保定市城乡居民医保门诊特殊疾病管理办法
关于申请城镇居民基本医疗保险门诊慢性病(大病评审鉴重点
关于申请城镇居民基本医疗保险门诊慢性病（大病）评审鉴定的通知根据保定市医疗保险中心的要求，我校组织参加城镇医疗保险学生申请保定市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病（大病）评审鉴定，现将有关事项通知如下：一、申请学生范围：持有医疗保险卡、医疗保险证的每年正常缴费的在校学生。
二、申请病种城镇居民基本医疗保险门诊慢性病病种范围包括阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管后遗症、结核病、冠心病、慢性肝炎活动期、肝硬化、中期以上糖尿病、消化系统溃疡、高血压Ⅲ期、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神分裂症。
城镇居民门诊大病包括以下疾病：恶性肿瘤放化疗、重病尿毒症的血液透析治疗、脏器移植抗排异治疗、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。
三、待遇水平鉴定通过的门诊慢性疾病患者，自鉴定通过次年1月1日起享受待遇。
大学生起付标准为每年500元，起付标准以上符合规定的医疗费用医保基金报销比例为甲类药品费用60%，乙类药品费用55%，门诊慢性病病种年度报销限额为1000元。
鉴定通过的门诊大病患者自评审通过的下月起享受待遇。
大学生起付标准为500元，起付标准以上，最高支付限额以下符合规定的医疗费用医保基金按70%的比例支付。
参保居民使用基本医疗保险“药品目录”中“乙类”药品和诊疗项目发生的费用，参保居民先自付5%，再按基本医疗保险的规定支付。
四、申报流程1、填写《保定市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病、大病鉴定表》一式三份，并按要求提供与申报病种相关的诊断依据（如住院病案、各项化验、检查报告、图片等足以证明本病种病情程度的原始资料）。
（鉴定表请到学工楼207领取）2、10月25日前将鉴定表交学生处（学工楼207）。
3、学校汇总审核后上报保定市医保中心鉴定委员会办公室。
4、鉴定委员会审核后，统一组织体检，根据体检结果进行评审鉴定，鉴定通过者方可享受上述待遇。
学生处学生资助中心2010年10月12日。
门诊特殊疾病管理培训
㈤其它病种是项目支付。 ㈥年龄支付比例 1.城镇：50岁以下 90% 50岁≥92% 60岁≥94% 70岁≥96% 80岁≥100% 2.城乡：65%二级医院
六、费用结算
1.个人账户支付，不足部分现金支付。 2.治疗期结束时及时结算，不能提前； 特殊情况提前结算，起付另行计算，不计 入年度次数。 3.由银行转账的方式支付。
建立治疗方案复审制度；确定人员、复审后的 治疗方案通过信息系统实时上传社保机构。 住院期间不产生门诊特殊疾病费用，若病情需 要则药品、检查、治疗不能重复。 医院条件限制要外检，需医师申请单位鉴章确 认在本院结算 合理治疗、合理用药、不得虚记费用、超量开 药。
治疗期
一个治疗期为三个月，制定一 次治疗方案： 1.明确治疗开始、结束时间。 2.明确使用的药品、名称、剂型、 用量、用法和诊疗项目名称 （含物价编码）。 3.处方用量、时间严格按照《处 方管理办法》规定执行。
门诊特殊疾病管理培训
门诊特殊疾病管理办法 李娜
一、参保人员范围：
1.城镇职工基本医疗保险 2.城乡居民基本医疗保险
二、病种分类（共四类）
一类（9种） 二类（4种）
三类（9种） 四类（8种）
精神类疾病 不能申办
原发性高血压。 糖尿病。 脑血管意外后遗症。 心脏病（冠心、风心、 肺心、高心） 类风湿性关节炎 帕金森氏病
七、异地就医
1.病人认定或安置地社保定点的三级 医疗机构的检查报告和6个月内的出 院证明。 2.由个人全额垫付，每三个月到参保 社保机构结算一次。
3.资料： ①支付结算表 ②单位结算（提供结算申请汇总表、盖公章） ③患者或家属签字认可的费用清单、药品处方、 检查报告 ④有住院提供费用明细清单 ⑤等级证明（医院） ⑥身份证复印件及原件 ⑦社保卡复印件及原件 ⑧银行账号复印件及原件
慢性病申报须知
河北省基本医疗保险门诊特殊慢性病申报须知一、慢性病病种范围及申报条件（一）呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（二）脑血管疾病1、脑梗塞、脑出血（包括蛛网膜下腔出血）：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（三）心血管疾病1、冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
4、慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。
（四）泌尿系统疾病1、慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（五）内分泌系统疾病1、甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈。
