和部门职责等文件;规章制度、岗位职责等文件
医务部、护理部
二、人力资源部
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
自查结果
(一)人员
5、每床至少配有0.98名卫生技术人员;
查阅人事档案
人力资源部、医务部
6、每床至少配有0.35名护士;
7、中西医结合人员占卫生技术人员总数的比例不低于50%;
8、至少有3名具有副主任医师以上职称的医师,其中至少有1名副主任医师以上职称的中西医结合医师;
(二)文化管理
19、建立中西医结合核心价值观,提高医院的中西医结合学术环境和人际氛围。
查看医院中医文化建设规划、落实的相关记录
院办
20、建立体现中西医结合内涵的行为规范体系,形成中医服务文化和管理文化。
查看医院行为规范;院徽、院旗、院歌、院训等文化标识
21、积极开展中西医结合健康促进活动,广泛宣传中西医结合药知识,扩大社会对中西医结合的认知。
抽查2个临床科室人员资质
(十)护理人力资源管理。
5、病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
查看医院护理人员技术档案
三、综合保障部
评价指标
检查内容
考核方法
责任部门
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