第五章 第四节 新生儿肺炎及第十节新生儿颅内出血

第四节
新生儿肺炎
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概述：新生儿肺炎可以发生在宫内，分娩过程中或
出生后分别称为产前、产时和产后感染性肺炎。 多由细菌,病毒或原虫引起，是新生儿时期较为常见 的疾病，亦是新生儿死亡的主要原因之一。（全世界每 年有200万小儿死于新生儿肺炎）
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一、病因
（一）病原体： 1.宫内、产时感染 ：生后〈3天发病，G⁻阴性杆菌、 病毒（巨细胞 病毒、风疹、水痘、单纯疱疹、柯 萨奇病毒），B族溶血性链球菌
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4. 上呼吸道感染蔓延至下呼吸道 5. 医源性感染（医疗器械消毒不严，如吸管、气管插 管、温箱、氧罩等）
（三）易感因素 1. 呼吸中枢发育不完善（调节功能差），尤其是早 产儿。 2. 肺组织分化不完善，肺泡量少，血管丰富、通透 性强、易于充血、水肿。 3.呼吸肌较弱，咳嗽反射差，咳嗽无力，易发生吸 入 4.免疫能力低下 5.护理不当易受寒冷侵袭
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三、诊断 根据病史，临床表现、B超检查、头颅CT检查大多患儿 在生后72小时内可作出诊断，头颅CT和B超检查对判断颅内 出血的类型，程度有重要价值。
四、预防（针对病因） 加强孕期保健，预防早产、产伤，对早产、难产、剖 宫产的小儿肌注vitK₁ 3天，避免大量快速输入高渗液体。
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2.原发性蛛网膜下腔出血： 大多有产伤史，典型症状为生后第二天发作惊厥， 发作间歇情况良好，大多数预后良好，个别可出现 脑积水后遗症。 3.脑实质出血： 多为小静脉栓塞后使毛细血管压力增高而导致破 裂出血，下肢运动障碍多见。
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4.硬膜下出血： 多为产伤所致，足月巨大儿多见，生后24小时后 出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。 5.小脑出血： 多见于小于32周的早产儿或有产伤史的足月儿， 常合并肺透明膜病、肺出血。因可压迫延髓可出现 呼吸暂停、心动过缓，最后因呼衰而死亡。
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2.缺氧 ① 产前、产时或产后一切可引起胎儿、新生儿缺血缺氧 的因素 脑组织充血水肿，血管壁通透性↑
渗血、点状渗血
②早产儿多见 ③出血部位在脑室管膜下，蛛网膜下腔，脑室内或脑实 质中；
3. 医源性 ：快速ivgtt高渗液体，机械通气不当
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二、临床表现 与出血部位及出血量有关，生后 2——3天出现， 非特异性表现：低体温，无其他原因可解释的贫血 与黄疸，频繁呼吸暂停，严重者失血性休克。 神经系统表现 1.颅内压↑—前囟隆起、惊厥、角弓反张、脑性尖 叫 2.呼吸不规则 ：频繁暂停 3.神经改变（激惹、嗜睡、昏迷、抑制交替） 4.眼征（凝视、斜视、眼球震颤） 5.瞳孔对光反射 6.原始反射减弱或消失 7.脑脊液呈浅黄色，镜下可有皱缩红细胞
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第十节 新生儿颅内出血
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新生儿颅内出血是常见的一种脑损伤，系由产伤和缺氧 引起，临床上以窒息、中枢神经系统兴奋或抑制相继出现
为特征，预后较差（死亡、神经系统后遗症）。早产儿多
见，死亡率高。
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一、病因及发病机制 （一）内因 （血管因素、凝血机制） 新生儿血管壁弹力纤维发育不完善，血管壁脆 弱，易破裂 生后一周内肝脏合成的凝血因子浓度低； （二）外因 1.产伤 ： ①血管破裂 多见于胎头过大、产道过小、急产、 臂位分娩、胎头吸引或产钳助产等； ②足月儿多见 ③出血部位在顶部硬脑膜下或小脑天幕附近
2.产后感染 ：〉3天 细菌（金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）
病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）
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（二）感染方式 1. 血行感染： ⑴ 孕妇患菌血症、毒血症 ⑵ 生后肺外感染灶或败血症、病毒血症
2. 阴道上行感染（羊膜早破或产程延长，产道内细菌上行 侵入羊膜腔内污染羊水，致胎儿感染） 3. 吸入（宫内窒息，吸入污染的羊水，胎粪，分娩中吸入 污染的产道分娩物）
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三 、X线检查 胸片显示散在点、斑片状或絮状阴影， 可有肺气肿、肺不张
四、预防 （一） 做好孕期保健，防止宫内感染； （二） 孕妇有产前感染，羊膜早破，孕妇产前与新生儿均 可选用抗生素预防； （三） 注意新生儿保护，避免交叉感染。
五、治疗 （一）一般治疗：保暖、补液、给氧、严格控制输液速度， 防止心衰。
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二、临床表现
（一）症状出现可早可晚 ： 产前感染性肺炎多于生后24小时内出现， 产时感染 24—48小时，产后感染5—7天以后； （二）典型症状（体征）： 咳嗽、气促、吐沫、呛奶、点头 呼吸鼻扇、发绀、三凹征、呼吸音粗、可闻及干湿啰音；
（三）症状不典型 ：反应差、哭声低弱、拒乳、吐沫、 面色苍白、 发绀、呼吸暂停、体温正常或不升、体征可无；
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二、临床表现 根据出血部位可分为 1.脑室周围---脑室内出血 多见于胎龄小于32周，体重小于1500g的早产儿， 生后72小时内发病，常表现为呼吸暂停、嗜睡、肌 张力低下和拥抱反射消失。
根据B超和CT检查分为四级： （1）室管膜下出血 （2）脑室内出血但无脑室扩大 （3）脑室内出血伴脑室扩大 （4）脑室内出血伴脑实质出血。
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（二）控制感染 产前、产时感染 ： 抗G⁻杆菌（头孢 2—3代） 产后感染：抗G⁺球菌（头孢1代、耐酶青霉素） 厌氧菌 ：首选甲硝唑 ivgtt 衣原体肺炎 ：红霉素 （三）对症治疗 ：保温上氧、镇静、纠正心衰，保持呼 吸道 畅通（雾化、吸痰）必要时激素 （四）支持治疗 ：保证能量、营养供给、血浆、白蛋白、 免疫球蛋白。
五、治疗
（一）支持疗法——保温、保证热量供给、保持安静
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（二）止血 （三）止惊 （四）降低颅内压 1. 速尿、清蛋白、DXM三联治疗 2. 甘露醇 （五）脑积液——乙酰唑胺 六 预后 与出血量有关，存活者常有脑性瘫痪、癫痫，智 力发育不全、脑积水等
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（四）严重者呼吸衰竭、心衰
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（五）产前感染性肺炎 ： 1.出生时常有窒息史，自主呼吸建立后气促，呻吟， 体温不稳定，肺部啰音，可合并心衰。 2.血行感染者缺乏肺部体征而表现黄疸，肝脾大，脑 膜炎等多器官损伤。 3.羊水感染者明显呼吸困难，肺满布啰音，X线胸片 显示支气管肺炎改变。