2、甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈。
3、糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。
（六）ⅡⅢ期高血压病有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
（七）消化系统疾病1、慢性活动性肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
2、肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
3、难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
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门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
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保定市人民政府办公厅关于转发保定市进一步完善医疗救助制度全面
保定市人民政府办公厅关于转发保定市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知【法规类别】医疗保健【发文字号】保政办发[2015]35号【发布部门】保定市政府【发布日期】2015.12.20【实施日期】2015.12.20【时效性】现行有效【效力级别】XP10保定市人民政府办公厅关于转发保定市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知（保政办发〔2015〕35号）各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府各部门：市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫计委制定的《保定市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。
保定市人民政府办公厅2015年12月20日保定市进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见（市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫计委）为进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众的基本医疗权益，根据《河北省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（冀政办发〔2015〕26号）的规定，结合我市实际，提出如下实施意见：一、目标和原则医疗救助，是指政府和社会对符合救助条件的城乡困难居民，依据规定的方式、程序和标准给予医疗费用救助和诊疗优惠，同时对其参加基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，下同）给予资助的制度。
（一）目标任务。
经过各级的共同努力，在全市建立起城乡统筹协调，资金来源稳定，相关政策配套，管理运行规范，救助程序便捷，信息资源共享，与相关医疗保障制度相衔接，为城乡困难群众提供公平公正、公开透明、高效便捷服务的医疗救助制度。
各地要在2015年底前将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。
（二）基本原则。
坚持与我市经济社会发展相适应，不断提高医疗救助保障水平；坚持城乡统筹协调发展，建立城乡一体化的医疗救助制度；坚持与相关医疗保障制度有效衔接，确保困难群众获得必需的基本医疗卫生服务；坚持政府主导，社会参与，实现政府救助与社会力量参与的良性互动；坚持突出重点，分类施救，公开公正，高效便捷，充分发挥医疗救助救急难作用。
保定市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹实施细则
保定市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹实施细则第一章总则第一条为加快推进我市医疗保障制度建设，切实提高我市城镇基本医疗保险、生育保险基金共济和抗风险能力，根据《河北省人民政府办公厅印发关于加快推进城镇基本医疗保险市级统筹指导意见的通知》（冀政办函[2014]57号）和《保定市人民政府办公厅关于加快推进城镇基本医疗保险生育保险市级统筹工作的实施意见》（保市政办[2014]35号），结合我市实际，制定本实施细则。
第二条城镇基本医疗保险、生育保险制度坚持政府主导，协调推进；市级统筹，属地经办；统一考核，分级负责的方针，建立以我市行政区域为统筹单位的城镇基本医疗保险、生育保险缴费标准、待遇水平、信息系统、经办流程、基金管理‚五统一‛的城镇基本医疗保险制度。
第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市的城镇基本医疗保险、生育保险管理工作。
各县（市）人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域的城镇基本医疗保险、生育保险管理工作。
各级医疗保险经办机构提供基本医疗保险、生育保险服务，负责基本医疗保险、生育保险登记、个人权益记录和待遇支付等工作。
第二章参保范围第四条本统筹区域内的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员，应参加城镇职工基本医疗保险、生育保险。
第五条本统筹区域内在法定存档部门存档的灵活就业人员，均可参加城镇职工基本医疗保险。
第六条统筹区域内用人单位招用农民工的，应为其参加城镇职工基本医疗保险或农民工基本医疗保险。
第七条凡具有当地居民户口（在校学生以学籍为准），且未纳入城镇职工基本医疗保险的下列人员，可参加城镇居民基本医疗保险：（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民，包括处于劳动年龄段内不能就业的，持有‚领取最低生活保障金证件‛或《中华人民共和国残疾人证》的居民（以下简称‚成人居民‛）。
（二）未满18周岁的城镇居民，包括学龄前儿童，中小阶段学生（含中专、职校、技校）及未满18周岁的其他非在校居民（以下简称‚学生儿童‛）。
保定市人民政府关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知-保政发〔2016〕33号
保定市人民政府关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------保定市人民政府关于印发《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》的通知保政发〔2016〕33号各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门，有关单位：《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经2016年8月31日市政府第三十一次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
保定市人民政府2016年9月5日保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为了建立健全城乡一体化医疗保障体系，完善城乡居民基本医疗保险制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发〔2016〕20号）等文件要求，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。
已参加城镇职工医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办法。
第三条城乡居民基本医疗保险制度遵循下列基本原则：（一）筹资标准和保障水平与社会经济发展水平相适应；（二）实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资办法；（三）实行市级统筹，属地管理，建立市级统筹风险调剂金制度；（四）医疗保险基金以收定支，收支平衡，略有结余。
第四条各县（市、区）政府、开发区管委会负责组织领导辖区城乡居民基本医疗保险暂行办法的组织实施。
各级人社部门负责城乡居民基本医疗保险的管理和组织实施工作，依照法规和政策收支、管理基本医疗保险基金并加强监督；财政部门负责做好财政补助资金的安排、拨付；审计部门要定期对城乡居民基本医疗保险基金收支管理情况进行审计；卫生计生部门要加大对医疗服务机构的监督管理，为城乡居民提供质优价廉的医疗服务；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；民政、扶贫办和残联部门做好特困人群的认定工作。
河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法教材
河北省省直职工医疗保险门诊慢性病、特殊疾病医疗管理暂行办法第一条为保障参保人员基本医疗，规范省本级基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病管理，根据《河北省省直城镇职工基本医疗保险实施细则》、《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》、《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》（冀政办〔2001〕2号）有关规定，制定本管理办法。
第二条本办法所指的门诊慢性病是指病程长，病情迁延不愈，经医疗专家评审，省医保中心核准，需长期门诊口服药物治疗的一些慢性疾病。
特殊疾病是指规定的几种重大疾病需要门诊治疗，按住院统筹基金支付，经医疗专家认定，省医保中心核准的疾病。
第三条门诊慢性病、特殊疾病的参保人员，依据其参加的险种和所患的疾病，分别享受相应的医保政策待遇。
1、所有参保人员，患有血友病、恶性肿瘤放化疗的、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植术后抗排异治疗的，按病种享受相应的门诊特殊疾病政策待遇（以下简称三类特殊疾病）。
2、参加省直企业补充保险并缴纳4%保险费的参保人员，患有以下九种疾病的，按病种享受相应的门诊9类（种）病政策待遇（以下简称9类（种）慢性病）。
9类（种）慢性病是指:恶性肿瘤疾病放化疗、尿毒症透析、符合医疗保险有关政策的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病。
3、参加省直公务员医疗补助并缴纳补助保险费的参保人员和参加省直企业补充医疗保险并缴纳10%保险费的参保人员，患有以下几种疾病的，按病种享受相应的门诊慢性病政策待遇（以下简称37种慢性病）。
37种慢性病是指：恶性肿瘤、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性硬皮病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、精神分裂症、结核、股骨头坏死、慢性骨髓炎、血友病。
医保门诊特殊疾病管理规定
医保门诊特殊疾病管理规定
根据京劳社医保发[2001]129号、京人社医发[2010]192号、京人社医保发[2017]179号、京医保发[2019]28号及京医保发〔2020〕25号文件精神，“肾透析、肾移植术后服抗排异药、恶性肿瘤门诊治疗、再生障碍性贫血、血友病、肝移植术后服抗排异药、多发性硬化、眼底病变眼内注射治疗、肺动脉高压靶向治疗、中重度过敏性哮喘生物制剂治疗及特发性肺纤维化抗纤维化治疗”十一种医保门诊特殊疾病管理办法如下：
一、经治医师应及时告知符合特殊疾病条件的参保人员可享受特殊疾病相关报销待遇，并按要求填写《北京市医疗保险特殊病种备案审批表》，由参保人到医疗保险管理办公室进行审批。
二、医保办咨询接待岗工作人员负责为参保人办理审批手续，告知其报销政策及注意事项，并将备案相关材料存档，以备核查。
三、特殊疾病患者需建立门诊病历，患者就医时医师需在门诊电子病历系统中详细记录有关检查、治疗、用药等情况。
四、特殊疾病患者在门诊治疗须到门诊特殊疾病专用收费窗口交费，凡属“特殊疾病药品、诊疗目录”范围外的项目不能纳入特殊疾病结算范围，需按基本医疗保险进行结算。
五、享受特殊疾病患者住院治疗时，住院处负责审核社保卡信息、进行登记，并按特殊疾病相关政策进行结算。
六、因设备或是诊疗水平限制等原因需转往其他医院门诊治疗的患者，可在我院办理特殊疾病注销手续后，到其他医院重新进行备案申请。
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管
保定市医疗保障局关于医疗保险特殊管理药品门诊使用“双通道”管一、背景及意义随着医疗技术的发展和药品创新的不断推进，一些特殊管理药品的应用范围逐渐扩大。
这些特殊管理药品通常具有较高的药物费用和临床效果，对于患者来说，能够带来明显的治疗效果和生活质量改善。
然而，由于药品成本较高，对患者经济负担较重，同时也容易造成药品滥用和过度消费的问题。
针对上述问题，保定市医疗保障局决定对特殊管理药品的门诊使用采取“双通道”管理制度，以合理控制药品使用，提高医疗资源的合理配置，加强医保基金的管理和监督，确保患者获得适宜的治疗，并保障医保基金的可持续性和合理使用。
二、“双通道”管理制度的内容及安排1.门诊特殊管理药品的“双通道”管理制度包括线上预约和线下核销两个环节。
具体要求如下：（1）线上预约：患者在就诊前需提前通过医保系统进行药品预约。
患者可以通过就诊医院的医保自助机或医保APP进行预约，根据药品特点，预约周期为30天，即每30天可获得一次取药资格。
（2）线下核销：患者在取药时，需携带有效的医保证件和预约号，前往指定的定点药店进行核销。
核销过程进行药品发放，并将核销信息上报至医保系统。
2.药店的选择与监管：医保局将根据药店的规模、设备、药师的专业水平等因素综合评估，确定特殊管理药品的销售点和发放单位。
同时，加强对销售点和发放单位的监管，确保特殊管理药品的安全、合规使用。
三、机制创新及实施效果1.机制创新：本次“双通道”管理制度的引入，将实现医保系统和药店的信息互通，形成医保系统、医院和药店的联动。
患者通过线上预约，医保系统即可掌握患者的用药情况，药店在核销时也能将信息及时上报至医保系统，实现信息共享与管理。
2.实施效果：实施“双通道”管理制度后，可有效控制特殊管理药品的使用频次和数量，降低患者长期使用特殊管理药品的风险，避免药物浪费和滥用。
同时，通过药店的参与，能够加强对患者的教育和指导，合理用药意识得到进一步提高。
保定特病医保理流程
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在办理保定特病医保之前，需要做好充分准备。
保定市基本医疗保险门诊大病申请表
保定市基本医疗保险门诊大病申请表摘要：1.保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介2.申请表的具体内容3.申请表的填写要求4.申请表的提交流程5.注意事项正文：一、保定市基本医疗保险门诊大病申请表简介保定市基本医疗保险门诊大病申请表是参保人员在患有大病时，向医疗保险部门申请门诊大病待遇的必备表格。
该表格旨在保障参保人员在面临重大疾病时，能够得到医疗保险制度的支持，减轻个人经济负担。
二、申请表的具体内容1.申请人基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话等。
2.申请人参保信息：包括参保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等）、参保单位或街道、参保起止时间等。
3.申请病种信息：包括病种名称、病情诊断、病历号等。
4.申报材料：包括病历、诊断书、相关检查报告等医疗证明材料。
5.申请人承诺：承诺所提供的信息真实有效，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
三、申请表的填写要求1.申请人需如实填写表格中的各项内容，字迹清晰，不得涂改。
2.申报材料需齐全、真实、有效，并在规定时间内提交。
3.申请人需在表格上签字并加盖手指印，以示承诺。
四、申请表的提交流程1.申请人向所在单位或街道医保经办机构领取申请表。
2.申请人按照要求填写申请表，并准备好相关申报材料。
3.申请人将填写好的申请表和申报材料提交至所在单位或街道医保经办机构。
4.医保经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，申请人即可享受门诊大病待遇。
五、注意事项1.申请人在填写申请表时，应确保信息真实、完整，如有虚假，将影响申请结果。
2.申请人在提交申请表时，需携带有效身份证件，并按照规定时间及地点进行提交。
基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法
基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法基本医疗保险是一种社会保障制度，旨在为参保人提供基本的医疗保障。
为了确保基本医疗保险的质量和可持续性，需要对医疗服务的诊疗项目进行管理。
特定医疗机构是指经过审批的医疗机构，可以参与基本医疗保险的医疗服务，并按照规定的诊疗项目来实施。
1.制定诊疗项目目录：根据医疗技术的发展和医疗需求的变化，制定诊疗项目目录，明确基本医疗保险可以支付的诊疗项目，并根据诊疗项目的级别和费用进行分类。
2.审定特定医疗机构：审定特定医疗机构参与基本医疗保险的范围和条件，要求特定医疗机构必须具备一定的医疗技术和设备条件，并保证医疗服务的质量和安全。
3.设置限额和比例：根据诊疗项目的费用和基本医疗保险的支付能力，制定不同诊疗项目的限额和支付比例。
通过合理的限额和比例设置，可以控制医疗费用的增长，保证基本医疗保险的可持续性。
4.加强监管和评估：建立健全的监管机制，对特定医疗机构的诊疗项目进行监督和管理。
定期对特定医疗机构的诊疗项目进行评估，评估结果作为参保人选择医疗机构和接受医疗服务的参考依据。
在实施基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法时，需要注意以下几个问题：1.公平性：限定诊疗项目的范围和支付比例时，要坚持公平原则，保证参保人能够获得基本的医疗服务，避免被迫选择不适合的医疗机构。
2.透明度：制定诊疗项目目录和限额时，要公开透明，让参保人了解自己享受的医疗服务范围和权益。
3.激励机制：在限定诊疗项目的管理中，可以引入激励机制，鼓励特定医疗机构提供更好的医疗服务。
通过与医疗机构签订服务量和质量的目标协议，给予额外的奖励和鼓励，提高医疗服务的水平和效率。
基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目管理办法是医保制度建设的重要环节，要与其他医保政策和措施相衔接，确保基本医疗保险的健康发展。
同时，还需要与相关部门和机构紧密合作，共同推动医疗服务的优化和改进，提高参保人的满意度和获得感。
保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的通知
保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的通知文章属性•【制定机关】保定市人民政府办公厅•【公布日期】2017.01.26•【字号】保政办函〔2017〕7号•【施行日期】2017.01.26•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》的通知保政办函〔2017〕7号各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门，有关单位：《保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）》已经2017年1月5日市长办公会研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。
保定市人民政府办公厅2017年1月26日保定市城乡居民大病保险实施方案（试行）为进一步完善保定市城乡居民基本医疗保险制度，有效提高重特大疾病医疗保障水平，根据河北省发展和改革委员会等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和保定市人民政府《关于印发<保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（保政发〔2016〕33号）有关规定，合并我市原城镇居民和新农合大病保险，制定本实施方案。
一、保障对象全市范围内参加城乡居民基本医疗保险并按时、足额缴纳城乡居民医疗保险费的参保人员均为我市城乡居民大病保险的保障对象。
二、组织和承办（一）城乡居民大病保险实行市级统筹，由市政府统一组织，市人力资源和社会保障局具体经办，公开招标选定资质好、讲信誉、实力强、服务水平高的商业保险公司承办，2017年由原城镇居民和新农合大病保险中标的商业保险公司继续承办。
全市统一政策，统一筹资标准，统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。
（二）承办保险公司要与市城乡医保经办机构签订大病保险服务协议，要在各级城乡医保经办机构设立办事机构，配备人员，实行联合办公，提供“一站式”服务。
三、资金筹集、使用和管理（一）资金筹集。
保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险普通
保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)》的通知【法规类别】社会福利与社会保障【发文字号】[2011]保市府办266号【发布部门】保定市政府【发布日期】2011.11.08【实施日期】2012.01.01【时效性】失效【效力级别】地方规范性文件【失效依据】保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知保定市人民政府办公厅关于印发《保定市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》的通知（〔2011〕保市府办266号）各县（市、区）人民政府、开发区管委会，市政府有关部门：《保定市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二Ｏ一一年十一月八日保定市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法（试行）第一章总则第一条为进一步提高我市城镇居民基本医疗保险待遇水平，减轻参保居民门诊个人负担，方便参保居民门诊就医，根据人力资源和社会保障部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）和河北省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善城镇居民基本医疗保险若干政策的意见》（冀人社发〔2011〕53号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇居民基本医疗保险门诊统筹坚持基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担；统筹调剂使用门诊医疗费用，统一基金管理，提高基金的共济保障能力；坚持依托基层卫生医疗服务机构，严格控制医疗服务成本，提高基金使用效率；坚持费用合理分担，实行当次门诊即时结算的原则。
第二章适用范围第三条参加城镇居民基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的城镇居民（以下简称参保居民）享受城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹（以下简称“普通门诊统筹”）待遇。
第三章基金筹集和核算第四条参保居民按成人每人每年50元、学生儿童（含大学生）每人每年30元标准建立普通门诊统筹基金。
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保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病暂行管理办法第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（保政发〔2016〕33号）和《保定市城乡居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(保人社发〔2016〕33号)，结合我市实际，制定本办法。
第二条参加城乡居民基本医疗保险患有本办法规定病种的人员，按规定鉴定标准、鉴定程序通过后可享受门诊特殊疾病医保待遇。
第三条参保人员通过参保社区、高校、村委会向当地医保经办机构统一申报。
第四条本办法所指门诊特殊疾病包括门诊慢性病和门诊大病。
（一）门诊慢性病病种范围：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、神经系统疾病（脑血管病后遗症严重功能障碍）、循环系统疾病（心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、心肌纤维化、慢性心力衰竭、风湿性心脏病）、慢性肝炎活动期（慢性中重度病毒性肝炎）、肝硬化、糖尿病（合并严重并发症）、消化系统溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、高血压病（合并严重并发症）、免疫系统疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎严重肢体功能障碍、干燥综合征）、血液系统疾病（再生障碍性贫血）、精神系统疾病（精神分裂症、抑郁症、强迫性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍）、泌尿系统疾病（肾病综合征、慢性肾衰竭、慢性肾炎）、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、帕金森氏病、股骨头坏死、垂体瘤、原发性肺纤维化、动脉硬化闭塞症、重症肌无力、癫痫病、活动性结核病、脑瘫。
（二）门诊大病：恶性肿瘤放化疗（癌症、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤）、脏器移植抗排异治疗（异体器官移植术后、骨髓移植）。
此外，学生儿童门诊大病还包括再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、门诊意外伤害。
门诊特殊疾病病种范围的变化由市人社部门根据基金运行情况和参保人员的需求，在广泛征求意见的基础上提请门诊特殊疾病鉴定专家委员会适时调整。
第五条门诊特殊疾病鉴定标准按照《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病评审鉴定标准》执行。
第六条鉴定程序各县（市、区）人社部门委托所属城乡居民基本医疗保险经办机构，负责门诊特殊疾病鉴定的组织协调工作。
从二级以上定点医疗机构中择优选定具有副主任医师以上技术职称的专业人员，组成专家库。
鉴定时，按申报病种种类随机抽取专家，组成鉴定小组参与鉴定。
参保人员提交申报资料后，鉴定专家要对鉴定结论签字确认并对未通过鉴定的签署原因。
其中在莲池区、竞秀区、高开区参加城乡居民基本医疗保险的人员向所在区人社部门医保经办机构提出申请，经医保经办机构汇总整理后，统一由市人力资源和社会保障局组织鉴定。
鉴定结束后，社区、高校、村委会及时按时间要求领取鉴定结果并进行公示，公示期限7天。
参保人员对鉴定结果有异议者可自公示之日起10日内补充相关病例资料并提出复核申请，统一由市人力资源和社会保障局组织专家进行复核鉴定，复核鉴定结果作为本年度内最终鉴定结果。
通过鉴定的参保人员病种信息由参保地城乡居民基本医疗保险经办机构及时录入医保信息系统，次年1月1日起享受相关待遇。
门诊特殊疾病鉴定结果和有关申报资料由各县（市、区）城乡居民基本医疗保险经办机构统一保管，建立档案，不返还参保人员。
第七条门诊特殊疾病的鉴定时间（一）门诊慢性病鉴定工作每年集中鉴定一次，申报日期一般为每年10月8日至10月24日（工作日时间）。
（二）门诊大病鉴定工作每季度集中鉴定一次，申报日期为每季度末月的25日至月末（工作日时间）。
申报日期有变化的，以参保地经办机构的通知时间为准。
第八条申报门诊特殊疾病的参保人员应在申报期内到参保社区、高校、村委会提出申请，填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表》，并提交下列材料：二级以上（含二级）医院原始病历复印件；如为门诊病历需提供相应就诊证据（挂号、交费依据和检查检验报告等）和至少两个二级以上（含二级）医院的诊断证明。
社区、高校、村委会填写《保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表》，汇总整理后，及时向参保地医保经办机构集中申报。
第九条学生儿童如发生门诊意外伤害，可到参保地城乡居民医疗保险定点医院（社区卫生服务中心）门诊就医，本次门诊治疗结束后，将相关报销手续交参保地医疗保险经办机构报销（报销所需材料见附件1）。
第十条门诊特殊疾病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围》（附2）和《保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围》（附3）。
第十一条门诊特殊疾病待遇（一）门诊慢性疾病待遇成人居民门诊慢性疾病起付标准金为每年800元，学生儿童起付标准金为每年500元。
起付标准金以上符合规定的医疗费用报销比例为：甲类费用60%，乙类费用55%。
门诊慢性疾病实行限额管理，每人每年合并最高支付限额1000元。
参保居民同时患有两种以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2000元。
门诊慢性疾病统筹报销公式：（甲类费用+ 乙类费用×55/60-起付标准金）×60%（二）门诊大病待遇按照住院标准执行。
一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定，医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。
门诊大病实行限额管理，门诊大病的支付限额为基本医疗保险统筹基金最高支付限额，在一个医疗保险业务年度内住院和门诊的统筹支付累计计算。
参保居民在享受门诊大病医保待遇有效期内住院的，住院期间不能同时享受门诊大病医保待遇。
超过门诊特殊疾病支付限额标准或统筹基金最高支付限额的，统筹基金不予支付。
第十二条门诊特殊疾病实行定点管理经同级人力资源和社会保障部门及其经办机构核准的门诊特殊疾病患者，须到城乡医保定点医疗机构（不含村卫生室和社区卫生服务站）就医。
第十三条就诊、购药与结算（一）门诊特殊疾病患者凭本人医疗保险证到定点单位就诊、购药。
实现门诊联网结算的只需交纳个人负担部分，属于统筹基金支付部分的医疗费用，由参保地医疗保险经办机构与定点医院结算。
未实现门诊联网结算的，需在次年的1月5日到25日期间持诊断证明、门诊病历、门诊票据原件（机打票据）到参保地医疗保险经办机构结算。
（二）门诊特殊疾病患者购药，每次不超过一个月药量。
（三）门诊特殊疾病患者原则上在参保地定点单位就医购药，对于确因病情需要外购药品、检查时，应到参保地医疗保险经办机构办理门诊特殊疾病外购（外检）审批手续。
（四）外购（外检）手续办理后一月内有效，超过一月需重新办理。
每次外购（外检）手续限一次外购药品及检查；患者如需再次外购（外检）须重新办理相关手续；外购（外检）机构必须为二级及以上公立医院。
（五）门诊特殊疾病外购（外检）医疗费用的报销工作需在次年的1月5日到25日期间，将门诊财政票据原件（机打票据）、门诊处方、检验报告、外购（外检）审批单等同医疗保险证于交参保地医疗保险经办机构办理报销手续；对未在上述规定时间办理报销手续的，视为自动放弃该部分门诊特殊疾病待遇。
第十四条不予报销的门诊费用（一）门诊特殊疾病患者在非城乡居民医保定点单位发生的门诊费用；（二）在城乡居民医保定点单位未使用参保卡（证）按门诊特殊疾病结算发生的门诊医药费用；（三）未经审批的外购药品、外地检查化验费用；（四）家庭病床费用；（五）手写票据、票据复印件；（六）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；（七）欠缴医疗保险费用期间和待遇等待期间发生的门诊费用；（八）其他不符合医疗保险规定的费用。
第十五条参保人员的参保类别发生转变后（城镇职工转为城乡居民参保或城乡居民转为城镇职工参保），城镇职工与城乡居民共有的门诊特殊疾病待遇经确认核准后可按规定享受相关待遇。
在市统筹区域内的参保地发生变更后，已鉴定通过的门诊特殊疾病病种无需重新申报。
第十六条门诊特殊疾病鉴定不收取参保人员任何费用，其鉴定所需办公用品、专家鉴定及封闭期间食宿等相关费用支出列入财政预算，专款专用。
第十七条对于伪造病例、诊断证明或冒名顶替等采取违规手段骗取门诊特殊疾病待遇的，一经查实，取消其门诊特殊疾病待遇，造成医保基金损失的，人社部门将依法予以追回；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十八条本办法自2017年1月1日起实施,有效期两年。
附件：1、保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料2、保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围3、保定市城乡居民门诊慢性病药品、检查、治疗范围4、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表5、保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表附件1保定市学生儿童门诊意外伤害报销所需材料一、报销所需资料1、参保卡（证）2、门诊意外伤害发生说明（需所在社区或学校盖章）。
说明中需说明意外发生的时间、地点、过程3、门诊财政票据原件（机打票据）4、费用明细单5、门诊病历6、诊断证明书二、注意事项1、门诊意外伤害票据为保定市医疗保险定点医疗机构正式门诊财政票据（机打票据）。
2、门诊意外伤害治疗结束，将所有票据一次报销。
3、如在统筹区域外发生门诊意外伤害，可就近就医治疗。
附件2保定市城乡居民门诊大病药品、检查、治疗范围附件3保定市城乡居民门诊慢性病药品、诊疗、治疗目录注：1、此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。
2、申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。
3、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。
附件4保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表姓名性别 出生年月身份证号码个人电话社区、高校、村委会医疗保险编号 (社会保障卡号) 单位电话本次申报的 门诊特殊疾病病种本次提供申报 门诊特殊疾病的资料社区、高校、村委会意见（章）年 月 日专家组意见年 月 日鉴 定 单 位 意 见（章）年 月 日附件5保定市城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申报汇总表社区、高校、村委会（章）：社区、高校、村委会负责人：报表人：日期：电话：备注：1、申报病种必须是规定范围内疾病，且与门诊特殊疾病鉴定表相符，否则不予受理。
2、鉴定通过后，申报资料将建档留存，如有重要资料，请自行备份。
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